2017年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師筆試題沖刺卷第四套

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　　一、A1型題[共30題，每題1分，總計(jì)30分]

　　1、直接導(dǎo)致神經(jīng)末梢遞質(zhì)釋放遞質(zhì)的因素是( )。

　　A.末梢處的Na+內(nèi)流

　　B.末梢處的K+外流

　　C.末梢處的CI-內(nèi)流

　　D.末梢處的Na+ -Ca2+交換

　　E.末梢處的Ca2+內(nèi)流

　　2、下列哪種過程與K+的跨膜擴(kuò)散無關(guān)( )。

　　A.快反應(yīng)細(xì)胞的靜息電位

　　B.慢反應(yīng)細(xì)胞動作電位的0期去極

　　C.快反應(yīng)細(xì)胞動作電位的1期復(fù)極

　　D.快反應(yīng)細(xì)胞動作電位的3期復(fù)極

　　E.慢反應(yīng)自律細(xì)胞的4期自動去極

　　3、組成核酸的基本結(jié)構(gòu)單位是( )。

　　A.堿基和核糖

　　B.核糖和磷酸

　　C.核苷酸

　　D.脫氧核苷和堿基

　　E.核苷和堿基

　　4、有關(guān)移植物抗宿主反應(yīng)錯誤的是( )。

　　A.是移植物中免疫細(xì)胞對宿主成分發(fā)生免疫應(yīng)答

　　B.是骨髓移植的主要障礙

　　C.是受者對移植物產(chǎn)生的排斥反應(yīng)

　　D.是移植排斥的一種類型

　　E.由此引起的疾病稱移植物抗宿主疾病

　　5、Th2細(xì)胞產(chǎn)生IL-4、IL-6等的作用可為( )。

　　A.IL-2所抑制

　　B.IL-1所抑制

　　C.IL-5所抑制

　　D.IL-3所抑制

　　E.IFN-γ所抑制

　　6、屬于器官特異性自身免疫病的是( )。

　　A.SLE

　　B.全身性硬皮病

　　C.多發(fā)性肌炎

　　D.斯耶格拉倫(Sjogren)綜合征

　　E.甲狀腺功能亢進(jìn)癥(Graves病)

　　7、以下何種腹瀉是由于腸黏膜分泌增多引起( )。

　　A.霍亂

　　B.服5%硫酸鎂

　　C.服甘露醇

　　D.腸蠕動過快

　　E.服蓖麻油

　　8、肺氣腫時，其主要癥狀是( )。

　　A.突發(fā)性呼吸困難

　　B.夜間陣發(fā)性呼吸困難

　　C.逐漸加重的呼吸困難，以活動后為重

　　D.發(fā)紺

　　E.心季

　　9、貧血和甲亢對心臟產(chǎn)生的影響是( )。

　　A.左室壓力負(fù)荷加重

　　B.左室容量負(fù)荷加重

　　C.右室壓力負(fù)荷加重

　　D.右室容量負(fù)荷加重

　　E.左、右室容量負(fù)荷加重

　　10、消化性潰瘍X線診斷的可靠依據(jù)是( )。

　　A.局部激惹

　　B.局部壓痛

　　C.局部變形

　　D.龕影在胃腔輪廓之外

　　E.龕影在胃腔輪廓之內(nèi)

　　11、關(guān)于肝昏迷，下述哪項(xiàng)是錯誤的( )。

　　A.血中NH3易入血腦屏障

　　B.低鉀性堿中毒時NH3易入腦組織

　　C.腸道PH在6以下易使NH4變?yōu)镹H3

　　D.腸道pH在5時，NH3不易被吸收

　　E.缺氧和高熱增加氨的毒性

　　12、缺鐵性貧血患者給予補(bǔ)充鐵劑治療時，血紅蛋白正常后，仍需繼續(xù)補(bǔ)充鐵劑( )。

　　A.1～3月

　　B.4～6月

　　C.6～9月

　　D.9～12月

　　E.一年以上

　　13、對粘液性水腫昏迷的描述，下列哪項(xiàng)是錯誤的( )。

　　A.寒冷、感染、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑可誘發(fā)

