休克相關知識點輔導_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講

更新時間：2015-09-29 11:21:58 來源：環(huán)球網(wǎng)校

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摘要　　2015年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試順利結束，為方便備考2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考生復習，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學網(wǎng)整理休克相關知識點輔導_2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講供大家參考，希望對大家備考有幫助。　　相關推薦

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　　一、概論

　　1、概念：休克是機體有效循環(huán)血容量減少、發(fā)病機制：組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講休克相關知識點輔導)

　　休克的本質：組織和細胞缺氧。休克的根本問題：組織細胞受累;

　　2、循環(huán)驟停的臨界時間是：4分鐘。

　　(一)具體的發(fā)病機制

　　1、有效循環(huán)血容量銳減及組織灌注不足，細胞代謝紊亂以及產(chǎn)生炎癥介質是各類休克共同的病理生理基礎。(有效循環(huán)血量是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量，它依賴于充足的血容量、有效的心排出量和良好的周圍血管張力來維持，其中任何一個因素的改變超出了人體的代償限度時，即可導致休克。)

　　2、典型的微循環(huán)由微動脈(調節(jié)微循環(huán)血流量的“總閘門”)、后微動脈、毛細血管前括約肌(微循環(huán)的“分閘門”)、真毛細血管、通血毛細血管(沒有物質交換作用)、動-靜脈吻合支和微靜脈(是微循環(huán)的“后閘門”)等部分組成。記憶：三毛、三微、一動靜(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供2016年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試循環(huán)系統(tǒng)考點串講休克相關知識點輔導)

　　3、微循環(huán)的三期變化：

　　(1)微循環(huán)收縮期(缺血性缺氧期-代償)：由于有效循環(huán)血量急劇減少，興奮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，釋放大量兒茶酚胺。特點：只出不進導致低灌注缺氧。

　　(2)微循環(huán)擴張期(淤血性缺氧期-失代償)：

　　特點：只進不出。導致血壓進行性下降意識模糊。

　　(3)微循環(huán)衰竭期(難治休克期-晚期)：不可逆，甚至引起DIC。

　　如果出現(xiàn)DIC提示進入了休克的衰竭期。

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　　(二)臨床表現(xiàn)

　　休克失代償期的生理調節(jié)改變主要是組織缺氧，乳酸增多，代謝性酸中毒。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)

　　休克各期的臨床表現(xiàn)和休克程度的判斷

分期	程度	神志	口渴	皮膚黏膜		脈搏	血壓	體表血管	尿量	*估計失血量
分期	程度	神志	口渴	色澤	溫度	脈搏	血壓	體表血管	尿量	*估計失血量
休克代償期	輕度	神志清楚，伴有痛苦表情，精神緊張	口渴	開始蒼白	正常，發(fā)涼	<100次/分，尚有力	收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓減小	正常	正常	20%以下（800ml以下）
休克抑制期	中度	神志尚清楚，表情淡漠	很口渴	蒼白	發(fā)冷	100-120次/分	收縮壓70-90mmHg，脈壓小	表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩	尿少	20-40%(800-1600ml)
休克抑制期	重度	意識模糊，甚至昏迷	非?？诳剩赡軣o主訴	顯著蒼白，肢端青紫	厥冷（肢端更明顯）	速而細弱或摸不到	收縮壓<70mmHg或測不到	毛細血管充盈非常遲緩，表淺靜脈塌陷	尿少或無尿	40%以上（1600ml）

　　注：*成人的低血容量性休克。人體的血液占全身的體重的7%-8%

　　休克分度歌訣休克分度很好記，脈搏特點記心里;輕度不會超一百，一百二零是中度;重度休克速而弱，無尿脈搏摸不著。失血定在4 0上。輕度休克：脈搏一般在100次/分以下;　　　中度休克：脈搏一般在100~120次/分以下;　　　重度休克：脈搏速而細弱或摸不清。失血40% 以上

　　1、休克代償期：典型臨床表現(xiàn)為精神(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)緊張、興奮或煩躁不安、面色蒼白、手足濕冷、心率加速、過度換氣等。血壓正常或稍高，反映小動脈收縮情況的舒張壓升高，故脈壓縮小、呼吸加快、尿量減少。早期可逆轉。

　　休克代償期的病理調節(jié)改變主要是交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺。

　　休克代償期(也叫休克早期)的兩大臨床表現(xiàn)：

　　1)最主要的改變(最主要的臨場表現(xiàn))：脈壓小。

　　2)早期病人沒有血(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)壓下降。

　　2、休克抑制期(也叫休克失代償期)：神志淡漠、反應遲鈍，甚至神志不清或昏迷，口唇肢端發(fā)紺，出冷汗、脈搏細速、血壓進行性下降、脈壓更縮小。尿少甚至無尿?？稍斐纱帷?/span>

