2014年臨床助理醫(yī)師婦產(chǎn)科學(xué)考試輔導(dǎo)：妊娠期合并心臟病的診斷

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　　妊娠合并心臟病、妊娠高血壓綜合征、產(chǎn)后出血同列為產(chǎn)婦死亡的三大原因，應(yīng)備加重視。

　　一、妊娠與分娩對(duì)心臟病的影響

　　1.妊娠期在整個(gè)妊娠期血容量比未孕時(shí)增加30%以上，在妊娠32～34周達(dá)到高峰。心排出量及每搏出量在孕早、中期即增加，心率增加。孕期由于子宮逐漸增大使膈肌上升、心臟移位。這些改變都增加了心臟負(fù)擔(dān)。

　　2.分娩期此期又增加了相當(dāng)于強(qiáng)體力勞動(dòng)的宮縮影響，能量消耗增加，更加重了心臟負(fù)擔(dān)。第一產(chǎn)程時(shí)，子宮收縮增加了周圍血循環(huán)阻力和回心血量。第二產(chǎn)程時(shí)，除子宮收縮外，腹肌和骨骼肌都參加運(yùn)動(dòng)，使周圍阻力更為加大，且產(chǎn)婦分娩時(shí)用力屏氣使肺循環(huán)壓力增高，腹壓同時(shí)加大，短時(shí)間內(nèi)使內(nèi)臟血液涌向心臟，使心臟負(fù)擔(dān)更為加重。第三產(chǎn)程時(shí)，當(dāng)胎兒娩出后子宮迅速縮小，腹壓驟減，血液向內(nèi)臟血管淤滯，回心血量急劇減少;或是產(chǎn)后強(qiáng)烈而持續(xù)的子宮收縮使大量血液從子宮血竇突然進(jìn)入血循環(huán)中迅速回心，心臟迅速?gòu)?fù)位，均使功能欠佳的心臟難以適應(yīng)。

　　3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后24～48小時(shí)，潴留在組織內(nèi)的大量液體大部回到血循環(huán)中，又使血容量增加，再次加重心臟負(fù)擔(dān)。

　　綜上所述，在妊娠32～34周、分娩期(尤其第二產(chǎn)程)及產(chǎn)褥早期3天內(nèi)是患心臟病孕產(chǎn)婦最危險(xiǎn)時(shí)期，此時(shí)心臟負(fù)擔(dān)最重，極易發(fā)生心力衰竭危及母嬰生命。

　　二、妊娠合并心臟病的分類

　　1.心臟病的種類妊娠期心臟病以風(fēng)濕性心臟病及先天性心臟病比較常見，其次為妊娠高血壓綜合征及貧血性心臟病等。

　　2.心功能的分級(jí)一般以孕婦日常體力活動(dòng)耐受能力為依據(jù)，將心臟功能分為四級(jí)，適用于各種類型心臟病。Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限制。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)略受限制，日常勞動(dòng)后有疲勞、心跳、氣短或胸悶等不適，休息后恢復(fù)如常。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受到限制，日常活動(dòng)量少于一般體力活動(dòng)即有疲勞、心跳、氣短或心絞痛等不適，休息時(shí)無癥狀。Ⅳ級(jí)：休息時(shí)即有心功能不全癥狀，任何輕微體力活動(dòng)即可致不適或加重不適，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。

　　三、診斷要點(diǎn)

　　1.病史孕婦初診時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問以往有無心臟病史，尤其是風(fēng)濕性心臟病和風(fēng)濕病史。過去診療情況，有無心力衰竭等。

　　2.體征①心臟聽診如發(fā)現(xiàn)舒張期雜音，一般提示有器質(zhì)性病變。②Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音，性質(zhì)粗糙而時(shí)限較長(zhǎng)者應(yīng)考慮心臟病的診斷。有時(shí)診斷比較困難，須待產(chǎn)后隨訪再確診。③嚴(yán)重的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律出現(xiàn)，均提示有心肌病變;而過早搏動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速有時(shí)可在無心臟病的孕婦中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)注意識(shí)別。

　　3.輔助診斷①常規(guī)作心電圖檢查有助診斷。②超聲心動(dòng)圖有助于確診有無肺動(dòng)脈高壓及先天性心臟病的類別。

　　四、處理

　　1.未孕時(shí)有器質(zhì)性心臟病的育齡婦女，如有以下情況則不宜妊娠：

　?、傩墓δ堍蠹?jí)或Ⅲ級(jí)以上，嚴(yán)重的二尖瓣狹窄伴有肺動(dòng)脈高壓或有較明顯紫紺的先天性心臟病患者應(yīng)先行修復(fù)手術(shù)，如不愿手術(shù)或不能手術(shù)者;