　　B.多見于老年人

　　C.表現(xiàn)為躁動、高熱

　　D.表現(xiàn)為嗜睡、低體溫

　　E.嚴(yán)重時休克、呼吸衰竭、心腎功能不全

　　14、下列哪一項(xiàng)不提示SLE活動( )。

　　A.皮疹

　　B.發(fā)熱

　　C.抗雙鏈DNA抗體效價升高

　　D.C3、CH50水平下降

　　E.抗Sm抗體陽性

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　　15、帕金森病患者的典型震顫是( )。

　　A.靜止性震顫

　　B.意向性震顫

　　C.姿態(tài)性震顫

　　D.撲翼樣震顫

　　E.動作性震顫

　　16、等滲性脫水的常見病因是( )。

　　A.急性腸梗阻

　　B.感染性休克

　　C.肺炎高熱

　　D.慢性十二指腸瘺

　　E.擠壓綜合征

　　17、哪一項(xiàng)不是顱內(nèi)壓增高所致頭顱X線平片特點(diǎn)( )。

　　A.顱縫裂開

　　B.枕大孔擴(kuò)大

　　C.腦回壓跡加深

　　D.蝶鞍擴(kuò)大，前后床突骨質(zhì)吸收

　　E.蛛網(wǎng)膜顆粒加深

　　18、關(guān)于慢性硬膜下血腫，下列哪種說法是錯誤的( )。

　　A.可有精神癥狀

　　B.可有肢體偏癱

　　C.一定有外傷史

　　D.多見于中老年

　　E.可有顱內(nèi)壓增高癥狀

　　19、固定宮頸位置的主要韌帶是( )。

　　A.圓韌帶

　　B.主韌帶

　　C.骨盆漏斗韌帶

　　D.闊韌帶

　　E.宮骶韌帶

　　20、在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是( )。

　　A.胎心音

　　B.臍帶雜音

　　C.腹主動脈血管雜音

　　D.胎動音

　　E.以上都不對

　　21、急性腎炎嚴(yán)重病例發(fā)生的時間多在起病后( )。

　　A.l～2天內(nèi)

　　B.2周內(nèi)

　　C.3周左右

　　D.2～3周

　　E.4周左右

　　22、在化膿性腦膜炎與病毒腦膜炎在CSF檢查中有根本區(qū)別的項(xiàng)目是( )。

　　A.腦脊液透明

　　B.腦脊液壓力

　　C.腦脊液細(xì)胞總數(shù)

　　D.蛋白增高程度

　　E.糖減少

　　23、治療化膿性腦膜炎，選擇易透過血腦屏障的藥物，以哪種抗生素為最好( )。

　　A.青霉素

　　B.氨芐青霉素

　　C.慶大霉素

　　D.氯霉素

　　E.先鋒霉素

　　24、預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的主要環(huán)境包括( )。

　　A.生活環(huán)境、生產(chǎn)環(huán)境

　　B.空氣、水、土壤

　　C.原生環(huán)境和次生環(huán)境

　　D.自然環(huán)境和社會環(huán)境

　　E.生活環(huán)境和職業(yè)環(huán)境

　　25、常用的表示一組同質(zhì)觀察值的平均水平的指標(biāo)包括，除了( )。

　　A.幾何均數(shù)

　　B.眾數(shù)

　　C.中位數(shù)

　　D.均數(shù)

　　E.標(biāo)準(zhǔn)差

　　26、不屬于變異指標(biāo)的是( )。

　　A.中位數(shù)

　　B.標(biāo)準(zhǔn)差

　　C.全距

　　D.四分位間距

　　E.變異系數(shù)

　　27、如果孕婦在孕期暴露于某因素與嬰兒畸形的相對危險度是5，意味著( )。

　　A.暴露組孕婦生畸形兒的危險是非露露組孕婦的4倍

　　B.暴露組孕婦生畸形兒的危險是非暴露組的5倍

　　C.暴露組孕婦生畸形兒的危險比非暴露組大6倍

　　D.暴露組孕婦生畸形兒的危險是非暴露組的6倍

　　E.暴露組孕婦生畸形兒的危險比非暴露組孕婦大5倍

　　28、1948年，世界醫(yī)學(xué)大會以希波克拉底誓詞為藍(lán)本，形成了著名的( )。

　　A.《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)日內(nèi)瓦協(xié)議法》

　　B.《日內(nèi)瓦宣言》

　　C.《赫爾辛基宣言》

　　D.《悉尼宣言》

　　E.《阿拉木圖宣言》

　　29、醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)是( )。

　　A.醫(yī)患關(guān)系是一般的契約關(guān)系

　　B.醫(yī)患關(guān)系是純粹的信托關(guān)系

　　C.醫(yī)患關(guān)系是在信托關(guān)系基礎(chǔ)上的契約關(guān)系

　　D.醫(yī)患關(guān)系是信托關(guān)系就不是契約關(guān)系

　　E.醫(yī)患關(guān)系是契約關(guān)系就不是信托關(guān)系

　　30、下列處理醫(yī)際關(guān)系的原則不正確的是( )。

　　A.彼此平等、互相尊重

　　B.彼此獨(dú)立、互相支持和幫助

　　C.彼此協(xié)作、力爭最大經(jīng)濟(jì)收益

　　D.彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督

　　E.互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢

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　　二、A2型題[共20題，每題1分，總計(jì)20分]

