2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第三節(jié)

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　　第二章 病史采集

　　第三節(jié) 疼 痛

　　一、頭痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 詢問(wèn)頭痛出現(xiàn)的時(shí)間，是急性起病還是緩慢起病，是否為特定時(shí)間的頭痛，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇。鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午。叢集性頭痛常在夜間發(fā)生。急性起病見(jiàn)于感染性疾病、顱內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血);慢性進(jìn)行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征(如惡心、嘔吐、視盤水腫)，見(jiàn)于顱內(nèi)占位性病變;青壯年慢性頭痛，常因焦慮、情緒緊張而發(fā)生，多為肌緊張性頭痛。

　　2.病因及誘因 詢問(wèn)引起頭痛的原因，頭痛前有無(wú)上呼吸道感染、精神緊張、情緒激動(dòng)、飲酒、頭部外傷、失眠或是否出現(xiàn)在月經(jīng)期間。

　　3.主要癥狀特點(diǎn)

　　(1)頭痛的部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部，如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)，顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛常為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或耳源性頭痛也多為淺表性疼痛。

　　(2)頭痛的程度和性質(zhì) 頭痛的程度雖與病情的輕重并無(wú)一致關(guān)系，臨床上三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激性疼痛最為劇烈。腦腫瘤多為進(jìn)行性加重性疼痛;高血壓、偏頭痛及發(fā)熱性疾病的頭痛常有搏動(dòng)性;神經(jīng)功能性頭痛以昏痛為主;肌肉收縮性頭痛多有重壓感、緊箍感或鉗夾樣痛;神經(jīng)痛多呈電擊樣或針刺樣疼痛。

　　(3)頭痛持續(xù)的時(shí)間 器質(zhì)性疾病所致頭痛常呈持續(xù)性，而功能障礙性疾病所致的頭痛常呈陣發(fā)性，反復(fù)發(fā)作。

　　(4)頭痛加重或減輕的因素 咳嗽、搖頭、俯身使頭痛加重，常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛;叢集性頭痛在直立時(shí)可緩解，低顱內(nèi)壓頭痛站立時(shí)加重，而平臥時(shí)緩解;頸肌痙攣性頭痛可因活動(dòng)或按摩后緩解。

　　4.病情發(fā)展與演變 詢問(wèn)頭痛是加重還是緩解。頭痛程度加重，發(fā)作頻率增高，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，都提示病情加重;原僅有頭痛，后出現(xiàn)發(fā)熱、神志不清等新癥狀也預(yù)示病情加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)頭痛伴嘔吐提示顱內(nèi)高壓;頭痛在嘔吐后減輕者可見(jiàn)于偏頭痛。

　　(2)頭痛伴眩暈常見(jiàn)于椎 基底動(dòng)脈供血不足或小腦占位性病變。

　　(3)頭痛伴發(fā)熱者常見(jiàn)于感染性疾病;慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀者應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變;慢性頭痛突然加劇并有意識(shí)障礙者提示腦疝發(fā)生可能。

　　(4)頭痛伴視力障礙提示青光眼或腦瘤。

　　(5)頭痛伴腦膜刺激征提示顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

　　(6)頭痛伴癲癇發(fā)作可見(jiàn)于腦血管畸形、腦寄生蟲(chóng)病或腫瘤。

　　(7)頭痛伴睡眠障礙常提示神經(jīng)功能性頭痛。

　　6.診治經(jīng)過(guò) 詢問(wèn)發(fā)病以來(lái)做過(guò)何種檢查，如顱腦CT或MRI、腰穿等檢查結(jié)果如何，服過(guò)何種藥物，藥物劑量、療程、效果如何。

　　7.飲食及精神 起病以來(lái)的精神、體力、飲食、睡眠、大小便情況。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、家族史等。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：女，8歲，頭痛、發(fā)熱2天，噴射性嘔吐3次。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：腦炎。

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　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　頭痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，是否伴意識(shí)改變。(2分)

　　體溫是多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無(wú)寒戰(zhàn)。(1分)

　　嘔吐是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物的性質(zhì)。(2分)

　　發(fā)病誘因，有無(wú)上感、耳痛、皮膚黏膜瘀斑和出血點(diǎn)等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、二便、睡眠變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。1分

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o(wú)傳染病流行，有無(wú)結(jié)核病及耳鼻喉科疾病史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，68歲，突發(fā)性頭痛1小時(shí)，意識(shí)不清10分鐘。既往高血壓病史15年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性腦出血。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　起病誘因，有無(wú)用力、激動(dòng)、勞累、外傷等。(1分)

