2020年臨床助理醫(yī)師考試備考習(xí)題（肝臟疾病）

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1、關(guān)于肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，下列錯誤的是

A、色氨酸增多

B、肝臟對酪氨酸的清除發(fā)生障礙

C、肝臟對谷氨酸的清除發(fā)生障礙

D、血氨增高

E、腦星形膠質(zhì)細(xì)胞對苯二氮卓類受體表達(dá)上調(diào)

2、肝硬化患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥是

A、食管胃底靜脈曲張破裂出血

B、肝性腦病

C、低鉀血癥

D、原發(fā)性肝癌

E、自發(fā)性腹膜炎

3、肝性腦病的誘因不包括

A、消化道出血

B、高鉀性酸中毒

C、便秘

D、低血糖

E、缺氧

4、最主要產(chǎn)氨場所是

A、腎臟

B、腸道

C、肝臟

D、大腦

E、骨骼肌

5、關(guān)于肝昏迷，下述哪項是錯誤的

A、血中NH3易入血腦屏障

B、低鉀性堿中毒時NH3易入腦組織

C、腸道pH在6以下易使NH4+變?yōu)镹H3

D、腸道pH在5時，NH3不易被吸收

E、缺氧和高熱增加氨的毒性

6、關(guān)于肝性腦病的氨代謝，下述哪項不正確

A、大多數(shù)門腔分流術(shù)患者血氨及腦脊液中氨含量都增高

B、暴發(fā)性肝功能衰竭時血氨往往明顯增高

C、動脈血和腦脊液中氨含量明顯相關(guān)

D、便秘時會引起血氨增高

E、結(jié)腸呈堿性環(huán)境時產(chǎn)氨增多

7、肝昏迷前期最突出的表現(xiàn)是

A、表情欣快，晝睡夜醒

B、精神錯亂

C、肌張力增高

D、行為異常、吐詞不清

E、意識模糊、撲翼震顫

8、肝性腦病前驅(qū)期的臨床表現(xiàn)有

A、可有撲翼樣震顫

B、腦電圖異常

C、定向力減退

D、昏睡

E、計算力下降

9、緩慢發(fā)生的肝昏迷其最早出現(xiàn)的癥狀為

A、昏迷

B、肝臭

C、行為異常，欣快

D、定向力障礙

E、意識模糊

10、肝性腦病昏迷期哪項不正確

A、昏迷

B、可有抽搐

C、撲翼樣震顫陽性

D、腦電圖異常

E、反射可消失

答案部分請翻至下頁

1、【正確答案】 C

【答案解析】 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制包括氨中毒學(xué)說、神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說、氨基酸代謝不平衡學(xué)說。其中神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的主要內(nèi)容為肝功能衰竭時，肝臟對芳香族氨基酸的清除發(fā)生障礙，進(jìn)入腦組織后形成正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素的類似物，但不能傳遞神經(jīng)沖動或作用很弱，因此稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。芳香族氨基酸主要包括酪氨酸和苯丙氨酸。

2、【正確答案】 B

【答案解析】 肝性腦病(HE)又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3、【正確答案】 B

【答案解析】 低鉀性堿中毒：堿中毒則促使氨的形成加快、且容易進(jìn)入大腦。缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。

4、【正確答案】 B

【答案解析】 腸道中的蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解可產(chǎn)生的氨，因此腸道是主要的產(chǎn)氨場所。

相關(guān)內(nèi)容：

離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子形。

消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。

使用肥皂水導(dǎo)瀉，腸道中的氨轉(zhuǎn)化為非離子型的NH3，吸收入血液循環(huán)，可透過血腦屏障，誘發(fā)肝性腦病的發(fā)生。

5、【正確答案】 C

【答案解析】 離子狀態(tài)的NH4+呈鹽形式存在，是相對無毒的，且不能透過血腦屏障，非離子狀態(tài)的NH3是有毒性的，且能透過血腦屏障。

NH3←→NH4+的相互轉(zhuǎn)化受PH值梯度影響。酸性環(huán)境下形成離子型，堿性環(huán)境形成非離子型。消化道出血后，殘留在腸道中的血液經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生大量的氨。

6、【正確答案】 B

【答案解析】 許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。

相關(guān)內(nèi)容請了解：

影響氨中毒的因素：許多誘發(fā)肝性腦病的因素能影響血氨進(jìn)入腦組織的量，和(或)改變腦組織對氨的敏感性。

(1)低鉀性堿中毒：進(jìn)食少、嘔吐、腹瀉、利尿排鉀、放腹水、繼發(fā)性醛固酮增多癥等均可導(dǎo)致低鉀血癥。低鉀引起酸堿平衡失常，從而改變氨的細(xì)胞內(nèi)外分布。鉀從細(xì)胞外液丟失，即被細(xì)胞內(nèi)鉀移出而補(bǔ)充，移出的鉀由細(xì)胞外液的鈉和氫進(jìn)入細(xì)胞與之交換，故使細(xì)胞外液中〔H+〕減少，有利于NH3進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。再者，鉀與氫經(jīng)腎臟的排出量呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，低鉀血癥時，尿排鉀量減少而氫離子排出量增多，導(dǎo)致代謝性堿中毒，因而促使NH3透過血腦屏障，進(jìn)入細(xì)胞產(chǎn)生毒害。多數(shù)門體分流性腦病患者的血氨增高，在血氨降低后神志可恢復(fù)正常;許多暴發(fā)性肝功能衰竭病例雖陷于深昏迷但血氨仍正常。此外肝硬化患者由于使用鎮(zhèn)靜、安眠或麻醉藥而發(fā)生腦病者，血氨也可正?；蚵愿撸@些都屬于非氮性腦病，約占全部腦病的1/3。

