2012年臨床助理醫(yī)師考試：異常分娩(產(chǎn)力異常)

　　 2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間7月1日―15日，綜合筆試考試時(shí)間9月8日。網(wǎng)校整理2012年臨床助理醫(yī)師考試復(fù)習(xí)資料。實(shí)踐技能請(qǐng)查看2012年臨床助理醫(yī)師實(shí)踐技能三站考點(diǎn)匯總集；綜合筆試：產(chǎn)力異常

　　1、產(chǎn)力異常的分類

　　正常宮縮有一定節(jié)律性、極性和一致性，并有相應(yīng)的強(qiáng)度和頻率。

　　出現(xiàn)異常時(shí)，則稱為產(chǎn)力異常，分為宮縮乏力、不協(xié)調(diào)及亢進(jìn)三種，以宮縮乏力最常見(jiàn)。

　　宮縮可自分娩開(kāi)始時(shí)即微弱無(wú)力，亦可在開(kāi)始時(shí)正常，其后逐漸變?nèi)?，前者稱“原發(fā)性宮縮乏力”，后者為“繼發(fā)性宮縮乏力”。二者的原因及臨床表現(xiàn)相似，但后者多繼發(fā)于機(jī)械性梗阻。

　　2、子宮收縮乏力的原因、臨床特點(diǎn)和診斷

　　(1)原因

　　1)頭盆不稱或胎位異常：先露下降受阻不能緊貼子宮下段及宮頸，因而不能反射性引起子宮收縮。

　　2)子宮因素：子宮壁過(guò)度伸展，如雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒，子宮發(fā)育不良或畸形等。

　　3)精神因素：多發(fā)生于產(chǎn)婦精神過(guò)于緊張或?qū)Ψ置鋺延锌謶中睦?，致大腦皮層功能失調(diào)，影響對(duì)宮縮正常調(diào)節(jié)。

　　4)內(nèi)分泌失調(diào)：妊娠末期雌激素或催產(chǎn)素不足或孕激素過(guò)多，乙酰膽堿減少或子宮對(duì)乙酰膽堿的敏感性降低，均可影響宮縮。

　　5)藥物影響：臨產(chǎn)后應(yīng)用大量鎮(zhèn)靜劑，抑制了宮縮。

　　(2)臨床特點(diǎn)與診斷

　　1)協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮有正常的節(jié)律性、對(duì)稱性、極性，但收縮力弱，張力減低，收縮持續(xù)時(shí)間短而間歇長(zhǎng)，即使在收縮時(shí)宮壁亦不太硬，產(chǎn)婦多無(wú)不適，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或停滯，對(duì)胎兒多無(wú)不良影響。

　　2)不協(xié)調(diào)性宮縮乏力：宮縮極性倒置，在間歇期子宮不能完全松弛，產(chǎn)婦感劇烈腹痛往往煩燥不安，進(jìn)食很少，不能充分休息，多伴有腸脹氣、嘔吐及尿潴留等。因子宮肌壁持續(xù)緊張，影響胎盤(pán)血循環(huán)，胎兒可發(fā)生宮內(nèi)窒息，甚至因缺氧死亡。檢查下腹有壓痛、胎位不清、胎心不規(guī)律、宮口擴(kuò)張緩慢、先露下降延緩或停滯，產(chǎn)程延長(zhǎng)。

　　3)產(chǎn)程曲線異常

　　(1) 潛伏期延長(zhǎng)

　　(2) 活躍期延長(zhǎng)

　　(3) 活躍期停滯

　　(4) 第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦2小時(shí)、經(jīng)產(chǎn)婦1小時(shí)。

　　(5) 第二產(chǎn)程停滯：1小時(shí)胎頭下降無(wú)進(jìn)展。

　　(6) 滯產(chǎn)

　　3、子宮收縮乏力對(duì)母兒的影響

　　(1)對(duì)產(chǎn)婦的影響：疲勞、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴(yán)重時(shí)脫水、酸中毒、低鉀血癥;膀胱受壓形成尿瘺;產(chǎn)后出血。

　　(2)對(duì)胎兒的影響：產(chǎn)程長(zhǎng)，手術(shù)產(chǎn)增加;胎窘;死產(chǎn)。

　　4、子宮收縮乏力的預(yù)防和處理

　　(1)預(yù)防

　　1)加強(qiáng)保健

　　2)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)