　　31、某人青年因咳嗽發(fā)熱就診。拍胸片發(fā)現(xiàn)心肺有片狀陰影，結(jié)核菌至少試驗(yàn)紅腫直徑大于20cm、試問該患者可能是( )。

　　A.機(jī)體對結(jié)核無免疫能力

　　B.結(jié)核病恢復(fù)期

　　C.結(jié)核病活動期

　　D.注射過卡介苗

　　E.結(jié)核病早期

　　32、女，25歲，心悸、水腫4年。望診心尖搏動左移，觸及心尖區(qū)舒張期貓喘對該病人心臟聽診時，可聽到的最重要的雜音或異常心音是( )。

　　A.心尖區(qū)舒張期雜音

　　B.心尖區(qū)第一音亢進(jìn)

　　C.肺動脈第二音亢進(jìn)

　　D.肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音

　　E.主動脈瓣區(qū)舒張期雜音

　　33、一男性病人，因黃疸來診，化驗(yàn)檢查符合阻塞性黃疸。查體膽囊腫大，為鑒別壺腹區(qū)癌與膽囊底部結(jié)石，下列體征哪項(xiàng)支持后者( )。

　　A.皮膚呈黃綠色

　　B.皮膚呈金黃色

　　C.皮膚呈檸檬色

　　D.膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則

　　E.膽囊光滑

　　34、在支氣管哮喘的治療中，哪種藥物既能抑制炎癥反應(yīng)，又能增加β受體數(shù)量，抑制組胺酸脫羧酶( )。

　　A.吸入異丙基腎上腺素

　　B.吸入色甘酸二鈉

　　C.靜脈緩注氨茶堿

　　D.大量靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素

　　E.口服麻黃堿

　　35、64歲，女性，近2年，偶有心悸感，無黑蒙及暈厥發(fā)作，多次查心電均為房顫，心率65～89次/分，關(guān)于心律失常需進(jìn)行如何治療( )。

　　A.口服地高辛

　　B.靜注西地蘭

　　C.應(yīng)用乙胺碘呋酮復(fù)律

　　D.安置人工心臟起搏器

　　E.以上都不是

　　36、男，30歲，慢性腎炎5年，查血RUN18mmol/L，Cr265μmol/L，血紅蛋白80g/L，尿蛋白1g/L，最合適治療為( )。

　　A.腹膜透析

　　B.血液透析

　　C.腎移植

　　D.低蛋白飲食+酮酸+ACEI

　　E.中藥

　　37、患者，女性，dl歲，發(fā)熱4天，38℃，自動緩解，伴惡心、嘔吐、乏力，起病一周發(fā)現(xiàn)尿色加深，如豆油樣，糞便顏色變淺，化驗(yàn)ALT800U/L，膽紅素100μmol/L，診斷最可能是( )。

　　A.急性膽囊炎

　　B.梗阻性黃疸

　　C.急性黃疸型肝炎戊型

　　D.急性黃疸型肝炎甲型

　　E.急性黃疸型肝炎丙型

　　38、臨床上對腎綜合征出血熱多尿期，低血鉀的監(jiān)測有很多方法，下列一組中哪一項(xiàng)是錯誤的( )。

　　A.心電

　　B.胸透

　　C.血鉀

　　D.入量

　　E.尿量

　　39、患者已確診為艾滋病，為了防止其感染其他人，應(yīng)采取哪項(xiàng)措施預(yù)防更合理( )。

　　A.飲食隔離

　　B.呼吸道隔離

　　C.避免探視

　　D.嚴(yán)格管理病人的排泄物、醫(yī)用器械

　　E.注射疫苗

　　40、男性，59歲，病程3～4年，主要表現(xiàn)不愿與他人接觸，喜獨(dú)處沉思，自言自語，大吵大鬧，無故打人，言語少，情感淡漠，孤僻，赤足露胸，生活懶散，衣著不整，不洗澡，隨地便溺，需要什么用手打手勢示意，思維貧乏，自發(fā)言語雜亂無章。軀體檢查：神經(jīng)系統(tǒng)檢查均正常，診斷為( )。

