心律失常-2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三章第九節(jié)系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記

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　　一、期前收縮(早搏)

　　【心電圖診斷】

　　1.房性早搏提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性心律的P波不同，P-R間期>0. 12s。QRS波群大多與竇性心律相同，有時(shí)稍增寬或呈畸形，伴ST段及T波相應(yīng)改變，稱為室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，應(yīng)與室性早搏鑒別。

　　2.房室交界性早搏 提早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)與竇性的相同或兼有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。QRS波群前后有時(shí)可見逆行P波，P-R間期短于0.12s，或沒有P波。其代僂間期可為不完全性或完全性。

　　3.室性早搏有過早出現(xiàn)的QRS波群，其形態(tài)異常，時(shí)間大多≥0.12s，T波與QRS波群主波方面相反，ST段隨T波方向移位，其前無相關(guān)的P波，有完全性代償間歇。室性早搏可發(fā)生在兩次竇性心搏之間，形成插入性室性早搏。

　　【鑒別診斷】

　　早搏較易與其他類型心律失常鑒別，在此不贅述。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.動(dòng)態(tài)心電圖 可發(fā)現(xiàn)早搏的性質(zhì)及發(fā)生頻率以及伴隨的其他心律失常，可對(duì)早搏的病因及病人預(yù)后的判斷提供幫助。

　　2.心臟彩超對(duì)早搏的基礎(chǔ)病變及心臟結(jié)構(gòu)、形態(tài)變化提供較精確的信息。

　　3.胸片和電解質(zhì)檢查。

　　【治療原則】

　　1.無癥狀、孤立的室早 無論其形態(tài)和頻率如何，均無須藥物治療。

　　2.伴發(fā)于器質(zhì)性心臟病的室早應(yīng)對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行治療。

　　3.洋地黃中毒引起的室性早搏 除停藥外，靜脈注射苯妥英鈉或靜脈滴注氯化鉀常有效。

　　4.房性早搏應(yīng)積極治療病因，可選用B腎上腺素能受體阻滯藥、異搏定、洋地黃類等治療。

　　二、竇性心動(dòng)過速

　　【心電圖診斷】

　　心電圖顯示竇性P波，P波速率超過每分鐘100次，P-R間期大于0.12s。

　　【鑒別診斷】

　　1.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。

　　2.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速。

　　3.心房撲動(dòng)。

　　【治療原則】

　　1.針對(duì)病因。

　　2.必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或β受體阻滯藥。

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　　三、竇性心動(dòng)過緩

　　【心電圖診斷】

　　1.竇性P波，頻率低于每分鐘60次。

　　2.常同時(shí)伴有竇性心律不齊(P-P間期長(zhǎng)短不一，其差值在同一導(dǎo)聯(lián)上大于0. 12s)。

　　3.可出現(xiàn)逸搏、逸搏心律和繼發(fā)于心動(dòng)過緩的快速型心律失常。

　　【鑒別診斷】

　　1.二度竇房傳導(dǎo)阻滯。

　　2.未下傳的房室期前收縮。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)記錄24h心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)有無停搏、長(zhǎng)停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.心臟彩超 了解竇性心動(dòng)過緩的基礎(chǔ)病因。

　　【治療原則】

　　正常變異者無須治療。有基礎(chǔ)病因者予以糾正。心動(dòng)過緩出現(xiàn)黑、暈厥等心腦供血不足時(shí)，給予藥物治療，如阿托品、氨茶堿或異丙腎上腺素等。對(duì)嚴(yán)重而持久的竇性心動(dòng)過緩，可考慮心臟起搏治療。

　　四、陣發(fā)性心動(dòng)過速

　　【心電圖診斷】

　　1.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速持續(xù)3次以上快速而規(guī)則的心搏，其P波形態(tài)異常;P-R間期>0.12s; QRS波群形態(tài)與竇性相同;心房率每分鐘160～220次;有時(shí)P波重疊于前一心搏的T波中而難以認(rèn)出?？砂橛幸欢然蚨确渴覀鲗?dǎo)阻滯。

　　2.降發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過早搏動(dòng)，頻率每分鐘160～250次，節(jié)律規(guī)則;P’波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后出現(xiàn)，呈逆行性。可伴有不同程度的前向或逆向傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)或不同時(shí)都可出現(xiàn)房室分離。