　　②風(fēng)濕性心臟病伴有心房顫動(dòng)者或心率快難以控制者;

　?、坌呐K明顯擴(kuò)大(提示有心肌損害或嚴(yán)重瓣膜病變)或曾有腦栓塞恢復(fù)不全者;

　　④曾有心力衰竭史或伴有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥如慢性腎炎，肺結(jié)核等患者。上述患者應(yīng)嚴(yán)格避孕。

　　2.妊娠期

　?、僦委熜匀斯ち鳟a(chǎn)患器質(zhì)性心臟病的孕婦如有上述不宜妊娠的指征應(yīng)盡早做人工流產(chǎn)。妊娠3個(gè)月內(nèi)可行吸宮術(shù)，妊娠超過3個(gè)月，應(yīng)選擇適合的中止妊娠措施。孕期出現(xiàn)心力衰竭者，須待心衰控制后再做人工流產(chǎn)。

　?、诩訌?qiáng)產(chǎn)前檢查心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)孕婦可繼續(xù)妊娠，應(yīng)從孕早期開始進(jìn)行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查，嚴(yán)密觀察心功能情況。最好由產(chǎn)科和內(nèi)科共同監(jiān)護(hù)。臨床看到心功能Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)患者孕期勞累或有上呼吸道感染時(shí)，可迅速惡化為Ⅲ級(jí)，甚至出現(xiàn)心力衰竭，必須住院治療者并非罕見。本病患者往往精神緊張，應(yīng)多予安慰，避免情緒波動(dòng)。

　?、垲A(yù)防心衰每天夜間保證睡眠10小時(shí)，日間餐后休息0.5～1小時(shí)。限制活動(dòng)量，限制食鹽量每天不超過4克。積極防治貧血，給予鐵劑、葉酸、維生素B和C、鈣劑等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。整個(gè)妊娠期體重增加不宜超過11公斤。

　?、茉缙诎l(fā)現(xiàn)心衰當(dāng)體力突然下降、陣咳、心率加快、肺底持續(xù)濕性音且咳嗽后不消失、水腫加重或體重增長(zhǎng)過快時(shí)，均應(yīng)提高警惕。

　?、菁皶r(shí)治療急性心衰取半臥位以利呼吸和減少回心血量，立即吸氧，給予鎮(zhèn)靜劑、利尿劑(一般以速尿靜注或口服)，靜注強(qiáng)心藥物西地蘭或毒毛旋花子甙K.癥狀改善后可酌情口服毛地黃制劑地戈辛，每日0.25～0.5毫克，作維持量。

　　⑥適時(shí)入院即使無癥狀，也應(yīng)于預(yù)產(chǎn)期前2周入院。孕期心功能惡化為Ⅲ級(jí)或有感染者應(yīng)及時(shí)住院治療。

　　⑦有心臟病手術(shù)史者的處理仍取決于手術(shù)后心臟功能情況。

　　3.分娩期

　?、佼a(chǎn)程開始即應(yīng)給抗生素，積極防治感染。每日4次測(cè)體溫，勤數(shù)脈搏和呼吸。

　?、谑巩a(chǎn)婦安靜休息，可給少量鎮(zhèn)靜劑，間斷吸氧，預(yù)防心衰和胎兒宮內(nèi)窘迫。

　　③如無剖宮產(chǎn)指征，可經(jīng)陰道分娩，但應(yīng)盡量縮短產(chǎn)程?？尚袝?huì)陰側(cè)切術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)等。嚴(yán)密觀察心功能情況。因產(chǎn)程延長(zhǎng)可加重心臟負(fù)擔(dān)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。以硬膜外麻醉為宜。如發(fā)生心衰，須積極控制心衰后再行剖宮產(chǎn)術(shù)。

　　④胎兒娩出后腹部放置沙袋加壓，防止腹壓驟然降低發(fā)生心衰，并立即肌注嗎啡0.01克或苯巴比妥鈉0.2克。如產(chǎn)后出血超過300毫升，肌注催產(chǎn)素10～20單位。需輸血輸液時(shí)，應(yīng)注意速度勿過快。

　　4.產(chǎn)褥期產(chǎn)婦應(yīng)充分休息。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、心率、血壓及陰道出血情況。警惕心衰及感染。繼用抗生素。絕育術(shù)應(yīng)予考慮。

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