　　A.精神分裂癥(衰退型)

　　B.老年性癡呆

　　C.人格改變

　　D.腦器質(zhì)性精神障礙

　　E.精神發(fā)育退縮

　　41、患者，66歲，跌倒時前臂旋前、腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，患腕明顯腫脹，壓痛及功能障礙，側(cè)面觀"銀叉"畸形，最可能的診斷是( )。

　　A.屈曲型橈骨下端骨折

　　B.伸直型橈骨下端骨折

　　C.Smith骨折

　　D.腕關(guān)節(jié)脫位

　　E.腕舟骨骨折

　　42、男，70歲。排尿困難2年，腹部平片提示膀胱區(qū)有2cm橢圓形致密影。典型的臨床癥狀是( )。

　　A.膀胱刺激癥狀

　　B.進(jìn)行性排尿困難

　　C.血尿

　　D.腰痛，血尿，膿尿

　　E.尿流中斷，改變體位后好轉(zhuǎn)

　　43、男，72歲。排尿困難5年，夜尿4～5次。直腸指檢可觸及前列腺增生Ⅲ°，B超可查殘余尿220ml，雙腎中度積水，血Cr360μmol/L，尿常規(guī)：白細(xì)胞20～30個/HP，此患者目前選擇哪項(xiàng)治療方法最佳( )。

　　A.經(jīng)恥骨后前列腺切除術(shù)

　　B.膀胱造瘺術(shù)

　　C.留置導(dǎo)尿

　　D.藥物治療

　　E.經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)

　　44、男，22歲。因打架被他人用刀從左腰部刺入體內(nèi)，傷后血尿，腹痛，傷口流血不止2小時來院。查：BP100/70mmHg，P100次/分，左腰三角處傷口4cm長，深度約7～8cm，傷口流出新鮮血，觸全腹痛，肌緊張，患者輸血補(bǔ)液，采取最佳治療方案( )。

　　A.腰部切口進(jìn)入探查腎臟和腹腔臟器

　　B.腰部切口進(jìn)入探查腎臟

　　C.經(jīng)腹切口探查腹腔臟器及阻斷腎蒂后探查腎臟

　　D.經(jīng)腹切口探查腹腔臟器及腎臟

　　E.輸血補(bǔ)液密切觀察治療

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　　45、女，25歲。尿頻，尿急，尿痛3個月，一般抗菌素治療不見好轉(zhuǎn)，目前每次尿量30nd。IVU：右腎未顯影，為早期確診,還應(yīng)給予哪項(xiàng)檢查( )。

　　A.尿沉渣查抗酸桿菌

　　B.尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)

　　C.尿動物接種

　　D.膀胱鏡檢查

　　E.同位素腎圖

　　46、女，50歲。頭部棍擊傷，無昏迷史及意識障礙，無顱骨骨折，一個月后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，最可能為( )。

　　A.慢性硬膜外血腫

　　B.多發(fā)顱內(nèi)血腫

　　C.慢性硬膜下血腫

　　D.急性顱內(nèi)血腫

　　E.腦震蕩后遺癥

　　47、有一名蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，哪項(xiàng)處置是錯誤的( )。

　　A.絕對臥床休息

　　B.給鎮(zhèn)靜藥物

　　C.給予止血藥物

　　D.給予抗生素預(yù)防感染

　　E.便秘者給予肥皂水灌腸

　　48、女，38歲。于高處取物時不慎摔下，呈騎跨式，傷及外陰部位，疼痛難忍，出現(xiàn)外陰血腫最易發(fā)生的部位是( )。

　　A.大陰唇

　　B.小陰唇

　　C.陰阜部

　　D.陰蒂部

　　E.會陰部

　　49、患兒，8歲。水腫，少尿，尿量濃茶色，伴頭痛、眼花，嘔吐。血壓22.7/16kPa(170/120mmHg)，尿蛋白(+)，紅細(xì)胞30個/HP，顆粒管型0～1個/HP，診斷可能為( )。

