2020年臨床助理醫(yī)師考試備考習(xí)題（八）

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1、男性，62歲。急性重癥胰腺炎患者，于保守治療中，尿量逐漸減少，無尿2日，出現(xiàn)氣促、全身水腫，血壓180/92mmHg，心率120次/分。聽診聞及兩下肺布滿細(xì)濕啰音，查血鉀6.9mmol/L，BUN25.2mmol/L，肌酐577μmol/L，目前應(yīng)采取的最有效治療手段是

A、袢利尿劑靜脈注射

B、靜滴甘露醇利尿

C、口服甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉

D、控制入液量，停止補(bǔ)鉀

E、及時(shí)緊急透析

2、男性，35歲。腹痛、腹脹、嘔吐6小時(shí)。查體：血壓120/80mmHg，呼吸18次/分，上腹壓痛輕微，血淀粉酶750SomogyiU，下列治療哪項(xiàng)不合適

A、胃腸減壓

B、禁食

C、肌注阿托品

D、手術(shù)治療

E、洛賽克靜脈滴注

3、男性，50歲，飲酒后上腹痛，腹脹8小時(shí)。查體：血壓130/80mmHg，呼吸18次/分，上腹明顯壓痛，肌緊張，反跳痛，血淀粉酶>500單位，下列哪項(xiàng)措施不合適

A、禁食

B、胃腸減壓

C、應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑靜脈滴注

D、及早應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素

E、及早應(yīng)用奧曲肽靜脈滴注

4、女性，25歲，暴飲暴食后，心窩部突然疼痛，伴嘔吐兩天，無黃染，體溫37.8℃，脈搏90次/分，血壓為110/70mmHg，左上腹壓痛，輕度肌緊張，白細(xì)胞15×109/L，血淀粉酶、尿淀粉酶均升高。下列哪項(xiàng)處置正確

A、半流食，針刺療法

B、半流食，解痙，助消化藥

C、禁食補(bǔ)液，抗生素，解痙，止痛，抑肽酶

D、禁食，解痙止痛，腎上腺皮質(zhì)激素

E、手術(shù)療法

5、男，35歲，1天前飲酒后出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐及腹脹。尿便正常。查體：上腹偏左腹肌緊張。明顯壓痛，腹部平片膈下未見游離氣體。最可能的診斷是

A、消化性潰瘍穿孔

B、腸梗阻

C、急性闌尾炎

D、膽石癥

E、急性胰腺炎

6、男性，49歲，4小時(shí)前，上腹劇烈疼痛。查體：上腹壓痛，為明確診斷，下列檢查哪項(xiàng)是不必要的

A、心電圖

B、血淀粉酶

C、X線腹部平片

D、肝膽胰B超檢查

E、尿淀粉酶

7、男性，48歲，因上腹部隆起兩周就診，3個(gè)月前有跌跤，上腹部觸及臺(tái)階史，此后出現(xiàn)餐后上腹脹滿，惡心，嘔吐。檢查：一般情況好，上腹正中膨隆，可觸及一個(gè)15㎝×12㎝略呈橢圓形稍囊性的腫塊，輕度壓痛，X線鋇餐透明見胃向上移位，診斷應(yīng)首選考慮

A、肝囊腫

B、腸系膜囊腫.

C、腹膜后囊腫

D、胰腺假性囊腫

E、膽總管囊腫

8、患者，男，45歲，上腹痛4天伴惡心，嘔吐，吐少量胃內(nèi)容物，查體上腹部壓痛，鞏膜可疑黃染。體溫38℃，白細(xì)胞15×109/L，血清淀粉酶值64溫氏單位，尿淀粉酶326溫氏單位，可考慮為

A、急性胰腺炎

B、急性膽囊炎

C、急性膽管炎

D、急性腸系膜淋巴結(jié)炎

E、潰瘍病穿孔

9、男性，42歲，豐盛酒宴飽餐后，上腹劇痛，伴惡心，嘔吐，吐物為胃內(nèi)容物，吐后腹痛更加劇，如刀割樣，注射阿托品，疼痛不止已6小時(shí)。體檢：脈搏124次/分，血壓80/50mmHg，痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，右下腹穿刺得淡紅色血性液體，白細(xì)胞12×109/L，血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/dl)，經(jīng)3小時(shí)治療觀察，病情無好轉(zhuǎn)，診斷應(yīng)考慮為

A、潰瘍病穿孔，彌漫性腹膜炎

B、膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎

C、急性胃炎

D、急性出血壞死性胰腺炎

E、急性絞窄性腸梗阻

10、男性，35歲黃疸已1個(gè)月，右上腹輕微脹痛，食欲不振，經(jīng)內(nèi)科治療無效。查體：肝大，膽囊增大，血膽紅素170μmol/L，AST 470單位，AKP 545單位，AFP>5ng/ml，可能診斷是

