2008年國家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師生物化學(xué)復(fù)習(xí)資料(七)

2008年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師基礎(chǔ)科目一（生物化學(xué)部分）
鈣磷代謝和酸堿平衡

一、主要內(nèi)容
（十二）鈣磷代謝
2．鈣磷的吸收
（1）吸收部位（2）吸收形式（3）影響吸收的因素
3．血鈣與血磷
（1）濃度（2）血鈣的存在形式（3）鈣磷乘積及其意義
4．鈣磷代謝的調(diào)節(jié)環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
（1）甲狀旁腺激素（2）降鈣素（3）1，25-二羥維生素D3
（十三）酸堿平衡
1．體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源：
（1）酸性物質(zhì)的來源（2）堿性物質(zhì)的來源
2．酸堿平衡的調(diào)節(jié)：
（1）血液的緩沖作用（2）肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用（3）腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
3．判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及其臨床意義
（1）血液PH（2）二氧化碳分壓（3）實(shí)際碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽
（4）緩沖堿（5）堿剩余

二、內(nèi)容講解
（十二）鈣磷代謝
同學(xué)們應(yīng)重點(diǎn)掌握：2．鈣磷的吸收（1）吸收部位（2）吸收形式（3）影響吸收的因素
3．血鈣與血磷（1）濃度（2）血鈣的存在形式（3）鈣磷乘積及其意義
4．鈣磷代謝的調(diào)節(jié)（1）甲狀旁腺激素（2）降鈣素（3）1，25-二羥維生素D3

2．鈣磷的吸收
（1）吸收部位
主要在酸度較大的小腸上段，特別是十二指腸和空腸。
（2）吸收形式
食物中的鈣多為不溶性鹽，在酸性環(huán)境中溶解度增大，有利于吸收，吸收的主要形式是Ca2+。食物中的磷脂、磷蛋白和磷酸酯，經(jīng)水解成無機(jī)磷酸鹽，以H2PO4-、HPO42-形式被吸收。
（3）影響吸收的因素環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
①維生素D：維生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促進(jìn)小腸細(xì)胞中鈣結(jié)合蛋白的合成，進(jìn)而促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收。
②飲食：食物中鈣的含量越豐富越有利于吸收；能降低腸道pH的食物如乳酸、氨基酸等可促進(jìn)鈣、磷的吸收；食物中的鈣、磷比例為2：1時(shí)有利于鈣的吸收；食物中過多的堿性磷酸鹽、草酸鹽和植酸等，可與Ca2+結(jié)合阻礙鈣的吸收；食物中過多的Ca2+、Mg2+、Fe3+易與磷形成不溶性鹽而影響磷的吸收。
③年齡：鈣的吸收率與年齡成反比，嬰兒為50%，兒童為40%，成人低些，老年人更低。磷的吸收率較鈣高，約為70%。
3．血鈣與血磷
（1）濃度
血漿(清)中的鈣稱為血鈣。正常人血鈣含量為2.25~2.75mmol/L(9~11mg/dl)。
血漿中的H2PO4-和HPO42-稱為血磷，因測定時(shí)較困難，通常以無機(jī)磷表示。正常人血磷水平為0.97~1.6mmol/L(3.5~5.0mg/dl)。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
（2）血鈣的存在形式

