2017年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點上尿路結(jié)石的治療記憶要點
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“上尿路結(jié)石”屬于臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)重要內(nèi)容,這個知識點基本每年必考。上尿路結(jié)石無論是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師還是臨床助理醫(yī)師,都是很重要的知識點,尿路結(jié)石的治療也為執(zhí)業(yè)和助理醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試泌尿系統(tǒng)必考點上尿路結(jié)石的治療復習要點內(nèi)容簡化:
不同結(jié)石的治療
結(jié)石直徑/部位 | 處理 | |
<0.6cm | A.喝水、藥物溶石 | |
0.6-2.0cm |
腎、輸尿管上段 | B.體外沖擊波(ESWL) |
輸尿管中、下段 | C.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URS) | |
>2.0cm | 腎 | D.經(jīng)皮腎鏡取石(PCNL) |
輸尿管 | E.腹腔鏡輸尿管取石 |
這段內(nèi)容解釋如下:
不同結(jié)石的治療措施是不同的,湯老師總結(jié)的這張表格是上路結(jié)石中最重要的,他也在右上角標注了三個五角星以提示其重要性。根據(jù)結(jié)石的直徑和部位的差異,有5種不同的處理措施與之對應。
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試教材對應內(nèi)容:上尿路結(jié)石的治療
1.非手術(shù)治療
結(jié)石<0.6cm,光滑,無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石,應試行藥物排石及溶石治療。
飲水治療:增加飲水量,保持尿液量在2000~3000ml/d,可降低尿中成石物質(zhì)的濃度,控制結(jié)石生長并有機械性沖洗作用,有利于結(jié)石排出。
飲食調(diào)節(jié):草酸鈣結(jié)石應限制高鈣飲食(如奶類和巧克力等)和高草酸飲食(如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等),少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應避免飲酒、禁食動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。
調(diào)節(jié)尿液pH值:口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液,有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失??诜然@使尿液酸化,有利于防止感染性結(jié)石的生長。
控制感染:結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細菌選用有效的抗生素治療。
純尿酸結(jié)石的治療:調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。
中西醫(yī)結(jié)合:中藥和針灸對結(jié)石排出有促進作用,常用單味中藥有金錢草或車前子等。針刺穴位腎俞、膀胱俞、三陰交等。
腎絞痛治療:以解痙止痛為主,如注射阿托品、哌替啶,同時應用鈣通道阻滯劑、吲哚美辛、黃體酮等。
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2.體外沖擊波治療(ESWL)
適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。結(jié)石過大常需分次碎石,間隔時間必須不少于10~14天。但結(jié)石遠端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、急性尿路感染等應為碎石禁忌證。或因過度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位,也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”,患者會出現(xiàn)疼痛或不適,有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。
3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)(PCNL)
經(jīng)腰背部細針穿刺直達腎盞或腎盂,擴張并建立皮膚至腎內(nèi)通道,放入腎鏡,直視下取石或碎石。取石后安置腎造瘺管引流尿液。適用于≥2cm的腎盂結(jié)石,部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對結(jié)石遠端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應用治療復雜性腎結(jié)石。有凝血機制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。
4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)(URL)
適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)(石街)等患者,經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達結(jié)石部位,直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細小、狹窄或嚴重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密,可造成手術(shù)困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等,遠期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。
5.腹腔鏡輸尿管取石術(shù)
適用于輸尿管結(jié)石>2cm;或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時需用導尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓,以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。
6.開放手術(shù)
在上述治療失敗或無條件進行上述治療方法時,可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。
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