臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo):意識(shí)障礙的臨床分類(lèi)

　　根據(jù)我們的臨床觀(guān)察和體會(huì)，我們把意識(shí)障礙和昏迷根據(jù)意識(shí)障礙的程度，意識(shí)范圍的大小，思維內(nèi)容和腦干反射分成下述幾類(lèi)。

　　一、意識(shí)模糊(cloudiness)

　　往往突然發(fā)生，意識(shí)輕度不清晰，表現(xiàn)為迷罔、茫然，為時(shí)短暫。醒后定向力、注意力、思維內(nèi)容均無(wú)變化。但情感反應(yīng)強(qiáng)烈，如哭泣、躁動(dòng)等。常見(jiàn)于車(chē)禍引起的腦振蕩或強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷后。

　　二、?睡狀態(tài)(somnolent state)

　　意識(shí)較不清晰，整天睡，喚醒后定向力仍完整，意識(shí)范圍不縮小，但注意力不集中，如不繼續(xù)對(duì)答，又重新陷入睡眠狀態(tài)。思維內(nèi)容開(kāi)始減少。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高或器質(zhì)性腦病的早期。

　　三、朦朧狀態(tài)(twilight state)

　　意識(shí)不清晰，主要表現(xiàn)為意識(shí)范圍的縮小。也就是說(shuō)，患者可以感知較大范圍的事物，但對(duì)其中的細(xì)節(jié)感知模糊，好像在黃昏時(shí)看物體，只能看到一個(gè)大致的輪廓。定向力常有障礙，思維內(nèi)容也有變化，可出現(xiàn)片斷的錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)。情感變化多，可高亢，可深沉，也可緘默不語(yǔ)。此狀態(tài)往往突然中止，醒后僅保留部分記憶。常見(jiàn)于癔病發(fā)作時(shí)。

　　四、混濁狀態(tài)(confusing state)

　　或稱(chēng)精神錯(cuò)亂狀態(tài)(psycho-derangement)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力和自知力均差。思維凌亂，出現(xiàn)幻覺(jué)和被害妄想。神情緊張、不安、恐懼，有時(shí)尖叫。癥狀波動(dòng)較大，時(shí)輕時(shí)重，持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)?？蓯夯蓽\昏迷狀態(tài)，也可減輕成嗜睡狀態(tài)。常見(jiàn)于中毒性或代謝性腦病。

　　五、譫妄狀態(tài)(delirium state)

　　意識(shí)嚴(yán)重不清晰。定向力差，自知力有時(shí)相對(duì)較好。注意力渙散。思維內(nèi)容變化多，常有豐富的錯(cuò)幻覺(jué)，而以錯(cuò)視為主，常形象逼真，因此恐懼、外逃或傷人。急性譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于高熱或中毒，如阿托品類(lèi)藥物中毒。慢性譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于酒精中毒。

　　在美國(guó)，未達(dá)到昏迷的意識(shí)障礙常通稱(chēng)為譫妄狀態(tài)，很少細(xì)分為混濁狀態(tài)、精神錯(cuò)亂狀態(tài)或譫妄狀態(tài)等。

　　六、昏睡狀態(tài)(sopor state)

　　或稱(chēng)淺昏迷狀態(tài)(slight coma)，意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無(wú)任何主動(dòng)反應(yīng)，僅在疼痛刺激時(shí)才有防御反應(yīng)。有時(shí)會(huì)發(fā)出含混不清的、無(wú)目的的喊叫。無(wú)任何思維內(nèi)容。整天閉目似睡眠狀。反射無(wú)何變化，咳嗽、吞咽、噴嚏、角膜等腦干反射均存在。

　　七、昏迷狀態(tài)(coma)

　　意識(shí)嚴(yán)重不清晰。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激也不能引起防御反應(yīng)。無(wú)思維內(nèi)容。不喊叫。吞咽和咳嗽反射遲鈍。腱反射減弱，往往出現(xiàn)病理反射。

　　八、深昏迷狀態(tài)(deep coma)

　　最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。一切反射包括腱反射和腦干反射均消失。肌張力低下。有時(shí)病理反射也消失。個(gè)別病人出現(xiàn)去大腦或去皮層發(fā)作。

　　九、木僵狀態(tài)(stupor state)

　　指一種特殊的意識(shí)狀態(tài)，患者意識(shí)不清楚，但整天整夜睜眼不閉，不食、不飲、不排尿、不解便、不睡眠，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)。植物神經(jīng)功能紊亂突出，如多汗、皮脂腺分泌旺盛、心跳不規(guī)則、呼吸紊亂、尿便潴留或失禁等。有時(shí)稱(chēng)為睜眼昏迷、去大腦狀態(tài)或植物人。常見(jiàn)于彌散性腦病的后遺癥。

　　除了上述幾種意識(shí)障礙的類(lèi)型外，還有些特殊的意識(shí)障礙，如動(dòng)作不能性緘默 (akinetic mutism)和閉鎖綜合征(locked-in syndrome)等。兩者臨床表現(xiàn)和木僵狀態(tài)相似，但均保留部分意識(shí)或完全清醒，只是不能表達(dá)而已。