(2)攝入過多的含氮食物或藥物，或上消化道出血(每100ml血液約含20g蛋白質(zhì))時，腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。

(3)低血容量與缺氧：見于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情況。休克與缺氧可導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，使血氨增高。腦細(xì)胞缺氧可降低腦對氨毒的耐受性。

(4)便秘：使含氨、胺類和其他有毒衍生物與結(jié)腸黏膜接觸的時間延長，有利于毒物吸收。

(5)感染：增加組織分解代謝從而增加產(chǎn)氨，失水可加重腎前性氮質(zhì)血癥，缺氧和高熱增加氨的毒性。

(6)低血糖：葡萄糖是大腦產(chǎn)生能量的重要燃料，低血糖時能量減少，腦內(nèi)去氨活動停滯，氨的毒性增加。

(7)其他：鎮(zhèn)靜、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧。麻醉和手術(shù)增加肝、腦、腎的功能負(fù)擔(dān)。

7、【正確答案】 E

【答案解析】 一期(前驅(qū)期)輕度性格改變和行為失常，例如欣快激動或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且較緩慢，可有撲翼(擊)樣震顫，亦稱肝震顫：囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動。囑患者手緊握醫(yī)生手一分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)日或數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

二期(昏迷前期)以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。前一期的癥狀加重，定向力和理解力均減退，對時、地、人的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖(如搭積木、用火柴桿擺五角星等)。言語不清、書寫障礙、舉止反常也很常見。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒，甚至有幻覺、恐懼、狂躁，而被看成一般精神病。此期患者有明顯神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常?；颊呖沙霈F(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。

三期(昏睡期)以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間，患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應(yīng)答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增加，四肢被動運(yùn)動常有抗力。錐體索征常呈陽性，腦電圖有異常波形。

四期(昏迷期)神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力亢進(jìn);由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

8、【正確答案】 A

【答案解析】 根據(jù)意識障礙程度，神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將HE自輕微的精神改變到深昏迷分為四期。

一期(前驅(qū)期)：輕度性格改變和行為失常，可有撲翼震顫，腦電圖多數(shù)正常。

二期(昏迷前期)：以意識錯亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡單的計算和智力構(gòu)圖，言語不清、書寫障礙、舉止反常也較常見。此期患者可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征等陽性體征。撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性改變。

三期(昏睡期)：以昏睡和精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，大部分時間呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。

四期(昏迷期)：神志完全喪失。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應(yīng)。深昏迷時，各種反射消失，瞳孔常散大。撲翼樣震顫無法引出，腦電圖明顯異常。

9、【正確答案】 C

10、【正確答案】 C

【答案解析】 昏迷期時撲翼樣震顫不能引出。

肝性腦病的分期

一期：前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常，如欣快激動或淡漠少言，思考減慢，反應(yīng)遲鈍，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清且緩慢?？捎袚鋼魳诱痤?，亦稱肝震顫，囑患者兩臂平伸手指分開時，出現(xiàn)手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。腦電圖多數(shù)正常，此期歷時數(shù)天至數(shù)周，有時癥狀不明顯，易被忽視。

二期：昏迷前期以意識錯亂、行為失常及睡眠障礙為主，前一期癥狀加重。定向力和理解力減退，對時間、地點(diǎn)、人物的概念混亂，不能完成簡單的計算和智力動作，如搭積木、用火柴桿擺五角星等。言語不清、書寫障礙、舉止反常，如衣冠不整、隨地便溺等。多有睡眠時間倒錯，晝睡夜醒?？捎谢糜X、恐懼、狂躁、易被誤認(rèn)為精神病。有明顯的神經(jīng)體征，如肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣及病理反射陽性等。此外尚可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)，此期撲擊樣震顫甚易查出，腦電圖出現(xiàn)彌漫性慢波、具有一定的特征性。

三期：昏睡期以昏睡和嚴(yán)重精神錯亂為主，各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重，患者大部分時間為昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時常有神志不清和錯亂，常有幻覺。撲擊樣震顫仍可查出，肌張力增加，四肢運(yùn)動有抵抗力。錐體束征常呈陽性，腦電圖異常。

四期：昏迷期由淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)入深昏迷。神志完全喪失、不能喚醒。淺昏迷時，對疼痛刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和換氣過度。腦電圖明顯異常。

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