A、黃疸性肝炎

B、膽總管結(jié)石梗阻

C、肝癌

D、肝硬化晚期

E、壺腹周圍癌

11、患者女，58歲，因急性上腹痛入院，診斷為輕癥急性胰腺炎。下列用于治療急性輕癥胰腺炎的方法，錯(cuò)誤的是

A、禁食水

B、胃腸減壓

C、抗生素

D、抑酸劑

E、胰酶抑制劑

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1、【正確答案】 E

【答案解析】 題干信息提示，急性重癥胰腺炎患者出現(xiàn)急性腎衰竭，血液透析的適應(yīng)證包括：①急性腎功能衰竭。②急性藥物或毒物中毒。③慢性腎功能衰竭。④腎移植前的腎功能衰竭或移植后排異反應(yīng)使移植腎無功能者。⑤其他疾病(肝功能衰竭、精神分裂癥、牛皮癬等)。

故本題選E。

2、【正確答案】 D

【答案解析】 急性胰腺炎手術(shù)適應(yīng)證：①不能排除其他急腹癥時(shí);②胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;③雖經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)惡化;④暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時(shí))非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正;⑤膽源性胰腺炎;⑥病程后期合并腸瘺或胰腺假性囊腫。

3、【正確答案】 D

【答案解析】 大多數(shù)急性胰腺炎屬于輕癥急性胰腺炎：經(jīng)3～5天積極治療?？芍斡?。治療措施：①禁食;②胃腸減壓;③靜脈輸液，積極補(bǔ)足血容量，注意維持熱能供應(yīng)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡;④止痛：腹痛劇烈可給予哌替啶，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣;⑤抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要;但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素;⑥抑酸治療：靜脈給予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。

重癥胰腺炎必須采取綜合性治療措施，積極搶救，除上述治療措施還應(yīng)：

(1)監(jiān)護(hù)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)

(2)維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量

(3)營(yíng)養(yǎng)支持

(4)抗菌藥物

(5)抑制胰液分泌

4、【正確答案】 C

【答案解析】 有明顯的飲食因素，有惡心嘔吐、發(fā)熱、腹痛、白細(xì)胞高。雖然血尿淀粉酶不高，但淀粉酶不是診斷胰腺炎所必須的。先考慮是急性胰腺炎或膽系炎癥或急性胃粘膜損傷(包括潰瘍)。在明確診斷前，先予禁食解痙，適當(dāng)止痛，抗生素可用，抑肽酶的作用可能不大，但也可用。待明確診斷后進(jìn)一步治療。因?yàn)橐呀?jīng)考慮患者為急性胰腺炎，經(jīng)過診斷和對(duì)癥治療后，病情會(huì)逐步控制，所以，我們解痙、鎮(zhèn)痛不會(huì)影響治療。

5、【正確答案】 E

【答案解析】 首先長(zhǎng)期飲酒者是發(fā)生胰腺炎的一個(gè)誘因。

急性胰腺炎概括的表現(xiàn)是：急性水腫型胰腺炎主要癥狀為腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱。而出血壞死型胰腺炎的癥狀除上述情況外，又因胰腺有出血、壞死和自溶，故又可出現(xiàn)休克、高燒、黃疸、腹脹以至腸麻痹、腹膜刺激征以及皮下出現(xiàn)淤血斑等。 故可明確診斷E。

6、【正確答案】 E

【答案解析】 心電圖可排除心梗的可能，在心梗時(shí)有可能會(huì)造成上腹?fàn)砍锻础６鳨尿淀粉酶在4小時(shí)還沒有變化，屬于不必要的檢查。故選E。

7、【正確答案】 D

【答案解析】 胰腺囊腫(pancreatic cyst)包括真性囊腫、假性囊腫和囊性腫瘤。真性囊腫有先天性單純囊腫、多囊病、皮樣囊腫、潴留囊腫等，囊腫內(nèi)壁覆有上皮。囊性腫瘤有囊性腺瘤和囊性癌。假性囊腫的囊壁為纖維組織構(gòu)成，不覆有上皮組織，臨床上胰腺囊腫以假性囊腫最多見。這里僅介紹胰腺假性囊腫。

少數(shù)假性囊腫無癥狀，僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)病例臨床癥狀系由囊腫壓迫鄰近臟器和組織所致。約80%～90%發(fā)生腹痛。疼痛部位大多在上腹部，疼痛范圍與囊腫位置有關(guān)，常向背部放射。疼痛的發(fā)生系由于囊腫壓迫胃腸道、后腹膜、腹腔神經(jīng)叢，及囊腫和胰腺本身炎癥所致。有惡心、嘔吐者約20%～75%;食欲下降者約有10%～40%。體重下降約見于20%～65%的病例。發(fā)熱常為低熱。腹瀉和黃疸較為少見。囊腫如果壓迫幽門可導(dǎo)致幽門梗阻;壓迫十二指腸可引起十二指腸郁積及高位腸梗阻;壓迫膽總管可引起阻塞性黃疸;壓迫下腔靜脈引起下腔靜脈梗阻癥狀及下肢浮腫;壓迫輸尿管可引起腎盂積水等?？v隔內(nèi)胰腺假性囊腫可有心、肺和食道壓迫癥狀，發(fā)生胸痛、背痛、吞咽困難、頸靜脈怒張等。如果假性囊腫伸展至左腹股溝、陰囊或直腸子宮隱窩等處，可出現(xiàn)直腸及子宮受壓癥狀。