　　A.腎炎性腎病

　　B.急性腎炎高血壓腦病

　　C.慢性腎炎

　　D.急性腎炎循環(huán)充血

　　E.急進(jìn)性腎炎

　　50、一位腫瘤病學(xué)老師在同事的協(xié)助下，為一肺癌病人做胸穿，抽出了1000毫升胸水。第二天早上交班時，這位老師問當(dāng)班護(hù)士：此病人是什么時候做的胸穿?你注意觀察了嗎?病人的呼吸、心跳怎樣?......護(hù)士有些緊張，答得不完全。這位老師說：這些內(nèi)容醫(yī)師要管，護(hù)士也要管，我們應(yīng)共同努力。這位老師的做法，充分體現(xiàn)的是正確處理醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的道德原則的哪一條( )。

　　A.互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢

　　B.互相協(xié)作和監(jiān)督

　　C.救死扶傷，實(shí)行革命的人道主義

　　D.全心全意為病人服務(wù)

　　E.護(hù)師必須服從醫(yī)師

　　三、A3型題[共20題，每題1分，總計(jì)20分]

　　女性，38歲，每年春季喘息發(fā)作，3天前又喘息發(fā)作，大汗，咳嗽，用氨茶堿不能緩解。雙肺廣泛哮鳴音，明顯發(fā)紺，心音正常，血WBC12×109/L，血嗜酸粒8%，IgE升高。

　　51、該患對平喘藥氨茶堿療效不好的可能原因是( )。

　　A.缺氧

　　B.失水

　　C.感染未控制

　　D.呼吸性酸中毒

　　E.呼吸性堿中毒

　　男性，50歲，糖尿病6年，發(fā)熱3天，咳痰少量帶血絲，肺部未聞啰音，胸片右肺上野及中野密度較淡浸潤影，似有透光區(qū)，血WBC9.2×109/L。

　　52、采取哪項(xiàng)治療措施( )。

　　A.抗結(jié)核藥+口服降糖尿

　　B.萬古霉素

　　C.氨基苷類抗生素

　　D.抗結(jié)核藥+胰島素

　　E.廣譜抗生素

　　男性，44歲。因胸骨后劇痛5小時來我院急診，診斷為超急性心肌梗死入院。即作冠狀動脈造影，顯示左冠狀動脈前降支中段阻塞。入院10小時突然死亡。

　　53、產(chǎn)生猝死的最可能原因是( )。

　　A.心源性休克

　　B.室速

　　C.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯

　　D.心室顫動

　　E.腦梗死

　　男性54歲。胸悶，勞累后胸痛4年。疑診肥厚型心肌病來診。

　　54、診斷肥厚型梗阻性心肌病時在心臟聽診上不需和下列哪種疾病相鑒別( )。

　　A.主動脈瓣關(guān)閉不全

　　B.室間隔缺損

　　C.先天性主動脈瓣口狹窄

　　D.風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全

　　E.陳舊性心肌梗死

　　男性，30歲。頭昏，乏力2年，血壓160/100mmHg(21.3/13.3kPa)，血紅蛋白80g/L，尿比重1.014，尿蛋白(++)，顆粒管型0-2/HP，BUNl6.4mmol/L(4.6mg/dl)，血肌酐309.4μmol/L(3.5mg/dl)。眼底視網(wǎng)膜動脈細(xì)窄迂曲。B超雙腎縮小。

　　55、可能性最大的診斷是( )。

　　A.高血壓病

　　B.腎性高血壓

　　C.慢性腎小球腎炎尿毒癥晚期

　　D.慢性腎小球腎炎氮質(zhì)血癥期

　　E.慢性腎盂腎炎

　　女性，36歲，主訴頭暈、乏力、3年來月經(jīng)量多，淺表淋巴結(jié)及肝、脾無腫大，血紅蛋白58g/L，白細(xì)胞8.0×109/L，血小板185×109/L，血片可見紅細(xì)胞中心淡染區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.005。

　　56、對上述治療效果反應(yīng)最早的指標(biāo)是( )。

　　A.血紅蛋白升高

　　B.白細(xì)胞數(shù)量上升

　　C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

　　D.葉酸、維生素B12含量升高

　　E.鐵蛋白含量升高紅扳區(qū)

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　　男性，62歲，突然出現(xiàn)劇烈頭痛和嘔吐8小時。無發(fā)熱，否認(rèn)高血壓史。體檢：神清，體溫36.9℃，血壓16.5/10kPa，右側(cè)瞳孔直徑3.5mm，對光反應(yīng)消失，上瞼下垂，眼球向上、下從內(nèi)側(cè)運(yùn)動不能。頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征剛性。CT示腦正中裂及右大腦外側(cè)裂、枕大池呈高密度影。