　　頭痛起病方式、程度及病程演變情況，意識(shí)不清前癥狀，意識(shí)不清伴隨癥狀。(3分)

　　有無(wú)大小便失禁，有無(wú)抽搐、四肢肌張力改變、惡心、嘔吐。(2.5分)

　　有無(wú)皮膚黏膜出血、發(fā)熱、呼吸情況。(1.5分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療情況如何。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，既往有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高血壓病、動(dòng)脈硬化、肝腎疾病、糖尿病病史、精神神經(jīng)疾病史，有無(wú)全身出血性疾病，有無(wú)煙酒嗜好。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　二、胸痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況

　　(1)胸痛出現(xiàn)的具體時(shí)間。

　　(2)急性起病還是緩慢起病 胸痛為急性起病的有心絞痛、急性心肌梗死、氣胸、動(dòng)脈夾層、食管裂孔疝嵌頓、肺梗死;緩慢起病的有胸膜炎、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、神經(jīng)官能癥等。

　　2.病因及誘因 引起胸痛的疾病主要是胸部疾病。

　　(1)胸壁疾病 急性皮炎，皮下蜂窩織炎，帶狀皰疹，肋間神經(jīng)炎，肋軟骨炎，流行性胸痛，肌炎，肋骨骨折，多發(fā)性骨髓瘤，急性白血病。

　　(2)呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、胸膜腫瘤，自發(fā)性氣胸、血胸，肺梗死、支氣管炎、支氣管肺癌等。

　　(3)心血管疾病 冠心病(心絞痛、心肌梗死)，心肌病，二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，急性心包炎，動(dòng)脈夾層，肺動(dòng)脈高壓等。

　　(4)縱隔疾病 縱隔炎、縱隔氣腫、縱隔腫瘤等。

　　(5)其他 過(guò)度通氣綜合征，食管炎、食管癌、食管裂孔疝，痛風(fēng)，膈下膿腫，肝膿腫，脾梗死等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 應(yīng)詢問(wèn)患者胸痛部位、性質(zhì)、放射部位、持續(xù)時(shí)間和緩解、加重的因素。

　　(1)胸痛部位 心絞痛疼痛部位在心前區(qū);食管炎為胸骨后疼痛;胸壁疾病如炎癥、帶狀皰疹常有局部紅腫熱痛表現(xiàn)或可見(jiàn)皰疹。

　　(2)放射部位 心絞痛疼痛常向左肩部放射，胸膜炎疼痛向胸側(cè)部放射，而肺尖肺癌(肺上溝癌)多引起肩部、腋下疼痛，向上肢內(nèi)側(cè)放射。

　　(3)胸痛性質(zhì) 食管炎呈燒灼樣痛，常伴有呃逆、反酸;肋間神經(jīng)痛呈灼痛和刺痛;心絞痛或心肌梗死疼痛為胸骨后壓榨疼痛，有瀕死感;胸膜炎為隱痛或鈍痛，劇烈的疼痛常見(jiàn)于帶狀皰疹、動(dòng)脈夾層、肺梗死和急性心肌梗死。

　　(4)疼痛持續(xù)時(shí)間 血管痙攣所致胸痛為陣發(fā)性，如心絞痛發(fā)作時(shí)間常小于15min，而炎癥、腫瘤、梗死所致胸痛為持續(xù)性。

　　(5)疼痛加重或緩解因素 胸膜炎或心包炎用力呼吸加劇疼痛;心絞痛可因勞累加劇，服用硝酸甘油可緩解;食管炎可于進(jìn)餐或餐后胸痛加劇，服用促胃動(dòng)力藥或抗酸藥可緩解疼痛。

　　4.病情發(fā)展與演變 胸痛的程度、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)間的長(zhǎng)短變化，均反映病情進(jìn)展。如心絞痛疼痛時(shí)間延長(zhǎng)大于15min應(yīng)考慮有心肌梗死的可能，但有時(shí)胸痛程度與病情嚴(yán)重程度并不一致，如胸膜炎、心包炎，早期有胸痛，出現(xiàn)積液時(shí)疼痛反而緩解。還應(yīng)詢問(wèn)是否出現(xiàn)新癥狀，如開(kāi)始僅有胸痛，以后出現(xiàn)氣促，見(jiàn)于胸膜炎、心包炎大量積液壓迫肺組織或心包填塞。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)胸痛伴有咳嗽、咳痰、發(fā)熱，常見(jiàn)于支氣管炎等肺部疾病。

