2014年臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：右心衰竭

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　　右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。

　　1.癥狀(1)胃腸道癥狀：長期胃腸道淤血，可引起食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、便秘及上腹疼痛癥狀。

　　(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退，白天尿少，夜尿增多?？捎猩倭康鞍啄?、少數(shù)透明或顆粒管型和紅細(xì)胞。血尿素氮可升高。

　　(3)肝區(qū)疼痛：肝淤血腫大，肝包膜被擴(kuò)張，右上腹飽脹不適，肝區(qū)疼痛，重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾病。長期肝淤血的慢性心衰，可發(fā)生心源性肝硬化。

　　(4)呼吸困難：單純右心衰竭時通常不存在肺淤血，氣喘沒有左心衰竭明顯。在左心衰竭基礎(chǔ)上或二尖瓣狹窄發(fā)生右心衰竭時，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時減輕。

　　2.體征除原有心臟病體征外，可有以下體征：(1)心臟體征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭時心臟增大較單純左心衰竭時明顯，呈全心擴(kuò)大。單純右心衰竭患者，可有右心室及(或)右心房肥大。當(dāng)右心室肥厚顯著時，可在胸骨下部左緣有收縮期強(qiáng)而有力的搏動。劍突下?？梢娒黠@搏動，亦為右室增大的表現(xiàn)?？陕劶坝沂沂鎻埰诒捡R律。右心室顯著擴(kuò)大引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，在三尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。若有相對性三尖瓣狹窄時可在三尖瓣聽診區(qū)聽到舒張早期雜音。

　　(2)肝頸靜脈反流征：輕度心衰病人休息時頸靜脈壓可以正常，但按壓右上腹時上升至異常水平，稱肝頸靜脈反流征。頸外靜脈充盈較肝大或皮下水腫出現(xiàn)早，故為右心衰竭的早期征象，有助于與其他原因引起的肝腫大相區(qū)別。

　　(3)淤血性肝大和壓痛：肝腫大和壓痛常發(fā)生在皮下水腫出現(xiàn)之前，是右心衰竭最重要和較早出現(xiàn)的體征之一。右心衰竭在短時間迅速加重，肝急劇增大，肝包膜迅速被牽張，疼痛明顯，并出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。長期慢性右心衰竭患者發(fā)生心源性肝硬化，肝質(zhì)地較硬，壓痛不明顯。

　　(4)水腫：發(fā)生于頸靜脈充盈及肝腫大之后，是右心衰竭的典型體征。首先出現(xiàn)在足、踝、脛骨前較明顯，向上延及全身，發(fā)展緩慢。早期白天出現(xiàn)水腫，睡前水腫程度最重，睡后消失。

　　晚期可出現(xiàn)全身性、對稱性凹陷性水腫。當(dāng)伴有營養(yǎng)不良或肝功損害，血漿白蛋白過低時，出現(xiàn)顏面水腫，常預(yù)示預(yù)后不良。

　　(5)胸水和腹水：主要與體靜脈和肺靜脈壓同時升高及胸膜毛細(xì)血管通透性增加有關(guān)。一般以雙側(cè)胸水多見，常以右側(cè)胸水量較多。如為單側(cè)，多見于右側(cè)。腹水多發(fā)生在病程晚期，多與心源性肝硬化有關(guān)。

　　(6)其他：發(fā)紺多為周圍性，或呈混合性，即中心性與周圍性發(fā)紺并存;嚴(yán)重而持久的右心衰竭可有心包積液、脈壓降低或奇脈等。

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