2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試系統(tǒng)復(fù)習(xí)筆記第二章第二節(jié)

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　　第二章 病史采集

　　第二節(jié) 發(fā) 熱

　　【復(fù)習(xí)綱要】

　　1.起病時(shí)間及發(fā)病情況 發(fā)熱開始的具體時(shí)間，是急性起病還是緩慢起病。感染性發(fā)熱、抗原-抗體反應(yīng)發(fā)熱、無菌性壞死物吸收發(fā)熱多為急性起病，但也可以是亞急性或慢性起病。

　　2.病因及誘因 發(fā)熱前有無明顯原因，如勞累、受涼;有無感染表現(xiàn)，如肺炎球菌性肺炎、瘧疾、急性腎盂腎炎、感染性心內(nèi)膜炎、腸炎或皮膚化膿性感染、輸血或輸液反應(yīng)等;有無開放性外傷，包括頭部外傷等。

　　3.主要癥狀特點(diǎn)

　　(1)應(yīng)詢問發(fā)熱的高低，是低熱(37.3～38℃)、中等發(fā)熱(38.1～39℃)還是高熱(39.1～41℃)或超高熱(41℃以上);詢問發(fā)熱持續(xù)時(shí)間;是自行退熱還是藥物或物理退熱。

　　(2)盡可能了解是哪種熱型。

　?、倩魺?體溫恒定地維持在39～40℃以上。24h內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過1℃。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。

　?、诔趶垷?體溫常在39℃以上，24h內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。

　?、坶g歇熱 體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無熱期(間歇期)可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。

　?、懿顭?體溫逐漸上升至39℃或39℃以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布氏菌病。

　?、莼貧w熱 體溫急劇上升至39℃或39℃以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性地交替一次。見于回歸熱、霍奇金病、周期熱等。

　?、薏灰?guī)則熱 發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律，可見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等。

　　4.病情發(fā)展與演變 了解發(fā)熱是否經(jīng)過三個(gè)階段。

　　(1)體溫上升期 體溫上升有兩種方式。

　?、袤E升型 體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒多伴有驚厥。見于瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、流行性感冒、急性腎盂腎炎、輸液反應(yīng)或某些藥物反應(yīng)等。

　?、诰徤?體溫逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。見于傷寒、結(jié)核病、布氏菌病。

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　　(2)高熱期 指體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間，持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短可因病因不同而有差異，如瘧疾可持續(xù)數(shù)小時(shí)，大葉性肺炎、流行性感冒可持續(xù)數(shù)天，傷寒則可持續(xù)數(shù)周。

　　(3)體溫下降期 體溫下降有兩種方式。

　?、袤E降 指體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常，有時(shí)可略低于正常，常伴有大汗淋漓。見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎及輸液反應(yīng)等。

　　②漸降 指體溫在數(shù)天內(nèi)逐漸降至正常，見于傷寒、風(fēng)濕熱等。

　　5.伴隨癥狀

　　(1)發(fā)熱伴有神經(jīng)癥狀，如頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征等，應(yīng)考慮各種腦膜炎、中暑、腦血管意外、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

　　(2)發(fā)熱伴咳嗽、胸痛、氣促、咯血、咳痰等呼吸道癥狀，提示有支氣管、肺或胸膜疾病。

　　(3)發(fā)熱伴有肋脊角、腰肋部疼痛及尿頻、膿尿、血尿者，提示泌尿系統(tǒng)疾病。

　　(4)發(fā)熱伴有關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎者，提示有結(jié)締組織病。

　　(5)發(fā)熱伴腹痛、腹部包塊者，提示腹腔內(nèi)疾病。

　　(6)發(fā)熱伴有皮疹，提示有細(xì)菌、結(jié)締組織病、病毒感染等。

　　(7)發(fā)熱伴淋巴結(jié)腫大者，提示結(jié)核病、惡性腫瘤、結(jié)締組織病等。

　　6.診治經(jīng)過

　　(1)就診前做過何種檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)，血液、各種體液及分泌物等細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，各系統(tǒng)臟器血清學(xué)檢查，自身抗體檢查，各系統(tǒng)臟器的X線、CT、MRI及超聲檢查等。

　　(2)就診前用過何種抗生素、糖皮質(zhì)激素及退熱藥物，各種藥物的劑量、療程、療效。

　　7.食欲及精神狀態(tài) 應(yīng)詢問起病以后的飲食量、飲食習(xí)慣、吞咽是否通暢、是否需要用水助吞等，睡眠及精神狀況如何。

　　8.其他病史 既往史、個(gè)人史、手術(shù)外傷、藥物過敏、家族史以及近段時(shí)間中傳染病接觸史、疫區(qū)旅行史等均要詳細(xì)詢問。

　　【典型例題及得分要點(diǎn)】

　　例題1

　　簡(jiǎn)要病史：女性，21歲，發(fā)熱伴咽痛、咳嗽2天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：急性上呼吸道感染。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　發(fā)病誘因。(1分)