　　(2)胸痛伴有呼吸困難，常見(jiàn)于自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎、急性心包炎、肺梗死。

　　(3)胸痛伴咯血見(jiàn)于支氣管肺癌、肺栓塞、重度二尖瓣狹窄、肺結(jié)核。

　　(4)胸痛伴噯氣、反酸，見(jiàn)于反流性食管炎、食管癌、食管裂孔疝。

　　(5)胸痛伴心悸、血壓下降，見(jiàn)于急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層、肺栓塞。

　　6.診治經(jīng)過(guò)

　　(1)就診前是否檢查過(guò)血常規(guī)、心電圖、胸片、心臟或腹部B超、胸水常規(guī)、痰脫落細(xì)胞檢查，結(jié)果如何。

　　(2)就診前做過(guò)何種治療，包括藥物名稱、劑量、療程及效果。

　　7.飲食及精神 詢問(wèn)起病以來(lái)的一般情況飲食、精神、體力、大小便及睡眠情況。

　　8.相關(guān)病史 既往史、個(gè)人史、家族史等。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：男性，20歲，左側(cè)胸痛、咳嗽2周，發(fā)熱3天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：左側(cè)結(jié)核性滲出性胸膜炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　發(fā)病誘因，有無(wú)理化因素刺激、過(guò)度勞累等。(1分)

　　胸痛性質(zhì)，是否放射，緩解與加重的因素。(3分)

　　胸壁有無(wú)壓痛。(1分)

　　咳嗽的性質(zhì)，與胸痛是否有關(guān)，有無(wú)咳痰及痰的性質(zhì)。(1分)

　　發(fā)熱情況，熱型、體溫值，有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。(1分)

　　二便、睡眠、飲食等情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)。做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

　　有無(wú)心臟病史、結(jié)核病病史及結(jié)核病接觸史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，55歲，發(fā)作性胸痛3個(gè)月。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：冠心病，心絞痛。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　病因與誘因，有無(wú)飽餐、勞累、情緒波動(dòng)等。(2分)

　　胸痛的特點(diǎn)，部位、范圍、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)放射，緩解方法和發(fā)作頻率。(3分)

　　胸痛與呼吸、體位和吞咽的關(guān)系。(1分)(鑒別診斷)

　　有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、反酸、燒心和呼吸困難等伴隨癥狀。(1分)(鑒別診斷)

　　二便、飲食、睡眠、體重變化等隋況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)。做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，有無(wú)高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟病史，有無(wú)煙酒嗜好。(1.5分)(該病相關(guān)病史，鑒別診斷)

　　有無(wú)相關(guān)家族史。(0.5分) (家族史)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　三、腹痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問(wèn)腹痛起始時(shí)間，是急起還是慢性起病，急性腹痛可訴說(shuō)精確時(shí)間，慢性腹痛可詢問(wèn)大體時(shí)間。

　　2.病因及誘因 腹痛發(fā)作前有無(wú)明確原因，如進(jìn)食刺激性或不潔食物等飲食因素、腹部外傷、氣候影響等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 注意詢問(wèn)疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解和加劇的因素。

　　疼痛的部位一般多為病變所在部位。但應(yīng)注意區(qū)別牽涉痛和放射痛。

　　燒灼樣痛多與化學(xué)刺激有關(guān)，如胃酸的刺激;絞痛多由空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻引起，臨床常見(jiàn)有腸絞痛、膽絞痛、腎絞痛。

　　持續(xù)性鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致;

　　劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致。

　　隱痛或脹痛反映病變輕微。

　　4.病情發(fā)展與演變 注意詢問(wèn)疼痛逐漸加重還是緩解，是陣發(fā)性還是持續(xù)性，疼痛間隔時(shí)間、發(fā)作頻率、疼痛程度改變等。

　　5.伴隨癥狀 注意詢問(wèn)腹痛時(shí)是否還有其他癥狀。

　　(1)腹痛伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)提示有炎癥存在。

　　(2)腹痛伴黃疸者可能與肝膽疾病有關(guān)。

　　(3)腹痛伴休克，同時(shí)伴貧血者可能為腹腔內(nèi)臟器破裂出血等。

　　(4)伴嘔吐提示食管、胃腸病變。

　　(5)伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、腫瘤等。

　　(6)腹痛伴血尿者可能為泌尿系統(tǒng)疾病所致。

　　6.診治經(jīng)過(guò)