血鈣以結(jié)合鈣和離子鈣兩種形式存在，各約占50%。結(jié)合鈣中大部分是蛋白結(jié)合鈣，占45%，少部分與檸檬酸鈣和碳酸氫鈣等結(jié)合。由于血漿蛋白結(jié)合鈣不能透過毛細(xì)血管壁稱之為非擴(kuò)散鈣，Ca2+、檸檬酸鈣、碳酸氫鈣等可透過毛細(xì)血管壁稱之為可擴(kuò)散鈣。
血鈣中發(fā)揮生理作用的只有游離的Ca2+。Ca2+與蛋白結(jié)合鈣處于動態(tài)平衡狀態(tài)，此平衡受血液酸堿度的影響，當(dāng)血中［H+］↑時(shí)，如代謝性酸中毒，血［Ca2+］↑；當(dāng)代謝性堿中毒時(shí)，［HCO3-］↑可致血［Ca2+］↓。
（3）鈣磷乘積及其意義
鈣、磷濃度以mg/dl表示時(shí)，正常人[Ca]×[P]=35~40。臨床上常以兩者的乘積作為觀察成骨作用的指標(biāo)。當(dāng)乘積＞40時(shí)，鈣磷以骨鹽形式沉積于骨組織；若乘積＜35時(shí)，則成骨作用不能順序進(jìn)行，甚至可使骨鹽溶解發(fā)展成佝僂病或骨質(zhì)軟化癥。
4．鈣磷代謝的調(diào)節(jié)
機(jī)體對鈣、磷代謝的調(diào)節(jié)是極為精細(xì)的。
（1）甲狀旁腺激素（PTH）
①對骨的作用：通過加強(qiáng)破骨細(xì)胞的活動促進(jìn)骨鹽溶解。
②對腎的作用：促進(jìn)腎小管對Ca2+的重吸收和對磷的排泄。
PTH的作用結(jié)果是使血鈣升高，血磷降低。
（2）降鈣素(CT)
①對骨的作用：與PTH作用拮抗，主要通過抑制破骨細(xì)胞活性，阻止骨鹽的溶解與骨基質(zhì)的分解。
②對腎的作用：抑制腎小管對鈣、磷的重吸收，使尿鈣、尿磷排出增多。
CT的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均降低。
（3）1，25―二羥維生素D3
①對小腸的作用：促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收。
②對骨的作用：既可通過增加破骨細(xì)胞的形成和活性，促進(jìn)骨的溶解，又可刺激成骨細(xì)胞分泌膠原蛋白及骨有機(jī)質(zhì)的成熟，促進(jìn)成骨作用。整體地看則有利于骨骼的更新和重建。
③對腎的作用：促進(jìn)腎小管對鈣、磷的重吸收。
1，25-(OH)2-D3的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均增高。
例題：能使血鈣和血磷均降低的激素是：
A 降鈣素    B 腎上腺素     C 甲狀旁腺激素     D 1，25―二羥維生素D3     E 生長激素
答案：A環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com

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（十三）酸堿平衡
同學(xué)們應(yīng)重點(diǎn)掌握：1．體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源：（1）酸性物質(zhì)的來源（2）堿性物質(zhì)的來源
2．酸堿平衡的調(diào)節(jié)：
（1）血液的緩沖作用（2）肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用（3）腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
3．判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及其臨床意義
（1）血液pH（2）二氧化碳分壓（3）實(shí)際碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（4）緩沖堿（5）堿剩余

1．體內(nèi)酸性和堿性物質(zhì)的來源
（1）酸性物質(zhì)的來源
①揮發(fā)酸
體內(nèi)的碳酸(H2CO3)稱為揮發(fā)酸，由體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的CO2(成人每日約400~460L)與H2O化合生成。
②固定酸
體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的不能由肺排出，而只能由腎排出的酸性物質(zhì)，稱為固定酸。例如：β-羥丁酸、乙酰乙酸、乳酸、尿酸、磷酸、硫酸等。固定酸的另一個(gè)來源是食物及某些藥物。
（2）堿性物質(zhì)的來源
①食物攝入
膳食中的堿性食物如水果、蔬菜等，食入后可使體內(nèi)堿性物質(zhì)增多，這是堿性物質(zhì)的主要來源?？诜承┧幬锶缧√K打也可增加體內(nèi)堿性物質(zhì)的含量。
②代謝產(chǎn)生