　　熱型、具體體溫測(cè)量值、有無寒戰(zhàn)。(2分)

　　有無咳痰，痰的性狀。(2分)

　　有無關(guān)節(jié)痛、皮疹及皮膚黏膜出血點(diǎn)。(2分)

　　二便、睡眠、飲食等一般情況。(1分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療用藥情況，病情演變過程。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　有無藥物過敏史。(1分)

　　既往有無類似發(fā)作史，患過什么疾病。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題2

　　簡(jiǎn)要病史：男性，66歲，發(fā)熱伴牙痛3天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：牙周膿腫。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

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　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問。(8分)

　　體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(2分)

　　牙痛為自發(fā)性痛還是誘發(fā)性痛，為陣發(fā)性痛還是持續(xù)性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。與冷熱或咀嚼是否有關(guān)。(2分)

　　發(fā)病誘因、伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、睡眠、二便、體重變化情況。(2分)

　　②診療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)相關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史：既往有無齲齒、牙齦腫脹、牙齒松動(dòng)等病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性差、不能抓住重點(diǎn)。(-0.5分)

　　沒有圍繞病情詢問。(0.5分)

　　問診語言不恰當(dāng)。(-0.5分)

　　暗示性問診。(-0.5分)

　　例題3

　　簡(jiǎn)要病史：男性，24歲，發(fā)熱伴咽痛1天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：急性化膿性扁桃體炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少。是否為持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(2分)

　　咽痛性質(zhì)，咽痛與吞咽的關(guān)系，發(fā)病誘因及伴隨癥狀。(2分)

　　有無打噴嚏、鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛或聲嘶等癥狀。(2分)

　　飲食、睡眠、二便和體重變化情況。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　服用過哪些藥物。效果如何。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1.5分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，既往有無類似病史，耳鼻喉科疾病史。(1.5分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

　　例題4

　　簡(jiǎn)要病史：女性，24歲，發(fā)熱5天，左耳道有異常分泌物1天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：急性化膿性中耳炎。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少。是否持續(xù)發(fā)熱。有無畏寒、寒戰(zhàn)。(2分)

　　外耳道分泌物的量、色澤、氣味和性質(zhì)，是否有疼痛和聽力改變。(2分)

　　發(fā)病誘因，有無頭痛和其他伴發(fā)癥狀。(2分)

　　飲食、二便、睡眠變化。(2分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，既往有無耳鼻喉科病史、顱底骨折或中耳手術(shù)史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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　　例題5

　　簡(jiǎn)要病史：男性，62歲，發(fā)熱1個(gè)月，左頸部腫塊18天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：惡性淋巴瘤。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　　①根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少。是否有畏寒、寒戰(zhàn)。(1分)

　　左頸部腫塊情況的問診，是否伴疼痛。是否進(jìn)行性增大，其他部位是否有腫塊。(2分)

　　有無頸部外傷或感染。有無咽痛、流涕和咳嗽。(2分)

　　發(fā)病誘因及盜汗、消瘦等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、二便、睡眠情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過。做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況。(1分)

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史，有無結(jié)核病史，腫瘤病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性差、不能抓住重點(diǎn)。(-0.5分)

　　沒有圍繞病情詢問。(一0.5分)

　　問診語言不恰當(dāng)。(-0.5分)

　　暗示性問診。(-0.5分)

　　例題6

　　簡(jiǎn)要病史：男性，2歲，高熱伴頭痛、嘔吐2天。

　　初步診斷(僅供答題參考、不計(jì)分)：流行性腦脊髓膜炎(簡(jiǎn)稱流腦)。

　　得分要點(diǎn)：(總分15分)

　　1.問診內(nèi)容(共13分)

　　(1)現(xiàn)病史(10分)

　?、俑鶕?jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(8分)

　　體溫是多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)。(1分)

　　頭痛的性質(zhì)、程度及發(fā)生的時(shí)間和持續(xù)時(shí)間，是否伴意識(shí)改變。(2分)

　　嘔吐是否為噴射性，是偶發(fā)還是頻發(fā)，嘔吐物的性質(zhì)。(2分)

　　發(fā)病誘因，有無上感、耳痛、皮膚黏膜瘀斑和出血點(diǎn)等伴隨癥狀。(2分)

　　飲食、二便、睡眠變化情況。(1分)

　?、谠\療經(jīng)過(2分)

　　是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。(1分)

　　治療情況加何。1分

　　(2)其他有關(guān)病史(3分)

　　藥物過敏史。(1分)

　　與該病有關(guān)的其他病史：當(dāng)?shù)赜袩o傳染病流行，有無結(jié)核病及耳鼻喉科疾病史。(2分)

　　2.問診技巧(2分)

　　條理性強(qiáng)、能抓住重點(diǎn)。(1分)

　　能夠圍繞病情詢問。(1分)

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