　　3.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間≥0.12s，頻率規(guī)則或略不規(guī)則;竇性P波與QRS無關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易被發(fā)現(xiàn)，有時(shí)見心室奪獲和心室融合波。心室奪獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1：1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P’波，并兼有不同程度的室房傳導(dǎo)阻滯。

　　【鑒別診斷】

　　陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)應(yīng)注意與陣發(fā)性室性心動(dòng)過速鑒別。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.動(dòng)態(tài)心電圖 可發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心動(dòng)過速的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及發(fā)生頻率以及伴隨的其他心律失常，可對(duì)陣發(fā)性心動(dòng)過速的病因及病人預(yù)后的判斷提供幫助。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片、電解質(zhì)和電生理檢查。

　　【治療原則】

　　(一)室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速急性發(fā)作的治療

　　1.去除病因。

　　2.刺激迷走神經(jīng)。

　　3.藥物治療，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷酸腺昔酶、胺碘酮以及心律平等。

　　4.上述方法治療無效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。洋地黃中毒所致的心動(dòng)過速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。

　　5.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　6.頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無效者，可考慮行心內(nèi)膜導(dǎo)管消融、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

　　(二)室性陣發(fā)性心動(dòng)過速急性發(fā)作的治療

　　1.治療誘因及原發(fā)病。

　　2.藥物治療 首選利多卡因，洋地黃中毒所致者，用苯妥英鈉。

　　3.經(jīng)食管或直接心臟起搏。

　　4.電學(xué)療法

　　①同步直流電復(fù)律病情危急時(shí)，應(yīng)在利多卡因1～2次，無效后，立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律。

　　②頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

　　五、心房顫動(dòng)

　　【心電圖診斷】

　　P波消失，代以形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率每分鐘350～600次;QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.動(dòng)態(tài)心電圖。

　　2.心臟彩超。

　　3.胸片和電解質(zhì)檢查。

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　　【治療原則】

　　治療病因和誘因，控制心室率，異位心律的轉(zhuǎn)復(fù)以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。

　　(1)急性房顫 首先治療原發(fā)病。西地蘭靜脈注射以減慢心室率。若癥狀仍嚴(yán)重，則可行電復(fù)律治療。

　　(2)慢性房顫 電復(fù)律或藥物復(fù)律都有一定的危險(xiǎn)，且復(fù)律后還必須長(zhǎng)期服藥維持，復(fù)發(fā)率高。須根據(jù)病人具體情況，估計(jì)復(fù)律的成功率和維持竇性心律的可能性，權(quán)衡利弊做出決定。

　　(3)復(fù)律后可用奎尼丁或同類藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　(4)如復(fù)律不成功或房顫復(fù)發(fā)，則以鈣拮抗藥、β受體阻滯藥或洋地黃控制心室率。

　　六、房室傳導(dǎo)阻滯

　　【心電圖診斷】

　　1.一度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期>0. 20s，每個(gè)P波后，均有QRS波群。

　　2.二度房室傳導(dǎo)阻滯 Ⅰ型又稱文氏現(xiàn)象，或稱莫氏Ⅰ型，Ⅱ型又稱莫氏Ⅱ型。

　　(1)第二度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯(文氏現(xiàn)象) P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻與心室脫漏;相鄰R-R間期逐漸縮短，直至一個(gè)P波不能下傳到心室;包含受阻p波的R-R間期比兩個(gè)正常竇性P-P間期之和為短。

　　(2)二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(莫氏Ⅱ型)P_R間期固定，可正?；蜓娱L(zhǎng);QRS波群有間期性脫漏。下傳的QRS波群多呈束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

　　3.完全性房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波群相互無關(guān)，各自按自己的頻率出現(xiàn);心房速率比心室速率快，心房沖動(dòng)可能為竇性或起源于異位;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持。

　　【鑒別診斷】

　　1.生理性房室傳導(dǎo)阻滯 大多數(shù)具有正常房室傳導(dǎo)功能的人，快速性心房起搏可誘發(fā)文氏型房室阻滯。

　　2.病理性房室傳導(dǎo)阻滯

　　(1)迷走神經(jīng)張力的影響和藥物的作用可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)運(yùn)動(dòng)或使用阿托品藥物，可消除迷走神經(jīng)張力的影響，明顯改善房室結(jié)內(nèi)功能，使房室傳導(dǎo)阻滯消失。

