臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)：急性化膿性骨髓炎的臨表

　　急性化膿性骨髓炎

　　化膿性骨髓炎(suppurative osteomyelitis)涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。感染途徑有3種：血源性骨髓炎、創(chuàng)傷后骨髓炎和外來性骨髓炎(直接蔓延)。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。

　　急性血源性骨髓炎最常見的致病菌是(C)

　　A.白色葡萄球菌B.霉菌C.金黃色葡萄球菌D.大腸桿菌E.肺炎雙球菌

　　(一)臨床表現(xiàn)和診斷

　　1.兒童多見，好發(fā)于脛骨上段和股骨下段，其次為肱骨與髂骨。發(fā)病前常有外傷史。

　　2.全身癥狀：起病急驟，有寒戰(zhàn)，繼而出現(xiàn)高熱至39℃以上，有明顯毒血癥癥狀。兒童可有煩躁不安、食欲不振、嘔吐、驚厥。嚴(yán)重的可發(fā)生昏迷或感染性休克。

　　3.局部癥狀：早期患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌肉痙攣，因疼痛抗拒做主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。局部皮溫高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后可出現(xiàn)局部腫脹，壓痛更加明顯，表明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破骨膜后成為軟組織深部膿腫，此時(shí)疼痛反而減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛卻更加明顯，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生病理性骨折。

　　4.急性骨髓炎的自然病程可以維持3~4w，膿腫破潰后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，膿腫可穿破皮膚形成竇道，病變轉(zhuǎn)入慢性階段。

　　5.實(shí)驗(yàn)室檢查：早期血培養(yǎng)陽性率較高。WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增高。局部分層穿刺具有重要診斷價(jià)值，即在壓痛明顯處進(jìn)行穿刺，邊抽吸邊深入，不要一次穿入骨內(nèi)，抽出混濁液體或血性液體做涂片檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，涂片中發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞或細(xì)菌，即可明確診斷。

　　6.影象學(xué)表現(xiàn)

　　(1)X-ray：>14d層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏→骺區(qū)散在蟲蛀樣骨破壞→膿腔內(nèi)游離死骨形成。

　　(2)CT：可提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對(duì)細(xì)小的骨膿腫仍難以顯示。

　　(3)核素骨掃描：>48h示蹤劑濃聚于干骺端，具有間接幫助診斷價(jià)值。

　　(4)MRI：可以早期發(fā)現(xiàn)局限于骨內(nèi)的炎性病灶，具有早期診斷價(jià)值。

　　急性血源性骨髓炎早期局部穿刺的正確方法是(C)

　　A.一次穿入骨髓腔B.一次穿入骨膜下C.逐層穿刺D.不可穿入骨髓內(nèi)E.僅刺入軟組織即可

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