一般膳食情況下，正常人體內(nèi)產(chǎn)生的酸性物質(zhì)多于堿性物質(zhì)。
2．酸堿平衡的調(diào)節(jié)
（1）血液的緩沖作用
1）血液的緩沖體系
①血漿的緩沖體系
NaHCO3    Na2HPO4   Na-Pr
H2CO3     NaH2PO4   H-Pr         (Pr：血漿蛋白)
②紅細(xì)胞的緩沖體系
KHCO3，K2HPO4，K-Hb，K-HbO2
H2CO3   KH2PO4  H-Hb  H-HbO2    (Hb：血紅蛋白)
血漿中NaHCO3/H2CO3緩沖體系最為重要，因其含量多，緩沖能力強(qiáng)，其含量與比值直接與血液pH有關(guān)，其比值為20/1時(shí)，血液pH=7.40。紅細(xì)胞中以血紅蛋白和氧合血紅蛋白緩沖體系最重要，主要負(fù)責(zé)對揮發(fā)酸的緩沖。
2）緩沖作用環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
①對固定酸的緩沖主要靠NaHCO3，將酸性較強(qiáng)的固定酸(HA)轉(zhuǎn)變?yōu)樗嵝暂^弱的揮發(fā)酸(H2CO3)，后者可由血液帶到肺部分解成CO2呼出。
②對揮發(fā)酸的緩沖：主要靠血紅蛋白緩沖體系完成。當(dāng)大量CO2擴(kuò)散入紅細(xì)胞與水生成H2CO3時(shí)，KHb與之反應(yīng)生成酸性較弱的HHb。同時(shí)生成的HCO-運(yùn)輸?shù)椒尾繒r(shí)，與HHbO2反應(yīng)生H2CO3，后者迅速分解成H2O與CO2呼出體外。血液在流經(jīng)組織和肺部時(shí)，紅細(xì)胞和血漿之間進(jìn)行著HCO3-和C1-的交換，以維持紅細(xì)胞內(nèi)外的電中性，這種現(xiàn)象稱氯離子的轉(zhuǎn)移。
③對堿的緩沖：主要由H2CO3與之起反應(yīng)。環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
（2）肺在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
肺主要通過調(diào)節(jié)CO2的排出量來調(diào)節(jié)血中H2CO3濃度，以維持血漿中NaHCO3/H2CO3的正常比值。血中PCO2↑或pH↓時(shí)，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，CO2排出量增多，使血中H2CO3濃度降低。反之，呼吸變淺變慢，CO2排出量減少，血中H2CO3升高。
（3）腎在調(diào)節(jié)酸堿平衡中的作用
腎的作用主要是通過排出和回收酸性或堿性物質(zhì)來調(diào)節(jié)血漿NaHCO3含量。這種作用是通過腎小管上皮細(xì)胞H+-Na+交換過程完成的。H+-Na+交換主要有三種方式：
①NaHCO3的重吸收
主要在近曲小管進(jìn)行，占重吸收量的80%~85%。
腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶(CA)，催化H2O與CO2生成H2CO3，H2CO3解離產(chǎn)生HCO3-和H+，H+分泌入管腔，與小管液中NaHCO3的Na+進(jìn)行交換，Na+與小管上皮細(xì)胞中的HCO3-結(jié)合成NaHCO3進(jìn)入血液，而泌入管腔中的H+與小管中NaHCO3的HCO3-結(jié)成H2CO3后者分離為H2O與CO2。CO2可擴(kuò)散入腎小管細(xì)胞再被利用。這一過程使血液中NaHCO3的增加量與小管液中NaHCO3的減少量相等，即相當(dāng)于原尿中的NaHCO3被重吸收入血。
②尿液的酸化
原尿中Na2HPO4中的Na+也經(jīng)過上述途徑與H+交換，使原尿中Na2HPO4/NaH2PO4比值逐漸變小，尿中NaH2PO4增加，尿液酸化。通過這種方式，也可將原尿中有機(jī)酸鹽中的Na+回收，使有機(jī)酸以原形(如乙酰乙酸、β-羥丁酸等)排出體外。
③NH3的分泌
主要在腎遠(yuǎn)曲小管進(jìn)行。遠(yuǎn)曲小管分泌的NH3主要來自血液中的谷氨酰胺，經(jīng)腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺酶水解產(chǎn)生與H+結(jié)合生成NH4+，同時(shí)與原尿中NaCl、Na2SO4等中的Na+交換，Na+與HCO3-結(jié)合成NaHCO3進(jìn)入血液，而NH4+則與C1-或SO42-結(jié)合成銨鹽形式隨尿排出。
NH3的分泌，使尿液中H+濃度減少，有利泌H+的進(jìn)行，促進(jìn)了固定酸的排出。因此，血液pH↓時(shí)，尿銨鹽量增加。
3．判斷酸堿平衡的生化指標(biāo)及臨床意義
環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com（1）血液pH
pH是H+離子濃度([H+])的負(fù)對數(shù)（pH=-lg[H+]）。血液pH一般是指動脈血漿的pH值，正常參考范圍是7.35~7.45。血漿pH＜7.35為失代償性酸中毒，pH＞7.45為失代償性堿中毒。但血液pH值正常并不能排除酸堿失衡，因?yàn)楹芸赡芴幱诖鷥斊?。單憑血液pH的變化也不可能區(qū)別是呼吸性還是代償性酸堿失衡。