體格檢查時(shí)，約于50%～90%患者上腹部或左季肋部有包塊可捫及。包塊如球狀，表面光滑，鮮有結(jié)節(jié)感，但可有波動(dòng)感，移動(dòng)度不大，常有壓痛。

X線鋇餐檢查對(duì)胰腺假性囊腫亦有定位價(jià)值，除可排除胃腸腔內(nèi)病變外，尚可見到囊腫對(duì)周圍臟器的壓迫和移位征象。

8、【正確答案】 A

【答案解析】 急性胰腺炎臨床表現(xiàn)

腹痛：是主要的臨床癥狀。腹痛劇烈，胰頭部以右上腹為主，向右肩部放射;胰體部以上腹部正中為主;胰尾部以左上腹為主，向左肩部放射。累及全胰呈腰帶狀疼痛并向腰背部放射。腹痛為持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。嚴(yán)重的胰腺壞死伴有休克時(shí)，腹痛可能反而不明顯。飲酒誘發(fā)的胰腺炎常在醉酒后12～48小時(shí)期間發(fā)病，出現(xiàn)腹痛。膽源性胰腺炎常在飽餐之后出現(xiàn)腹痛。

惡心、嘔吐：常與腹痛伴發(fā)。嘔吐后腹痛不緩解為其特點(diǎn)。嘔吐物為胃十二指腸內(nèi)容物，偶爾可伴咖啡樣內(nèi)容。

腹脹：初期為反射性腸麻痹，嚴(yán)重時(shí)是腹膜炎麻痹性腸梗阻所致。鄰近胰腺的上段小腸和橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張。腹脹以上腹為主。有大量腹腔積液時(shí)腹脹明顯加重。病人排便、排氣停止。腸鳴音減弱或消失。

腹膜炎體征：水腫性胰腺炎時(shí)，壓痛僅限于上腹部，可偏左或偏右。常無明顯的肌緊張。出血壞死性胰腺炎壓痛明顯，并有肌緊張、反跳痛，范圍較廣或累及全腹。深度休克時(shí)，體征反而不明顯。

其他：初期常呈中度發(fā)熱，約38℃左右。體溫升高，但無寒戰(zhàn)。膽源性胰腺炎可出現(xiàn)輕度黃疸。嚴(yán)重病人出現(xiàn)休克。有的病人以突然休克為主要表現(xiàn)，稱為暴發(fā)性胰腺炎。少數(shù)病人可于腰部出現(xiàn)藍(lán)-棕色斑(Grey-Tuner征)或臍周藍(lán)色改變(Cullen征)。胃腸出血時(shí)可發(fā)生嘔血和便血。血鈣降低時(shí)，可出現(xiàn)手足抽搐。血鈣低于1.87mmol/L常提示病情嚴(yán)重。

急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。

9、【正確答案】 D

【答案解析】 痛苦容貌，腹脹，全腹肌緊張，壓痛及反跳痛，上腹部為重，腸鳴音消失，肝濁音界存在，很重的腹膜炎，

血清淀粉酶320單位(溫氏法)，血鈣1.5mmol/L(6mg/dL)，考慮重癥胰腺炎。選D。

10、【正確答案】 E

【答案解析】 用排除法最容易解答：

題干中沒有任何關(guān)于結(jié)石的提示，故不選B。

AFP正常，提示暫不考慮肝癌，排除C。

同樣題干也沒有肝炎和肝硬化的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)排除AD。

11、【正確答案】 E

【答案解析】 重癥胰腺炎需要胰酶抑制劑，輕癥者不需要。抗生素：由于急性胰腺炎屬化學(xué)性炎癥，抗生素并非必要，但我國(guó)急性胰腺炎發(fā)生常與膽道疾病有關(guān)，如合并感染，需選用1～2種抗生素，因此對(duì)于輕癥急性胰腺炎者，應(yīng)用抗生素雖非必要，但在臨床是常用的。

抑制胰液分泌和抑制胰酶活性是兩種藥物：

抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素具有抑制胰液分泌和抑制胰酶合成的作用。減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。推薦盡早使用。

抑制胰酶活性：僅適用于重癥胰腺炎早期，抑肽酶可對(duì)抗胰血管舒緩素，使緩激肽原不能變?yōu)榫徏る?，還可抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素;氟尿嘧啶可減少胰液分泌，抑制DNA和RNA合成，對(duì)磷脂酶A2和胰蛋白酶有抑制作用;加貝酯可抑制蛋白酶、凝血酶原、血管舒緩素、彈力纖維酶等。

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