冠心病-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第十節(jié)系統(tǒng)復習筆記

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　　一、心絞痛

　　【診斷】

　　1.癥狀 心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛的特點如下。

　　(1)部位主要在胸骨體上中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側、頸、咽、下頜部、牙齒、后背部。

　　(2)性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感覺。發(fā)作時，病人往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。

　　(3)誘因 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動(如憤怒、焦急、過度興奮等)所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克、排便等亦可誘發(fā)。

　　(4)持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后逐步加重，在3～5min內(nèi)漸消失，一般在停止原來誘發(fā)因素后即緩解。舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內(nèi)緩解。

　　2.體征 一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律。

　　3.心電圖 心絞痛發(fā)作時，絕大多數(shù)病人可出現(xiàn)暫時性心肌缺血引起的ST段移位。變異型心絞痛發(fā)作時心電圖上則常見有關導聯(lián)ST段抬高呈“單相曲線”，心絞痛緩解后，ST-T恢復正常。

　　【鑒別診斷】

　　1.心臟神經(jīng)官能癥。

　　2.急性心肌梗死。

　　3.肋間神經(jīng)痛。

　　4.不典型疼痛應與食管病變、膈疝、消化性

　　潰瘍、膽道疾病、頸椎病等相鑒別。

　　5.其他疾病引起的心絞痛 主動脈瓣狹窄或關閉不全、風濕性冠狀動脈炎、梅毒性主動脈炎引起冠狀動脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病等，均可引起心絞痛，要根據(jù)其他臨床表現(xiàn)來進行鑒別。

　　【進一步檢查】

　　1.心電圖負荷試驗或核素運動心肌顯像 心肌梗死急性期，有不穩(wěn)定型心絞痛、明顯心力衰竭、嚴重心律失?；蚣毙约膊≌呓鲞\動試驗。

　　2.心電圖連續(xù)監(jiān)測 以1～2雙極胸導聯(lián)連續(xù)記錄24h心電圖(動態(tài)心電圖)。

　　3.冠狀動脈造影。

　　4.血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物檢查。

　　【治療原則】

　　治療原則是改善冠狀動脈的供血和減輕心肌的耗氧，同時治療動脈粥樣硬化的各種危險因素。

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　　1.發(fā)作時的治療

　　(1)休息 發(fā)作時應立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消失。

　　(2)藥物治療 較重的發(fā)作，可使用較快的硝酸酯制劑。

　　2.緩解期治療

　　(1) 一般治療 控制冠心病危險因素，治療伴隨的其他系統(tǒng)疾病。

　　(2)藥物治療 硝酸酯類，β受體阻滯藥，鈣拮抗藥常用制劑包括地爾硫䓬、維拉帕米及硝苯地平，小劑量阿司匹林。

　　(3)經(jīng)皮經(jīng)腔冠狀動脈成形術(PCI)。

　　二、急性心肌梗死

　　【診斷】

　　1.先兆癥狀 病人在發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀，其中以新發(fā)心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有的心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。

　　2.癥狀

　　(1)疼痛 疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，程度較重，持續(xù)時間較長，可達數(shù)小時或數(shù)天，休息和含硝酸甘油不能緩解。

　　(2)全身癥狀 有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速，白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。

　　(3)胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛。

　　(4)低血壓和休克 有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)，神志遲鈍，甚至昏厥者，則為休克表現(xiàn)。

　　(5)心力衰竭 主要是急性左心衰，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

　　3.體征

　　(1)心臟體征 心臟濁音界可輕度至中度增大亦可為正常大小;心率多增快，少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;反應性纖維性心包炎;各種心律失常。

　　(2)血壓 幾乎所有病人都有血壓降低。

　　(3)其他體征 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征。

　　4.心電圖 常有進行性的改變。有病理性Q波、ST段弓背型抬高、T波倒置等特征性改變。

　　5.血清心肌酶 急性心肌梗死后很快出現(xiàn)心肌酶含量升高。

　　6.心肌壞死標記物 肌紅蛋白、肌鈣蛋白升高。

　　【鑒別診斷】

　　1.不穩(wěn)定型心絞痛。

　　2.主動脈夾層。

　　3.肺動脈栓塞。

　　4.急腹癥。

　　5.急性心包炎。

　　6.肥厚型心肌病。

　　【進一步檢查】

　　(1)心電圖、超聲心動圖檢查、放射性核素檢查。

　　(2)試驗室檢查 心肌酶譜和心肌壞死標記物檢查，凝血功能檢查，血脂、血糖、腎功能檢查。

　　【治療原則】

　　治療原則是保護和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴重的心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死，保持盡可能多的有功能的心肌。

　　1.監(jiān)護 對明確或懷疑AMI診斷的病人應立即收入冠心病監(jiān)護病房。

　　2.解除疼痛 必要時可給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥減輕疼痛。

　　3.再灌注心肌 包括介入治療和溶栓治療。起病3～6h內(nèi)，早期開通梗死相關冠狀動脈使心肌得到再灌注，可有效保護左室功能，改善預后。

　　4.治療心律失常。

　　5.控制低血壓和休克。

　　6.治療心力衰竭。

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　　【典型例題及得分要點】

　　例題1

　　主訴：男性，66歲，陣發(fā)性心前區(qū)痛10天，加重3天。

　　病史：患者于10天前，在爬山時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，3天來勞動時亦有類似情況發(fā)生，每次持續(xù)3～5min，含硝酸甘油迅速緩解。既往有高血壓病史30年，無冠心病史，無藥物過敏史，有吸煙嗜好，其父有高血壓病。