　　(1)就診前做過(guò)何種檢查，如糞常規(guī)、尿常規(guī)、血常規(guī)，腹部超聲、腹部平片，消化道內(nèi)鏡等，結(jié)果如何。

　　(2)就診前是否用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物、抗生素等，用藥劑量、療程，效果如何。

　　7.飲食及精神狀態(tài) 起病以來(lái)飲食、睡眠及精神狀態(tài)如何。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過(guò)敏史、家族史可簡(jiǎn)要詢問(wèn)。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：女性，61歲，持續(xù)性上腹痛3天，加重伴惡心、嘔吐4h。既往有慢性膽囊炎、膽石癥病史。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：急性胰腺炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　發(fā)病誘因，是否進(jìn)食油膩食物及飲酒，有無(wú)服用激素或其他藥物。(2分)

　　腹痛的部位、性質(zhì)及程度，與進(jìn)食的關(guān)系，有無(wú)放射，嘔吐物的內(nèi)容及量，緩解因素。(3分)

　　有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚鞏膜黃染、尿黃;有無(wú)反酸、燒心、嘔血、胸悶、胸痛、咳嗽、左肩背部痛。(2分)

　　二便、睡眠體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)類似發(fā)作，有無(wú)高脂血癥、胃腸道疾病史，有無(wú)心、肺疾病史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，30歲，間斷腹痛、腹瀉伴膿血便3年，加重1周。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：潰瘍性結(jié)腸炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　發(fā)病誘因，有否精神緊張、進(jìn)食不當(dāng)、飲酒和服藥史。(2分)

　　大便的性狀、量和次數(shù)，腹痛的性質(zhì)及與排便的關(guān)系。(3分)

　　有無(wú)發(fā)熱、盜汗、腹脹、里急后重，有無(wú)反酸、燒心、嘔吐，有無(wú)心悸、有無(wú)關(guān)節(jié)、皮膚改變及結(jié)膜炎表現(xiàn)。(2分)

　　尿量、飲食、睡眠情況，體重是否減輕。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況及療效。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該疾病有關(guān)的其他病史，如潰瘍病、克羅恩病、結(jié)核病、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、過(guò)敏性紫癜、糖尿病病史，疫區(qū)長(zhǎng)期居住史，相關(guān)疾病家族史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　四、關(guān)節(jié)痛

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問(wèn)關(guān)節(jié)痛起始時(shí)間和起病方式，通常有急性、亞急性和慢性三種。創(chuàng)傷性、痛風(fēng)性、化膿性關(guān)節(jié)炎多為急性發(fā)作;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多慢性發(fā)病，強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病緩慢。

　　2.病因及誘因 發(fā)病前幾天或幾周內(nèi)有咽喉部疼痛、發(fā)熱是鏈球菌感染的表現(xiàn);腹瀉、痢疾、結(jié)膜炎和尿道炎是賴特綜合征、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的首發(fā)表現(xiàn)。

　　3.主要癥狀特點(diǎn) 了解關(guān)節(jié)痛的部位，如75%的痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎患者首發(fā)部位為足趾、跖趾關(guān)節(jié);60%的成人強(qiáng)直性脊柱炎患者首發(fā)部位為腰背部。關(guān)節(jié)痛的程度與關(guān)節(jié)病變的輕重一般是平行的。詢問(wèn)關(guān)節(jié)痛的性質(zhì)是酸痛、脹痛、灼痛還是劇痛，局部有無(wú)腫脹、充血，有無(wú)功能障礙及其程度，詢問(wèn)關(guān)節(jié)痛加重及緩解的因素，是否呈游走性，如骨關(guān)節(jié)炎在休息時(shí)緩解，運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。

　　4.病情發(fā)展與演變 典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，首先以某一個(gè)或幾個(gè)近指間關(guān)節(jié)起病，進(jìn)行性發(fā)展為多個(gè)關(guān)節(jié)、對(duì)稱性，四肢大小關(guān)節(jié)均可受侵犯;風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎則表現(xiàn)為游走性四肢大關(guān)節(jié)炎，而手和足的小關(guān)節(jié)受累較少;痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎則以反復(fù)發(fā)作的單關(guān)節(jié)炎多見(jiàn);反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎則以下肢關(guān)節(jié)和非對(duì)稱性分布為特點(diǎn)。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、畏寒、局部紅腫和灼熱見(jiàn)于化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　(2)關(guān)節(jié)痛伴低熱、盜汗、乏力、消瘦、納差見(jiàn)于結(jié)核性關(guān)節(jié)炎。