　　57、該患受累的顱神經(jīng)是( )。

　　A.右側(cè)滑車神經(jīng)

　　B.右側(cè)三叉神經(jīng)

　　C.右側(cè)動眼神經(jīng)

　　D.右側(cè)外展神經(jīng)

　　E.右側(cè)面神經(jīng)

　　男，62歲，近1年來反復(fù)出現(xiàn)視物重影，無外傷及中毒史，頭顱MRI正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)四肢肌力稍下降。

　　58、如果檢查中發(fā)現(xiàn)肺癌，該患者最可能的診斷是( )。

　　A.Lambert-Eaton 綜合征

　　B.動脈硬化小腦腦干缺血

　　C.重癥肌無力

　　D.動眼神經(jīng)麻痹

　　E.以上都不是

　　女，35歲，半年前母突然病故，此后失眠、情緒低沉、不愿與人交往。近三個月來獨(dú)處時常聽見有聲音對她講話，說母病故與某人有關(guān)，故多次給公安機(jī)關(guān)寫信反映母被害之事，后來又感到自己的思維、情感不由自己支配，自己的想法還未說出已人人皆知，常獨(dú)自哭泣。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常，有慢性肝炎病史3年，目前肝功ALT80單位/L。

　　59、該患者治療首選的藥物是( )。

　　A.氯硝安定

　　B.氟西汀

　　C.氯丙嗪

　　D.丙咪嗪

　　E.利培酮

　　男性，26歲，無明顯誘因出現(xiàn)擔(dān)心門未鎖好、煤氣未關(guān)好，需反復(fù)檢查，方可離去，為此影響生活、工作。

　　60、這類癥狀?？捎檬裁捶椒ㄖ委? )。

　　A.心理治療

　　B.抗抑郁藥物+心理治療

　　C.抗精神病藥+心理治療

　　D.ECT治療

　　E.苯二氮 類治療

　　男性，35歲，暴飲暴食后，心窩部突然疼痛，惡心嘔吐，吐物為胃內(nèi)容，吐后疼痛不緩解，查體溫38.3℃。脈搏96次/分，臍周壓痛，反跳痛，肌緊張不明顯，無移動性濁音，腸鳴音減弱，血WBC12.0×109/L，中性88%。

　　61、為進(jìn)一步明確診斷需進(jìn)行以下哪項(xiàng)檢查( )。

　　A.腹部立位平片

　　B.肝膽胰脾彩色超聲檢查

　　C.血、尿淀粉酶測定

　　D.心電圖

　　E.動脈造影

　　某患者，術(shù)后20小時，發(fā)現(xiàn)患手輕度腫脹，指甲略發(fā)紺，毛細(xì)血管反應(yīng)存在，針刺指尖部有鮮紅的血液溢出，皮溫較健側(cè)高0.5℃。

　　62、此時，該患應(yīng)如何處理( )。

　　A.解除壓痛因素后，采用血管解痙措施，觀察1小時后不見好轉(zhuǎn)，手術(shù)治療

　　B.選用有效的抗生素

　　C.理療，抬高患肢

　　D.拆除縫線止血

　　E.手術(shù)切開，取動靜脈血栓

　　女，40歲，因腰背痛半月余入院，劍突與臍連線的中點(diǎn)以下皮膚感覺減退，雙下肢肌力減弱。

　　63、查體時最有價值的發(fā)現(xiàn)是( )。

　　A.下肢肌力減退

　　B.病變累及的節(jié)段平面以下皮膚感覺和肌力異常

　　C.尿潴留

　　D.膝腱反射消失

　　E.大便干結(jié)

　　一頭部外傷1天的病人，在住院觀察期間，出現(xiàn)劇烈頭痛，伴嘔吐，并進(jìn)行性加重，查體：面色蒼白，躁動，意識朦朧，頸抗(+)，左瞳孔直徑0.5cm 右瞳孔直徑0.3cm，左瞳孔光反射(-)，右瞳孔光反射(++)，右側(cè)肢體少動，右Babinskin's sign(+)，X線平片左顳有線形骨折

　　64、首先應(yīng)考慮的診斷是( )。

　　A.外傷性顱內(nèi)血腫致小腦幕切跡疝

　　B.蛛網(wǎng)膜下腔出血

　　C.高血壓腦出血

　　D.腦梗塞

　　E.原發(fā)性腦干損傷

　　患兒，6個月。高熱10余日，咳嗽，氣促，其母患肺結(jié)核，體檢：精神萎靡。面色蒼白，雙肺呼吸音粗，肝肋下2.5cm，脾觸及邊緣，前囪膨隆，頸強(qiáng)(±)，OT試驗(yàn)陰性，胸片：雙肺中外帶均有粟粒狀陰影。