　　查體：T 36.5℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 180/105mmHg，一般情況可，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心律齊，未聞及心臟雜音，雙肺叩診呈清音，無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、傩慕g痛(初發(fā)勞力型)。

　?、诟哐獕翰?3級，極高危險組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、傩慕g痛(初發(fā)勞力型) 有典型心絞痛發(fā)作，在10天內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解;心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn)。

　?、诟哐獕翰?3級，極高危險組)有高血壓病史及家族史，血壓為180/105mmHg，未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因。

　　2.鑒別診斷(5分)

　　①急牲心肌梗死。

　　②反流性食管炎。

　　③急性肺栓塞。

　?、軍A層動脈瘤。

　　3.進一步檢查(4分)

　?、傩慕g痛時描記心電圖或做Holter檢查。

　?、诳尚行碾妶D負荷試驗或核素運動心肌顯像檢查。

　?、刍炑⒀?、腎功能、心肌酶譜、心肌壞死標記物。

　　④眼底檢查、超聲心動圖檢查，必要時行冠狀動脈造影。

　　4.治療原則(3分)

　?、傩菹?，心電監(jiān)護。

　　②藥物治療，如硝酸甘油、異山梨酯(消心痛)、抗血小板聚集藥。

　　③必要時采用PTCA治療。

　　④控制各種危險因素。

　　例題2

　　主訴：男性，58歲，壓榨性胸痛，伴惡心、嘔吐3h。

　　病史：患者于3h前大便時突然感到胸痛，呈壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙30余年，每天1包多。

　　查體：T 36.7℃，P 102次/分，R 20次/分，BP 101/63rnmHg，急性痛苦病容，平臥位，皮膚無皮疹和發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜無黃染，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率102次/分，心律不齊，雙肺聽診無音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢無水腫。

　　心電圖：STv1～V5升高，QRSv1～V5呈Qr型，T波倒置和室性期前收縮。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　?、偌毙郧氨谛募」Ｋ馈?/p>

　?、谑倚云谇笆湛s。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、俚湫托慕g痛表現(xiàn)而持續(xù)3h不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史(危險因素)。

　　②心電圖示急性前壁心肌梗死、室性期前收縮。

　?、鄄轶w心界不大，心律不齊。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、賷A層動脈瘤。

　?、谛慕g痛。

　?、奂毙孕陌?。

　　④急性肺栓塞。

　　3.進一步檢查(4分)

　?、倮^續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化。

　　②化驗心肌酶譜，查心肌壞死標記物。

　?、勰δ軝z查，以備溶栓抗凝治療。

　　④化驗血脂、血糖、腎功能等。

　?、莼謴推谧鲞\動核素心肌顯像、Holter、超聲心動圖檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、俳^對臥床休息3～5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流質(zhì)飲食，保持大便通暢。

　　②溶栓治療，發(fā)病6h內(nèi)，無出凝血功能障礙及溶栓禁忌證時，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療。

　?、劭鼓委?，溶栓后用肝素靜滴，口服阿司匹林。

　?、芪酰獬弁?，肌內(nèi)注射或靜脈推注哌替啶或嗎啡，靜脈滴注硝酸甘油。

　　⑤消除心律失常，如利多卡因靜脈滴注。

　?、抻袟l件和必要時行介入治療。

　　例題3

　　主訴：男性，60歲，持續(xù)心前區(qū)痛2h。

　　現(xiàn)病史：2h前搬重物時突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉，伴憋氣、乏力、出汗。有高血壓病史8年，最高血壓為170/105mmHg，未規(guī)律治療，無藥物過敏史，吸煙20年，每日20支左右，不飲酒。

　　查體：T 37℃，P 100次/分，R 22次/分，BP 150/90mmHg，半臥位，全身淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心界不大，心率100次/分，心律齊，心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音，兩肺叩診呈清音，兩肺底可聞及細小濕音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。

　　輔助檢查：Hb 134g/L，WBC 9.6×109/L，中性粒細胞為0. 72，淋巴細胞為0.26，單核細胞為0. 02，血小板(PLT) 250×109/L，尿蛋白微量，尿糖(一)，尿酮體(一)，鏡檢(一)。

　　得分要點：

　　1.診斷及診斷依據(jù)

　　(1)診斷

　　①冠心病、急性心肌梗死。

　?、诩毙宰笮乃ソ摺?/p>

　?、鄹哐獕翰?2級，極高危險組)。

　　(2)診斷依據(jù)

　?、倮夏昴行?，持續(xù)心前區(qū)痛4h不緩解，口服硝酸甘油無效。

　?、谟屑毙宰笮乃ソ弑憩F(xiàn)，如憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕音。

　?、鄹哐獕翰?2級、極高危險組)，有高血壓病史，最高血壓為170/105mmHg。有吸煙等冠心病危險因素。

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　　2.鑒別診斷(5分)

　　①心絞痛。

　?、诟哐獕盒呐K病。

　?、蹔A層動脈瘤。

　?、苄募⊙住?/p>

　?、菪陌住?/p>

　　3.進一步檢查(4分)

　?、傩碾妶D、心肌壞死標記物、心肌酶譜檢查。

　　②床旁胸片、超聲心動圖檢查。

　?、垩恰⒀?、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析等檢查。

　　4.治療原則(3分)

　?、傩碾姳O(jiān)護和一般治療，包括吸氧等。

　?、跀U血管和止痛(嗎啡或哌替啶)。

　?、劭寡“寰奂涂鼓委煛?/p>

　?、茉俟嘧⑿募≈委煟ㄈ芩ɑ蚣痹\PTCA。

　?、莶l(fā)癥治療，治療心衰。

　?、薷哐獕簳翰惶幚?，注意觀察。

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