（2）二氧化碳分壓(PCO2)
PCO2是指物理溶解于血漿中的CO2所產(chǎn)生的張力。正常人動脈血PCO2參考范圍為4.5~6.0kPa，平均為5.3kPa。PCO2可用于衡量肺泡通氣量，是判斷呼吸性酸堿失衡的良好指標(biāo)。動脈血PCO2＞6.0kPa提示肺泡通氣不足，體內(nèi)有CO2蓄積；PCO2<4.5kPa提示肺泡通氣過度，CO2排出過多。
（3）實(shí)際碳酸氫鹽與標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽
反映血漿碳酸氫鹽濃度的指標(biāo)有實(shí)際碳酸氫鹽(AB)和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)兩種。AB是指血漿中HCO3-的實(shí)際含量，即用與空氣隔絕的血液標(biāo)本測得血漿中HCO3-的真實(shí)含量。它反映了血液中代謝性成分的含量，但也受呼吸因素的影響。
SB是指血液在標(biāo)準(zhǔn)條件下（Hb的氧飽和度為100%，PCO2為5.3kPa溫度37℃）測得的血漿中HCO3-的含量，也即在呼吸功能完全正常條件下HCO3-的含量，故不受呼吸因素的影響，是判斷代謝性酸堿變化的理想指標(biāo)。AB、SB正常參考范圍：24±2mmol/L
正常時(shí)SB=AB，兩者差別在±1mmol／L以內(nèi)。當(dāng)AB＞SB時(shí)，提示體內(nèi)有CO2蓄積，為呼吸性酸中毒；若AB（4）緩沖堿（BB）
BB是指血液中全部有緩沖作用的堿的總和，包括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、HPO42-、血紅蛋白和血漿蛋白等。因此，BB可分為血漿緩沖堿(BBP)和全血緩沖堿(BBb)。
BBP正常參考范圍：41~42mmol／L；BBb正常參考范圍：45~52mmol/L
BBb不受呼吸性因素影響，是反映代謝性成分的指標(biāo)，BBb降低見于代謝性酸中毒，升高見于代謝性堿中毒。
（5）堿剩余（BE）
BE或堿缺失(BD)是指在標(biāo)準(zhǔn)條件下(與測SB相同)，將1L全血或血漿的pH調(diào)到7.40時(shí)所消耗的酸(HCl)或堿(NaOH)的量，以mmol/L表示。如果用酸滴定，結(jié)果以正值表示，即為BE；如果用堿滴定，結(jié)果以負(fù)值表示，稱為堿缺失(BD)。BE的正常參考范圍是±3mmol/L。
BE是觀察代謝性酸堿失衡的較為方便的指標(biāo)，也是糾正病人血液pH應(yīng)予補(bǔ)充酸或堿的毫摩爾數(shù)的理論值。BE＜-3mmol/L時(shí)，提示為代謝性酸中毒；BE＞+3mmol/L時(shí)，提示為代謝性堿中毒。
例題（單選）：通常情況下血漿pH的正常范圍是7.35~7.45，當(dāng)血漿pH>7.45時(shí)為：
A 失代償性酸中毒      B 失代償性堿中毒    C 呼吸性酸中毒    D 呼吸性堿中毒
答案：B