　　(2)急性心肌梗死發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯較急性前壁心肌梗死為多見。

　　【進(jìn)一步檢查】

　　1.動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)記錄24h心電圖，可從中發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的類型、是否持續(xù)、有無長(zhǎng)停跳間歇以及伴隨的其他心律失常。

　　2.電生理檢查 有助于確定阻滯發(fā)生的部位。

　　3.心臟彩超 了解房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)病因及心臟結(jié)構(gòu)的變化。

　　4.血脂、血糖、腎功能、大血管彩超等檢查了解其他心血管危險(xiǎn)因素。

　　【治療原則】

　　1.一度及二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯 若心室率在50次/分以上，且又無癥狀者，可不藥物治療。必要時(shí)可用阿托品和異丙腎上腺素。

　　2.二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯與完全性房室傳導(dǎo)阻滯 如果心室率顯著緩慢，伴明顯癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙，或有阿一斯綜合征發(fā)作者，置臨時(shí)或永久人工心臟起搏器是最有效的方法。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　主訴：患者男，25歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年，再發(fā)2h。

　　病史：患者3年前始出現(xiàn)發(fā)作性心悸，可突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)無黑，無暈厥，至外院就診為“室上性心動(dòng)過速”，給藥物(心律平等)治療，療效尚可，2h前再次發(fā)作，來我院就診。

　　查體：T 36.3℃，P 172次/分，R 25次/分，BP 110/70mmHg，高枕臥位。呼吸稍快，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕音。心律齊，心率172次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝脾未及。雙下肢無水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷心律失常(室上性心動(dòng)過速)。

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　　(2)診斷依據(jù)

　?、俜磸?fù)發(fā)作性心悸3年，再發(fā)2h。

　　②發(fā)作時(shí)，可突發(fā)突止，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，發(fā)作時(shí)無黑、暈厥。

　　③心律齊，心率172次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、俜啃孕膭?dòng)過速。

　?、陬A(yù)激綜合征。

　?、凼倚孕膭?dòng)過速。

　?、苄姆繐鋭?dòng)。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　　①心電圖。

　　②化驗(yàn)血常規(guī)、電解質(zhì)。

　?、鄢曅膭?dòng)圖。

　　④電生理檢查。

　　4.治療原則(3分)

　　①刺激迷走神經(jīng)。

　?、谒幬镏委?，如異搏定、西地蘭、升壓藥物、三磷腺苷醇、胺碘酮以及心律平等。

　　③同步直流電復(fù)律。

　?、苌漕l消融術(shù)。

　　例題2

　　主訴：男，61歲，突發(fā)胸痛伴暈厥3h。

　　病史：患者于2h前出現(xiàn)胸痛，呼吸困難，伴大汗淋漓，惡心、嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，于來院途中發(fā)生暈厥，呼之不應(yīng)，來我院急診科就診，心電圖示：急性心肌梗死(下、后壁)、三度房室傳導(dǎo)阻滯，既往高血壓病史5年，血壓控制不佳，心絞痛病史3年，吸煙30余年，每天20支。

　　查體：T 36.7℃，P 35次/分，R 25次/分，BP 90/63mmHg，神智欠清，呼之不應(yīng)，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音清，未聞及干濕音，心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。

　　得分要點(diǎn)：

　　1.診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(1)診斷

　　①急性心肌梗死(下、后壁)。

　?、谛穆墒С?三度房室傳導(dǎo)阻滯)。

　　(2)診斷依據(jù)

　　①癥狀突發(fā)胸痛伴暈厥3h。

　　②查體心律不齊，心率35次/分，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。

　?、坌碾妶D急性心肌梗死、下后壁三度房室傳導(dǎo)阻滯。

　　2.鑒別診斷(5分)

　?、偕硇苑渴覀鲗?dǎo)阻滯。

　?、诓±硇苑渴覀鲗?dǎo)阻滯。

　　3.進(jìn)一步檢查(4分)

　?、傩募∶缸V。

　?、诔曅膭?dòng)圖。

　　③化驗(yàn)血常規(guī)、血脂、血糖、腎功等。

　　④恢復(fù)期Holter檢查，冠狀動(dòng)脈造影。

　　4.治療原則(3分)

　?、偬岣咝氖衣省?/p>

　?、谌斯づR時(shí)或永久心臟起搏器。

　　③治療病因。

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