臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試常見考點難點試題解析(一)

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　　1.男性，57歲，血壓l80/105mmHg，胸骨后反復疼痛3周，心率l28次/分，伴房性早搏8次，合并短暫心房顫動，選哪項治療效果最佳

　　A.口服尼群地平

　　B.口服美多洛爾

　　C.含服硝苯吡啶

　　D.口服巰甲丙脯酸

　　E.口服硝酸甘油

　　答案：(B) 心絞痛 CCB AMI β受體阻滯劑

　　硝苯地平口服15分鐘起效,1～2小時作用達高峰,作用持續(xù)4～8小時;舌下給藥2～3分鐘起效,20分鐘達高峰。半衰期呈雙相,半衰期α2.5～3小時,半衰期β為5小時,半衰期受劑量影響。因起效快，失效也快。臨床常引起反射性心率增快。故不宜選用硝苯地平。

　　硝苯地平用于治療高血壓、心絞痛。包括冠狀動脈痙攣所致的心絞痛和變異型心絞痛、冠狀動脈阻塞所致的典型心絞痛或勞力性心絞痛。

　　CCB類藥物用于不穩(wěn)定性心絞痛時，用為治療持續(xù)性心肌缺血的次選用藥。首選是硝酸酯類和β受體阻滯劑。

　　在AMI時，不用CCB。β受體阻滯劑是作為解除疼痛方案用藥而用于AMI。β受體阻滯劑能降低AMI患者心室顫動的發(fā)生率。在AMI的最初幾個小時，使用β受體阻滯劑可以限制梗死面積，并能緩解疼痛，減少鎮(zhèn)靜劑的使用。

　　2.某鈣拮抗劑可抑制房室結傳導，大劑量可致竇房結、房室結電活動消失，還可舒張冠狀血管及外周血管，并可降低血壓，在下列最可能的藥物是

　　A.地爾硫卓

　　B.維拉帕米

　　C.硝苯地平

　　D.氟桂嗪

　　E.尼卡地平

　　答案：b

　　14.高血壓伴心絞痛及哮喘患者，出現(xiàn)腎功能不全時，下列最適合治療藥是

　　A.卡托普利

　　B.普萘洛爾

　　C.硝苯地平

　　D.氫氯噻嗪

　　E.哌唑嗪

　　答案：C

　　ABC書上說都可以啊，它們都是鈣通道阻滯劑啊?14題出現(xiàn)腎功能不全為什么不是A答案呢?

　　答復：

　　問題一：選擇B維拉帕米 Verapamil

　　1. 對心臟的作用 通過降低竇房結自律性，使竇房結沖動發(fā)放頻率降低，心率減慢。也能抑制慢反應動作電位速率，使房室結傳導減慢，心電圖P-R間期延長。過高濃度甚至可使竇房結及房室結的電活動消失。Verapamil與鈣通道的結合點位于細胞膜內側，易進入胞內。在胞內verapamil既能激活磷酸二酯酶，促進鈣調素與游離Ca2+的結合，又可直接抑制胞內收縮蛋白功能，所以對心臟的負性肌力作用強。Verapamil對心臟的抑制作用較diltiazem和nifedipine明顯。

　　2. 對血管的作用 verapamil可舒張冠狀動脈，增加缺血心臟冠脈流量和冠脈側枝循環(huán)。對外周血管也有舒張作用，降低外周阻力，使血壓下降。Verapamil擴血管作用比二氫吡啶類藥物弱，其降壓作用所引起的反射性交感神經興奮也較弱。

　　問題二：選C。

　　1、ACEI類藥物對于腎功能損害可減緩肌酐清除率下降，延緩腎衰的發(fā)生和發(fā)展。但對嚴重的腎功能衰竭者禁用。

　　2、有哮喘，故不選普萘洛爾。

　　3、腎功能不全時不宜用利尿劑。氫氯噻嗪對腎血流動學和腎小球濾過功能有影響。由于腎小管對水、Na+重吸收減少，腎小管內壓力升高，以及流經遠曲小管的水和Na+增多，刺激致密斑通過管-球反射，使腎內腎素、血管緊張分泌增加，引起腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球入球和出球小動脈收縮，腎小球濾過率也下降。腎血流量和腎小球濾過率下降。

　　3.女性，41歲，慢性膽囊炎病史4年，近1年自測脈率減慢伴不齊，無頭暈、黑蒙、暈厥乏力等。查體：心率50次/分，節(jié)律稍不齊，右上腹輕壓痛，ECG：竇性心動過緩、竇性心律不齊、竇性停搏.

　　除外了病態(tài)竇房結綜合征意味著其竇性停搏的時不超過3秒。生理性竇緩常無癥狀，病理性和藥理性則有則較明顯的癥狀。無癥狀的竇緩一般不需治療。有癥狀者需進行病因治療。酌情選用M受體阻滯劑、β受體興奮劑或非特異性興奮、傳導促進劑。

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　　4.慢性肝病時血清球蛋白升高原因是

　　A.白蛋白合成減少

　　B.氨基酸吸收障礙

　　C.肝臟清除來自門脈抗原物能力下降

　　D.體液免疫能力增強

　　E.球蛋白破壞減少

　　答復：本題答案為C。慢性肝病時，由于來自門靜脈的各種有抗原性物質通過濾過能力降低的肝臟進入體循環(huán)刺激免疫系統(tǒng)，后者產生大量免疫球蛋白而導致血清球蛋白濃度上升。因而，A/G的檢測有助于慢性活動性肝炎和肝硬化的診斷。