　　煩躁為早期。如果神情淡漠就是抑制期。

　　一個人失血超過800ml引起血壓下降，同時引起休克。迅速失血超過全身20%(800ml)可出現(xiàn)出血性休克。

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　　(三)診斷與監(jiān)測

　　1、診斷：休克的臨床表現(xiàn)，尤其是血壓是診斷休克的主要依據(jù)。(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)

　　2、休克的監(jiān)測

　　一般監(jiān)測

　　(1)精神狀態(tài)：腦組織灌注和全身循環(huán)狀況的反應。

　　(2)皮膚溫度、色澤

　　(3)血壓：通常認為收縮壓<90 mmHg，脈壓<20 mmHg是休克存在的表現(xiàn);血壓回升、脈壓增大則是休克好轉的征象。血壓不是反應休克程度最敏感的指標。敏感高低與血壓(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)沒有直接關系。早期休克血壓不變化。

　　(4)脈率：脈率/收縮壓(mmHg)計算休克指數(shù)(概念：脈率/收縮壓)，幫助判定休克的有無及輕重。正常人的數(shù)值低。

　　指數(shù)：0.5提示無休克;0.5-1.0為休克前期。>1.0～1.5提示有休克;>2.0為嚴重休克。

　　(5)尿量：是休克期反映腎血液灌注及其他器(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)官血流灌注最簡單可靠的指標。

　?、倌蛄?lt;30ml/h、比重增加者——腎血管收縮和供血量不足

　?、谘獕赫５蛄咳陨偾冶戎仄驼?mdash;—提示急性腎衰竭，此時CVP正常。

　　③當尿量維持在30ml/h以上時，則休克以糾正。

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　　特殊監(jiān)測

　　(1)中心靜脈壓(CVP)：最常用的檢測指標。代表了右心房或者胸腔段腔靜脈內壓力的變化，可反應全身血容量與右心功能之間的關系。CVP的正常值為5～10cmH2O。

　　<5cmH2O時，表示血容量不足;

　　>15cmH2O時，則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;

　　>20cmH2O時，則表示存在充血性心力衰竭。

　　(2)肺毛細血管楔壓(PCWP)和肺動脈壓(PAP)，反映肺靜脈，左心房和左心室的功能.

　　PAP的正常值10-22mmHg(1.33-3Kpa);PCWP的正常值是6-15mmHg(0.8-2.0Kpa),與左心房內壓接近。

　　PCWP低于正常值反映血容量不足(較CVP敏感);

　　PCWP增高可反映左心房壓力增高(例急性肺水腫)。

　　mmHg換Kpa則原數(shù)*4/30;Kpa換mmHg則原數(shù)*30/4(x7.5)

　　(3)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)：

　　CO是心率和每搏排出量的乘積，成人CO正常值：4-6L/min;

　　單位體表面積上的心排出量便稱作心臟指數(shù)(CI),正常值為2.5-3.5L/(min*㎡)。

　　CI是最適合在不同個體間比較的心功能指標。

　　(4)動脈血氣分析

　　休克時可因肺換氣不足，出現(xiàn)體內二氧化碳聚積致PaCO2明顯升高;

　　相反，如患者原來并無肺部疾病，因過度換氣可致PaCO2較低;

　　若PaCO2超過45~50mmHg時，常提示肺泡通氣功能障礙; (環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)

　　PaO2低于60mmHg，吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。

　　(5)動脈血乳酸測定：正常值為1-1.5mmol/L，危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高，表示病情嚴重。它是反映休克的預后及休克的嚴重程度。

　　休克導致高乳酸血癥、無氧酵解。

　　(6)DIC的檢測：

　　當下列五項檢查中出現(xiàn)三項以上異常，結合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時，便可診斷DIC。包括：

　　①血小板計數(shù)低于80×109/L;

　?、谀冈瓡r間比對照組延長3秒以上;

　　③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進行性降低;

　?、?3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗陽性;xiuke66

　　② 涂片中破碎紅細胞超過2%等。

　　記憶歌訣：小板80凝原3 ; 纖維蛋白一塊五 ; 3p陽性見碎紅 ;

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　　(四)治療

　　1、休克治療原則(擴容)：盡早(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)去除引起休克原因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，提高心臟功能和恢復人體的正常代謝，防止發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)

　　2、治療方法

　　(1)急救措施：盡快創(chuàng)傷制動，大出血止血、應用休克褲、保持呼吸道通暢、抬高頭部和下肢 (軀干抬高20～30°，下肢抬高15～20°)。

　　記憶：上肢下肢都抬高;上肢比下肢抬的更高一些;

