2018年臨床助理醫(yī)師實踐技能考前強化模擬試題（5）

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[病例摘要]男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱3個月而入院

患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38℃左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當?shù)蒯t(yī)院應用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結石”行膽囊切除術。無煙酒嗜好，無肝炎、結核病史

查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結無腫大，頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征(-),肝區(qū)無叩痛，移動性濁音(-)，腸鳴音正常

實驗室檢查：WBC5.0?109/L,BHb161g/L，尿膽紅素(-)，TBIL(總膽紅素)29.8μmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接膽紅素)7.3μmol/L(正常值<6.00);B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總管內(nèi)徑約1.2cm，可疑擴大，未見結石影，但未探及十二指腸后段及末端膽總管

[分析]

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷梗阻性黃疸：膽總管結石

(二)診斷依據(jù)

間歇發(fā)作性腹痛，伴有黃疸、發(fā)燒

2.餐后發(fā)作上腹痛，向后背及肩部放射，為膽絞痛之表現(xiàn)

3.有膽囊結石病史

4.實驗室檢查有輕度黃疸所見

5.B超示膽總管可疑擴大

二、鑒別診斷(5分)

1.內(nèi)科黃疸的病因，如肝細胞性、溶血性、藥物性黃疸

2.腫瘤：胰頭癌、壺腹周圍癌，以漸進性無痛性黃為主

三、進一步檢查(4分)

1.發(fā)作時重復血尿便常規(guī)及肝功、膽紅素檢查

2.影像學檢查：CT、鋇餐

3.必要時以ERCP或內(nèi)鏡超聲協(xié)助

四、治療原則(3分)

1.開腹探查總膽管切開探查，引流

2.或EPT手術

備注：總膽管下端結石，經(jīng)ETP切開取石