　　3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)

　　(2)處理

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：

　　發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，應(yīng)及時(shí)剖宮產(chǎn)。

　　估計(jì)能陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮的措施有：人工破膜(胎頭已銜接，宮口開(kāi)大2～3cm無(wú)頭盆不稱者);安定靜推(適于宮頸擴(kuò)張緩慢，有宮頸水腫者);針刺三陰交、合谷;排尿有困難者可導(dǎo)尿;催產(chǎn)素靜滴，應(yīng)專人看守，如收縮過(guò)強(qiáng)或胎心率變化，應(yīng)減慢或停止靜滴。

　　第二產(chǎn)程，若胎兒雙頂徑已過(guò)坐骨棘平面，等待自然分娩或產(chǎn)鉗、胎吸;若胎頭不銜接或胎窘，行剖宮產(chǎn)。

　　第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力：處理原則為調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)其極性。

　　肌注杜冷丁100mg或嗎啡10～15mg肌注。

　　產(chǎn)婦經(jīng)充分休息解除精神緊張后，宮縮多能逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)，產(chǎn)程得以順利進(jìn)展。如仍得不到糾正，同時(shí)胎兒有窘迫現(xiàn)象者，應(yīng)考慮剖宮結(jié)束分娩。

　　5、子宮收縮過(guò)強(qiáng)的分類、診斷、處理

　　(1)分類：協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)和不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)

　　協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)又分為無(wú)阻力時(shí)的急產(chǎn)和有阻力時(shí)的病理縮腹環(huán)。

　　不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)又分為全部子宮肌收縮的強(qiáng)直性子宮收縮和局部子宮肌收縮的子宮痙攣性狹窄環(huán)。

　　(2)子宮收縮過(guò)強(qiáng)的診斷

　　1)協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：

　　①急產(chǎn)：宮縮的節(jié)律性、對(duì)稱性均正常，僅子宮收縮過(guò)強(qiáng)、過(guò)頻，如無(wú)頭盆不稱，宮口常迅速開(kāi)大，先露部迅速下降，胎兒娩出全過(guò)程可在3小時(shí)內(nèi)完成者，稱“急產(chǎn)”，多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦。

　　②病理縮腹環(huán)：伴頭盆不稱、胎位異常或斑痕子宮。出現(xiàn)病理縮腹環(huán)甚或子宮破裂。

　　2)不協(xié)調(diào)性子宮收縮過(guò)強(qiáng)：

　?、?gòu)?qiáng)直性子宮收縮：幾乎均由外界因素異常造成(多因分娩受阻、不恰當(dāng)使用縮宮素，少見(jiàn))。子宮強(qiáng)力收縮，宮縮間歇期短或無(wú)間歇。產(chǎn)婦煩躁不安，持續(xù)性腹痛，拒按。胎位不清，胎心聽(tīng)不清。有時(shí)可出現(xiàn)病理縮腹環(huán)、肉眼血尿等先兆子宮破裂征象。

　?、谧訉m痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉呈痙攣性不協(xié)調(diào)性收縮形成的環(huán)狀狹窄，持續(xù)不放松。產(chǎn)婦持續(xù)性腹痛，煩躁不安，宮頸擴(kuò)張緩慢，胎先露不下降停滯，胎心時(shí)快時(shí)慢。陰道檢查在宮腔內(nèi)觸及不隨宮縮上升的較硬無(wú)彈性的狹窄環(huán)。

　　(3)處理

　　對(duì)陣縮過(guò)強(qiáng)及有急產(chǎn)史者，應(yīng)加強(qiáng)觀察并提前作好接生準(zhǔn)備，也要做好預(yù)防產(chǎn)后出血及新生兒窒息急救的準(zhǔn)備。

　　陣縮過(guò)強(qiáng)，可給氧氣吸入或肌注阿托品0.5mg，以防因胎盤(pán)血循環(huán)受影響而危急胎兒生命。

　　消毒不嚴(yán)者，母子均應(yīng)給抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)給嬰兒預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素，產(chǎn)后仔細(xì)檢查產(chǎn)道，密切觀察新生兒有無(wú)顱內(nèi)出血及感染。

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