　　(3)關(guān)節(jié)痛伴小關(guān)節(jié)畸形、僵硬見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

　　(4)關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱、心肌炎、舞蹈病見(jiàn)于風(fēng)濕熱。

　　(5)關(guān)節(jié)痛伴血尿酸增高見(jiàn)于痛風(fēng)。

　　(6)關(guān)節(jié)痛伴皮膚紅斑、光過(guò)敏和多器官損害見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

　　(7)關(guān)節(jié)痛伴皮膚紫癜、腹痛、腹瀉見(jiàn)于過(guò)敏性紫癜。

　　6.診治經(jīng)過(guò) 就診前做過(guò)何種檢查，如X線檢查、血液生化檢查，結(jié)果如何，接受過(guò)何種治療，如局部穿刺，服用解熱鎮(zhèn)痛藥的療程、劑量、療效等。

　　7.一般情況 起病以來(lái)的飲食、精神、體力、睡眠及大小便情況。

　　8.其他病史 詢問(wèn)家族史、藥物過(guò)敏史、既往史、個(gè)人史、不潔性接觸史、不良嗜好史。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：女性，72歲，間斷性雙膝關(guān)節(jié)疼痛14年，加重伴雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形4年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　關(guān)節(jié)疼痛的性質(zhì)、變化特點(diǎn)，每次發(fā)病的誘因，是否與勞累和受涼有關(guān)。(2分)

　　疼痛發(fā)作的頻率，是否與季節(jié)和天氣變化有關(guān)，其他關(guān)節(jié)是否有類似發(fā)作。(1分)

　　疼痛與活動(dòng)和休息之間的關(guān)系，是否有長(zhǎng)時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬。(2分)

　　是否伴有發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫脹，每次發(fā)作后的緩解情況。關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程。(2分)

　　二便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　是否有藥物過(guò)敏史，有無(wú)家族史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)結(jié)核病、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等病史。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：女性，14歲，突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱伴左膝關(guān)節(jié)腫痛1天。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：左膝化膿性關(guān)節(jié)炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　熱型，是否有畏寒、寒戰(zhàn)、出汗等。(2分)

　　發(fā)病誘因：有無(wú)左膝外傷史。(1.5分)

　　左膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛程度，是否局部皮溫升高，有無(wú)紅腫及與關(guān)節(jié)活動(dòng)和休息的關(guān)系。(2.5分)

　　其他部位有無(wú)感染灶，有無(wú)全身性感染性疾病及其他關(guān)節(jié)受累情況。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)，是否做過(guò)血常規(guī)、血培養(yǎng)、關(guān)節(jié)液檢查、左膝X線片檢查。(1分)

　　治療用藥情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無(wú)結(jié)核病史。(1分)

　　有無(wú)風(fēng)濕熱或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史。(1分)

　　有無(wú)藥物過(guò)敏史。(1分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　五、腰背痛

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 應(yīng)詢問(wèn)腰背痛起始時(shí)間和起病方式。外傷或感染患者可準(zhǔn)確指出疼痛時(shí)間，慢性累積性腰部損傷僅能訴說(shuō)大概時(shí)間;腰背部外傷，臟器急性病變，如腎結(jié)石、膽道胰腺疾病起病急驟;腰椎結(jié)核，腰肌勞損等起病緩慢。

　　2.病因及誘因 腰背痛的病因有外傷性(急性損傷、慢性損傷)、炎癥性(感染性、無(wú)菌性炎癥)、退行性變、先天性疾患、腫瘤性疾患。腰肌勞損多因勞累和活動(dòng)過(guò)多時(shí)加重，休息時(shí)緩解;風(fēng)濕性腰背痛常在天氣變冷或潮濕陰冷的環(huán)境工作時(shí)誘發(fā);盆腔婦科疾病常在月經(jīng)期因充血而使下腰部疼痛加重;腰椎間盤突出在咳嗽、打噴嚏和用力大小便時(shí)加重。職業(yè)特點(diǎn)：長(zhǎng)期搬運(yùn)負(fù)重、彎腰工作或體育項(xiàng)目。

　　3.主要癥狀特點(diǎn)

　　(1)了解腰背痛的部位 脊椎及其軟組織病變引起的腰背痛多在病變部位;臟器放射可引起腰背痛，如頸胸背部疼痛應(yīng)考慮是否因胸膜、肺部病變引起;中腰背部疼痛應(yīng)考慮胃腸、胰腺及泌尿系統(tǒng)疾病;腰骶疼痛應(yīng)注意前列腺炎、子宮、附件等病變。