　　65、為進(jìn)一步確診需做以下何檢查( )。

　　A.血常規(guī)

　　B.血培養(yǎng)

　　C.痰液查找結(jié)核菌

　　D.腦脊液檢查

　　E.支氣管鏡檢查

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　　患兒2歲，低熱2月余，咳嗽、消瘦、食欲不振、夜間汗多，體檢雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，OT試驗(yàn)(++)，胸片檢查為原發(fā)綜合征。

　　66、該病的基本病理改變?yōu)? )。

　　A.滲出、增殖和壞死

　　B.滲出和腫脹

　　C.滲出和增殖

　　D.壞死和增殖

　　E.壞死

　　患兒，10歲。水腫，少尿4日，今日頭暈、眼花，惡心、嘔吐2次，抽搐1次，體檢：體溫37.6℃，血壓22/16kPa(165/120mmHg)，眼瞼及雙下肢水腫，尿檢：蛋白(++)，紅細(xì)胞15～20個/HP，血尿素氮5.8mmol/L。

　　67、急診處置原則為( )。

　　A.利尿、鎮(zhèn)靜、吸氧

　　B.降顱壓、鎮(zhèn)靜、吸氧

　　C.控制感染、降顱壓、鎮(zhèn)靜吸氧

　　D.利尿、降壓、鎮(zhèn)靜、吸氧

　　E.利尿、降尿素氮

　　在過去的幾年里我國已取得了舉世矚目的衛(wèi)生成就。其中，三級醫(yī)療衛(wèi)生保健網(wǎng)發(fā)揮了重要作用。

　　68、其設(shè)立的三級機(jī)構(gòu)是( )。

　　A.省、市、縣

　　B.市、縣、鄉(xiāng)

　　C.中央、省、市

　　D.縣、鄉(xiāng)、村

　　E.地區(qū)、市、縣

　　一女大學(xué)生，19歲。病前有強(qiáng)迫性人格特征。在一次動物實(shí)驗(yàn)中，因抓大白鼠的方法不對而被鼠咬，引起焦慮和恐懼發(fā)作。而后表現(xiàn)為見鼠就驚叫、害怕、心跳劇烈，發(fā)展到有人談到鼠也出現(xiàn)焦慮、緊張、出汗癥狀。病人主動求醫(yī)，要求治療。

　　69、心理治療方法應(yīng)首選( )。

　　A.自由聯(lián)想

　　B.厭惡療法

　　C.獎勵方法

　　D.系統(tǒng)脫敏療法

　　E.生物反饋療法

　　一女患者，35歲，某大學(xué)教師。三個月前因出國問題與領(lǐng)導(dǎo)爭吵，而后逐漸表現(xiàn)出情緒低落、興趣減退，對未來悲觀失望，認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)和同事都疏遠(yuǎn)她，常有怨天尤人的表現(xiàn)。能主動求醫(yī)，接觸良好。

　　70、針對此例，在心理評估上宜采用( )。

　　A.調(diào)查法

　　B.觀察法

　　C.會談法

　　D.作品分析法

　　E.心理測驗(yàn)法

　　四、B1型題[共30題，每題1分，總計(jì)30分]