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在線作業(yè)：
1．鈣磷的吸收的主要部位是：
A 胃            B 回腸             C 十二指腸            D 盲腸               E 結(jié)腸
答案：C
注：鈣磷的吸收的主要部位主要在酸度較大的小腸上段，特別是十二指腸和空腸。
2．鈣的吸收形式是：環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com
A Ca2+             B Ca             C 鈣鹽             D 碳酸鈣             E 碳酸氫鈣
答案：A
3．磷的吸收形式是：
A 磷蛋白          B H2PO4- 和HPO4-        C 磷脂           D 磷酸酯            E 磷酸鈣
答案：B
4．影響鈣磷吸收的維生素是：
A 維生素A           B 維生素B1         C 維生素D        D 維生素C       E 維生素K
答案：C
注：維生素D的活性形式是1,25-(OH)2D3,可促進(jìn)小小腸細(xì)胞中鈣結(jié)合蛋白的合成，進(jìn)而促進(jìn)小腸對鈣、磷的吸收。
5．下列不是血鈣的存在形式的是：
A 碳酸氫鈣          B 離子鈣          C 蛋白結(jié)合鈣        D 磷酸鈣        E 檸檬酸鈣
答案：D

6．能使血鈣升高，血磷降低的激素是：
A 降鈣素      B 腎上腺素         C 甲狀旁腺激素        D 1，25―二羥維生素D3       E 生長激素
答案：C
注：甲狀旁腺激素能使血鈣升高，血磷降低。
7．能使血鈣和血磷均升高的激素是：
A 降鈣素       B 腎上腺素         C 甲狀旁腺激素        D 1，25―二羥維生素D3      E 生長激素
答案：D
注：1，25-(OH)2-D3的作用結(jié)果是使血鈣、血磷均增高。
8．下列屬于體內(nèi)揮發(fā)酸的是：
A β-羥丁酸          B 乙酰乙酸          C H2CO3            D 乳酸           E磷酸
答案：C
9．腎的NaHCO3 重吸收的主要部位環(huán)球網(wǎng)校搜集整理www.edu24ol.com是：
A 近曲小管         B 遠(yuǎn)曲小管         C 腎小體         D 腎小管遠(yuǎn)端        E 腎小管未端
答案：A
10．在標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿的pH調(diào)到7.40時(shí)所消耗酸的量，結(jié)果以正值表示的是：
A BD             B BB              C BE              D BC              E SB
答案：C
11．血清蛋白A/G倒置主要提示
A．營養(yǎng)不良       B．免疫狀態(tài)低下         C．肝臟疾患          D．腎臟疾患     E．免疫狀態(tài)過高
答案：C
12．酪氨酸在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)變成
A．苯丙氨酸      B．腎上腺素      C．尿酸    D．甲狀旁腺素    E．5－羥色胺
答案：B
13．物質(zhì)代謝中產(chǎn)生的酸量最大的是：
A．乳酸         B．酮體         C．H2CO3           D．磷酸、硫酸             E．中間代謝產(chǎn)物
答案：C
14．維持酸堿平衡時(shí)起重要作用的酶：
A．轉(zhuǎn)氨酶         B．谷氨酰胺合成酶        C．谷氨酰胺酶        D．乳酸脫氫酶     E．氨甲酰合成酶Ⅱ
答案：C
15．判斷代謝性酸中毒較好的指標(biāo)是
A．pH     B．二氧化碳分壓     C．二氧化碳結(jié)合力    D．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽及實(shí)際碳酸氫鹽     E．H2CO3
答案：D