　　(2)補充血容量：是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關鍵。補血最好是平衡液。

　　(3)積極處理原發(fā)病：外傷病人大休克----坑休克同時手術止血，一起來。

　　(4)糾正酸堿平衡失調：主張寧酸毋堿。

　　(5)血管活性藥物應用：少用縮血管藥，擴容基礎上用擴血管藥。

　　(6)治療DIC，改善微循環(huán)：擴容擴血管，必要時應用肝素或抗纖溶藥物。

　　(7)皮質類固醇和其他藥物的應用：皮質類固醇可用于感染性休克和其他較嚴重的休克。

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　　二、低血容量性休克(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)

　　1、概述：低血容量性休克常因大量出血或體液丟失，或液體積存于第三間隙(胃腸道，胸，腹腔等)，導致有效循環(huán)量降低引起的，叫低血容量休克。主要包括失血性休克和損傷性休克(核心也是失血)。

　　(1)失血性休克：多見于大血管破裂，腹部損傷所致的肝、脾破裂，門靜脈高壓癥所指的食管、胃底靜脈曲張破裂出血和恭維云出血等。迅速失血超過全身總血量的20%(800ml)、嚴重體液丟失致有效循環(huán)血量減少，均可引起低血容量休克。

　　(2)損傷性休克：多見于遭受嚴重損傷的病人。

　　2、治療

　　治療原則：低血容量性休克總的治療原則主要包括補充血容量和積極處理原發(fā)病——止血兩方面。

　　(1)補充血容量：首選平衡鹽溶液。若血紅蛋白濃度大于100g/L可不必輸血;低于70g/L可輸濃縮紅細胞;在70-100g/L時，輸紅細胞?？筛鶕?jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能來決定是否輸紅細胞;先快后慢，先鹽后糖。急性失血量超過總量的30%可輸全血，但仍應補給部分等滲鹽水或平衡鹽，以減少毛細血管內血液粘度和改善微循環(huán)，以糾正低血容量。

　　中心靜脈壓與補液的關系
　　

　　歌訣：

　　常壓CVP，高縮低就低;低壓CVP;高高衰低低;正常衰或低;

　　補液試驗：取等滲鹽水250ml，于5～10min內經(jīng)靜脈滴注。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足;如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29～0.49kPa(3～5cmH2O)，則表示心功能不全。

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　　三、感染性休克(內毒素(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)性休克)

　　(一)常見致病菌和發(fā)病機制

　　1、常見致病菌：

　　葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌(綠膿桿菌)、變形桿菌、腸球菌、厭氧菌、結核桿菌、破傷風與氣性壞疽桿菌、真菌、肺炎雙球菌、痢疾桿菌、傷寒桿菌，為內科常見的感染致病菌。

　　2.發(fā)病機制

　　感染性休克可繼發(fā)于以釋放內毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，不一定有感染灶。如大面積燒傷、敗血癥、急性腹膜炎、膽道感染、絞窄性腸梗阻及泌尿系感染等，亦稱內毒素性休克。

　　在確診為感染性休克的患者中，可能未見明顯的感染病灶，但具有全身炎癥反應綜合征(SIRS)：①體溫>38°C或<36°C;② 心率>90次/分;③呼吸急促>20次/分或過度通氣，PaC02<35mmHg;④白細胞計數(shù)>12×109/L 或<4×109/L，或未成熟白細胞>10%。

　　(二)臨床表現(xiàn)
　　

　　“暖休克”較少見，不太嚴重，為G+感染引起的早期休克;“冷休克”較多見，更為嚴重，由G-感染引起。暖休克不及時治療會發(fā)展到冷休克。冷的全是小的，暖的全是大的。

　　(三)治療

　　首先是病因治療，原則是抗感染的同時抗休克，同時進行。在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染;在休克糾正后，應著重治療感染。抗休克治療無效時應考慮手術治療休克。

　　1、補充血容量：此類患者休克的治療首先以輸平衡鹽溶液為主;

　　感染性休克的病人先擴張血管

　　2、控制感染：主要措施是應用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶

　　3、糾正酸堿平衡失調：常伴有嚴重的酸中毒。

　　4、心血管藥物的應用：經(jīng)補充血容量、糾正酸中毒而休克未見好轉時，應采用血管擴張藥物治療，還可與以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β受體的血管收縮劑和兼有興奮β受體作用的α受體阻滯劑聯(lián)合應用，以抵消血管收縮作用，保持、增強β受體興奮作用，而又不致使心率過于增速，例如山莨宕堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應用。

　　5、皮質激素治療：應用限于早期、用量宜大，可達正常量的10～20倍。維持不宜超過48小時。

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　　四、過敏性休克(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學考試網(wǎng)提供休克相關知識點輔導)

　　1、過敏性休克有兩大特點：

　　一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。

　　二是在休克出現(xiàn)之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。

　　如下：

　?、?膚粘膜表現(xiàn)：往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆。②呼吸道阻塞癥狀：是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。③循環(huán)衰竭表現(xiàn)。④意識方面的改變。⑤其他癥狀。⑥既往有相關物質過敏史