2021年臨床助理醫(yī)師考試實踐技能-病史采集模板（下）

2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能-病史采集模板

（16）心悸

1、病因誘因：心率異常、心率失常、心臟搏動增強及心搏量增加、心臟神經官能癥

2、主要癥狀特點：心悸病程、性質(間歇性或陣發(fā)性)?發(fā)作頻率?持續(xù)時間?緩解因素?進展性況?與體力活動關系?

3、伴隨癥狀：是否伴心前區(qū)疼痛不適、呼吸困難、咳嗽咳痰、頭痛頭暈、發(fā)熱、感染、多汗、消瘦、失血?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無高血壓病、各種心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、貧血、甲亢及神經官能癥?有無煙酒嗜好?

7、藥物過敏史

（17）驚厥

1、病因誘因：特發(fā)性(癲癇)、癥狀性(各種心腦血管疾病及中毒、代謝障礙)

2、主要癥狀特點：驚厥發(fā)作形式(全身抽搐、持續(xù)性強直性痙攣、局限性抽搐)、發(fā)作時間、持續(xù)時間、緩解因素?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛、意識喪失?

4、全身狀態(tài)：

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無腦部外傷史?有無腦部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

7、藥物過敏史

（18）意識障礙(昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄)

1、病因誘因：急性重癥感染、顱腦疾病、內分泌與代謝障礙、心血管疾病

2、主要癥狀特點：發(fā)病急緩?昏迷前有無前驅癥狀?意識障礙的程度?過程(時輕時重?波動性大?清醒后再度昏迷?)四肢自主運動和肌張力如何?

3、伴隨癥狀：是否伴隨發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嘔血、黃疸、水腫、血壓變化、抽搐、大小便異常、心悸、氣短等?并注意這些癥狀與意識障礙的先后次序。

4、全身狀態(tài)：

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關疾病：既往有無類似病史?有無心、肝、肺、腎等慢性疾患?有無糖尿病、高血壓及腦部疾病?

7、有無藥物過敏史?有無煙酒嗜好?

（19）少尿

1、病因誘因：腎前性、腎實質性、腎后性

2、主要癥狀特點：每天排尿次數(shù)及尿量?小便顏色?

3、伴隨癥狀：是否伴水腫、腰痛、排尿困難、腹瀉及高血壓?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及體重變化

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無肝腎疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、高血壓、盆腔手術史?

7、藥物過敏史

2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能-病史采集模板

（20）多尿

1、病因誘因：高滲性多尿、低滲性多尿

2、主要癥狀特點：每天的排尿次數(shù)及尿量?夜間排尿的次數(shù)和夜間尿量多少?

3、伴隨癥狀：是否伴發(fā)熱、口渴、多飲多食、消瘦?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠及大小便情況?

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無結核、腫瘤、肝腎病史?有無糖尿病?

7、近期有無服用利尿劑?有無藥物過敏史?

（21）血尿

1、病因誘因：

2、主要癥狀特點：小便的顏色、性質(全程血尿、初始血尿、終末血尿)?

3、伴隨癥狀：是否伴腰痛、尿痛、尿流中斷、水腫、尿路刺激征?

4、全身狀態(tài)：發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況?

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過，曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無類似病史?有無尿路結石史、泌尿系統(tǒng)感染史、高血壓病史?

7、藥物過敏史

（22）休克(感染性、失血性、心源性、過敏性)

1、病因誘因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克。

2、主要癥狀特征：起病緩急，進展速度?病程?血壓、神志、皮溫、脈率及尿量情況。

3、伴隨癥狀：是否有呼吸困難、胸悶、心悸、心前區(qū)痛，高熱、寒顫、出血傾向、黃疸以及腹瀉嘔吐癥狀?

4、全身癥狀：發(fā)病以來的飲食、睡眠、體重及大小便情況。

5、診療經過：發(fā)病以來是否到醫(yī)院檢查過?曾做過哪些檢查和治療?治療是否有效?

6、相關病史：既往有無出血史貧血史和外傷史?有無高血壓、心血管系統(tǒng)疾病和慢性疾病史?有無急性感染和傳染病史?有無糖尿史?有無輸血史和特殊用藥史?

7、有無藥物過敏史?

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