　　5.反映肝儲備功能試驗的是

　　A.血膽紅素測定

　　B.血清白蛋白測定

　　C.吲哚青綠清除試驗

　　D.ALT測定

　　E.免疫球蛋白測定

　　答復 C) 在肝功能實驗中，反應肝儲備功能的實驗有氨基比林實驗、吲哚青綠清除實驗，會隨著肝細胞的受損出現(xiàn)不同程度的潴留，目前認為最有價值的實驗是吲哚青綠清除實驗。

　　6.急性腎炎2周，血壓l40/90mmHg，尿紅細胞散在滿視野。首先選用 A)

　　A.休息對癥治療

　　B.強地松

　　C.環(huán)磷酰胺

　　D.氮芥

　　E.消炎痛

　　7.慢性腎炎5年，近年出現(xiàn)衰弱，無力尿少，浮腫較前加重，并有輕度貧血。血壓160/100mmHg，在下列檢查中應首選哪一項 E)

　　A.尿濃縮試驗

　　B. PSP排泄試驗

　　C.肌酐清除率

　　D.血尿氮濃度

　　E.血肌酐濃度

　　答復：cr ccr

　　1 、內生肌酐清除率：是在嚴格禁食肉類、咖啡、茶等外源性肌酐來源物，并避免劇烈運動，停用利尿藥，充分飲水后準確收集24小時或4小時尿，混勻計時，其間采血。分別測血清和尿肌酐濃度計算得出

　　2、血清肌酐是隨機采血測定。

　　后者的測定非常簡單，前者比較繁雜。題中問首選哪項，可能考慮的是其可操作性，故選血肌酐。

　　但內生肌酐清除率測定可早期發(fā)現(xiàn)腎小球功能受損，并且影響因素小。血清肌酐只有在GFR降低至50%時才升高，而且影響因素較多。

　　8.下列哪項不是肝性腦病的誘因：

　　A.消化道出血

　　B.安眠藥

　　C.靜脈滴注白蛋白

　　D.感染

　　E.嚴重腹瀉

　　答復：血漿白蛋白：胃腸道大出血或放腹水引起肝性腦病時，可靜滴血漿白蛋白，25～50g/次，可維持膠滲壓。補充白蛋白對肝細胞的修復也有利。

　　9.化學藥物預防肺結核的適應證，下列哪項是錯誤的

　　A.開放性肺結核患者家庭中結核菌素試驗陽性且與患者密切接觸的成員

　　B.結核病房護士，結素試驗(+)，咳嗽，發(fā)熱一周

　　C.受結核桿菌感染易發(fā)病的高危人群

　　D.非活動性結核病，正在接受大劑量皮質激素治療者

　　E.右上肺結核穩(wěn)定一年后，接受免疫抑制劑治療的紅斑狼瘡患者

　　答復：(B)。在有開放性肺結核病人的家庭中，對3歲以下未接種過卡介苗和結核試驗為陽性的嬰幼兒，或對15歲以下結核試驗為強陽性的青少年，都應給予短期的預防性治療。這樣可以避免感染，避免發(fā)病。一般只服用異煙肼即可，按每日每公斤體重5毫克給藥(總量每日不超過300毫克)，連續(xù)服用3～6個月，即可達到藥物預防的目的。

　　肺結核的藥物預防：對已經感染結核菌的人，給予抗結核藥物來預防結核病的發(fā)生稱為“藥物預防”。藥物預防的目的，主要是對那些已經感染結核菌并有較高發(fā)病可能的人預防發(fā)生結核病。故選B。

　　藥物預防的對象：(1)家庭中出現(xiàn)了肺結核病人，與病人有密切接觸的、做結素皮膚試驗呈陽性反應的少年兒童。(2)X線胸部拍片有非活動性病灶，而以前沒有經過抗結核藥物治療的人。(3)5歲以下兒童或青春期少年，結素皮膚試驗出現(xiàn)強陽性反應者。(4)結素皮膚試驗陽性反應并有高度發(fā)病可能的人(如長期服用皮質激素、長期進行放射治療、糖尿病人、矽肺病人等)。(5)艾滋病毒感染或懷疑有感染者。藥物預防方法：必須在醫(yī)生指導下進行。預防采用的藥物是效果肯定、副作用少、服用方便的異煙肼(雷米封)，成人每日300毫克(3片)一次服用;兒童按體重每公斤5-10毫克(最大量每日不超過300毫克)，每日一次服用。藥物預防的療程為6個月到12個月。

　　10.有一慢性肺心病人，高熱數(shù)日，發(fā)紺昏迷入院，給大量利尿劑、抗生素、激素及吸氧治療一度好轉，后突然惡化，譫妄，抽搐。血氣變化哪組可能性大

　　PH PACO2 BE CO2-CP K+ CL-

　　A.正常 ↑ + ↑ 正常 ↓

　　B.↓ ↑ + ↑ ↑ ↓

　　C.↓ ↑ - ↑ ↓ ↓

　　D.正常 ↑ + ↑ ↓ ↓

　　E.↑ ↑ ++ ↑ ↓ ↓

　　答復：肺心病患者，因缺氧和CO2潴留，早期多見的是慢性呼吸性酸中毒，此時腎臟發(fā)揮代償作用糾正酸中毒，腎小管上皮細胞內 CA 和線粒體中谷氨酰胺酶的活性增加，促使腎小管泌 H+和NH4+的作用加強，重吸收 NaHCO3 增多。在大量利尿劑治療后，大量的H+ 和 NH4+ 丟失，可發(fā)和代謝性堿中毒。故此題選E。

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