　　(2)腰背痛的性質(zhì) 腰椎骨折和腰肌急性扭傷多為銳痛，化膿性炎癥呈跳痛，腰肌陳舊性損傷為脹痛，腎結(jié)石則感腰部絞痛。

　　(3)疼痛的程度 急性外傷、炎癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、脊椎腫瘤壓迫神經(jīng)根等的疼痛劇烈;腰肌慢性勞損、肌纖維組織炎和盆腔臟器炎癥引超的疼痛一般輕微、模糊。

　　4.病情發(fā)展與演變 慢性腰肌勞損、腰肌纖維組織炎是反復(fù)出現(xiàn)、反復(fù)緩解、不留畸形的良性過(guò)程;椎間盤突出、脊椎結(jié)核和脊柱腫瘤引起的疼痛則進(jìn)行性加重。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)腰背痛伴脊柱畸形，外傷后畸形則多因脊柱骨折，錯(cuò)位所致;自幼則有畸形多為先天性脊柱疾病所致;緩慢起病者見(jiàn)于脊柱結(jié)核和強(qiáng)直性脊柱炎。

　　(2)伴活動(dòng)受限，見(jiàn)于脊柱外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、腰背部軟組織急性扭挫傷。

　　(3)伴長(zhǎng)期低熱，見(jiàn)于脊柱結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;伴高熱者見(jiàn)于化膿性脊柱炎和椎旁膿腫。

　　(4)伴尿頻、尿急、排尿不盡，見(jiàn)于尿路感染、前列腺炎或前列腺肥大;腰背部劇痛伴血尿見(jiàn)于腎或輸尿管結(jié)石。

　　(5)伴噯氣、反酸、上腹脹痛，見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍或胰腺病變;腰痛伴腹瀉或便秘見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病。

　　(6)伴月經(jīng)異常、痛經(jīng)、白帶過(guò)多，見(jiàn)于宮頸炎、盆腔炎、卵巢及附件炎癥或腫瘤。

　　6.診治經(jīng)過(guò) 就診前做過(guò)何種檢查，如X線攝片、血液生化檢查，結(jié)果如何，接受過(guò)何種治療，如局部穿刺，解熱鎮(zhèn)痛藥的療程、劑量、效果等。

　　7.飲食和精神 起病以來(lái)的飲食及精神體力、睡眠及大小便情況。

　　8.其他病史 詢問(wèn)家族史、藥物過(guò)敏史、既往史、個(gè)人史、不潔性接觸史，不良嗜好史。

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　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：腰痛2年，加重伴右下肢放射痛1年。

　　初步診斷(僅供答題參考，不計(jì)分)：腰椎間盤突出。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　腰部疼痛的性質(zhì)、程度、有無(wú)誘因，與活動(dòng)的關(guān)系。(2分)

　　有無(wú)關(guān)節(jié)功能受限及程度。(2分)

　　有無(wú)關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)時(shí)是否伴有響聲或摩擦感。(2分)

　　是否伴有低熱、盜汗、消瘦、乏力等，以與關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(guò)(2分)

　　影像學(xué)檢查和化驗(yàn)檢查結(jié)果。如X線片或CT片以及血常規(guī)、血沉等情況。(1分)

　　全身或局部用藥情況，如抗生素、消炎止痛藥或局部封閉治療及其效果。(0.5分)

　　局部理療情況，是否有效。(0.5分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　腰部外傷史，手術(shù)史。(1分)

　　結(jié)核病史，與腰部病變是否有關(guān)。(1分)

　　風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史，以便鑒別。(1分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：女性，28歲，高熱伴腰痛3天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：急性腎盂腎炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問(wèn)診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)(8分)

　　測(cè)體溫多少度。是否持續(xù)發(fā)熱。有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。(2分)

　　腰痛的部位、性質(zhì)、范圍、程度，腰痛與彎腰等體力活動(dòng)的關(guān)系。(2分)

　　尿色，有無(wú)尿頻、尿急、尿痛和排尿困難等情況。(2分)

　　發(fā)病誘因及伴隨癥狀。(1分)

　　大便、睡眠、飲食、體重變化情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(guò)(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過(guò)。做過(guò)哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過(guò)敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無(wú)外傷、泌尿系手術(shù)、糖尿病、結(jié)核病、骨科疾病。(2分)

　　2.問(wèn)診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問(wèn)。(1分)

　　環(huán)球網(wǎng)校友情提供：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試論壇，隨時(shí)與廣大考生朋友們一起交流!

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