　　A.化學(xué)門控通道

　　B.電壓門控通道

　　C.機(jī)械門控通道

　　D.細(xì)胞間通道

　　E.電突觸

　　71、在神經(jīng)-骨骼肌接頭部位釋放Ach產(chǎn)生終極電位的過程中，有何種通道參與( )。

　　A.膽汁酸鹽和磷脂酰膽醇

　　B.17-羥膽固醇和17-酮膽固醇

　　C.膽汁酸和維生素D

　　D.乙酰CoA和NADPH

　　E.膽汁酸

　　72、膽固醇的重要生理作用是合成某些活性物質(zhì)的前體如( )。

　　A.擺動性

　　B.通用性

　　C.連續(xù)性

　　D.簡并性

　　E.特異性

　　73、tRNA反密碼第1位上的I與mRNA密碼第3位上的A、C、U均可配對，屬于( )。

　　A.葡萄胎

　　B.惡性葡萄胎

　　C.絨毛膜癌

　　D.子宮頸癌

　　E.乳腺癌

　　74、子宮頸出現(xiàn)菜花狀腫塊、質(zhì)脆易出血應(yīng)考慮是( )。

　　A.T細(xì)胞表面

　　B.B細(xì)胞表面

　　C.NK細(xì)胞表面

　　D.紅細(xì)胞表面

　　E.造血干細(xì)胞表面

　　75、C3b受體表達(dá)在( )。

　　A.PH7.30，PaCO2 64mmHg，BE+2mmol/L

　　B.PH7.20 PaCO2 70mmHg，EE-5mmol/L

　　C.PH7.45，PaCO2 60mmHg，BE+15mmol/L

　　D.pH7.48，PaCO2 30mmHg，BE 8mmol/L

　　E.pH7.38，PaCO2 54mmHg，BE 4mmol/L

　　76、慢性肺心病血?dú)夤缦隆：粑詨A中毒( )。

　　A.P-P間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)長間歇，最長P-P間期小于最短P-P間期的兩倍

　　B.P-P間期逐漸延長，直到P波受阻，QRS波群脫落

　　C.P-P間期顯著延長，長間歇與正常P-P間期無倍數(shù)關(guān)系

　　D.P-P間期顯著延長，長間歇與正常P-P間期呈倍數(shù)關(guān)系

　　E.P-P間期逐漸縮短，直到P波受阻

　　77、診斷Ⅱ度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯是( )。

　　A.普萘洛爾

　　B.速尿

　　C.硝普鈉

　　D.地爾硫卓

　　E.利血平

　　78、潰瘍不宜( )。

　　A.缺鐵性貧血

　　B.巨幼細(xì)胞性貧血

　　C.自身免疫性溶血性貧血

　　D.珠蛋白生成障礙性貧血

　　E.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

　　79、男，22歲，貧血，黃疸，脾腫大。血紅蛋白70g/L，白細(xì)胞5.5×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)0.09，Coombs試驗(yàn)陽性( )。

　　A.糖尿病合并腎小球硬化癥

　　B.腎性糖尿

　　C.應(yīng)激性糖尿

　　D.糖尿病1型

　　E.甲狀腺功能亢進(jìn)

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　　80、血糖中度以上升高，尿糖陰性，空腹血漿胰島素水平正常或偏低( )。

　　A.抗核抗體

　　B.抗Sm抗體

　　C.抗雙鏈DNA抗體

　　D.抗磷酯抗體

　　E.類風(fēng)濕因子

　　81、特異性高，效價隨SLE病情緩解而下降( )。

　　A.甲型肝炎病毒

　　B.乙型肝炎病毒

　　C.丙型肝炎病毒

　　D.丁型肝炎病毒

　　E.戊型肝炎病毒

　　82、最易變異的是哪種肝炎病毒( )。

　　A.多巴胺脫羧酶抑制劑

　　B.多巴胺受體抑制劑

　　C.多巴胺受體激動劑

　　D.多巴胺釋放促進(jìn)劑

　　E.抗膽堿能藥

　　83、金剛烷胺( )。

　　A.言語運(yùn)動性幻覺

　　B.被控制感

　　C.錯覺

　　D.聽幻覺

　　E.似曾相識

　　84、病人在不言不語時自覺和正在說話一樣的是( )。

　　A.阻斷D2受體

　　B.使突觸間隙的NA濃度下降

　　C.去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重?cái)z取抑制劑

　　D.選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑

　　E.單胺氧化酶抑制劑

　　85、嗎氯貝胺( )。

　　A.HCO3-↓，pH↓，PCO2正常

　　B.HCO3-↑，pH↑，PCO2正常

　　C.HCO3-正常，pH↓，PCO2↑

　　D.HCO3-正常，pH↓，PCO2↓

　　E.HCO3-↓，pH↑，PCO2↓

　　86、呼吸性堿中毒( )。

　　A.骨折部位墊厚枕，使脊柱過伸，1～2周后逐漸進(jìn)行腰背肌鍛煉

　　B.顱骨牽引，牽引重量3～5kg，必要時可增加到6～10kg

　　C.切開復(fù)位、內(nèi)固定術(shù)

　　D.臥硬板床3個月，石膏背心固定后起床活動

　　E.兩桌法過伸復(fù)位，復(fù)位后包石膏背心固定，鼓勵傷員起床活動

　　87、頸椎外傷后、X線片證實(shí)第5、6頸椎半脫位，治療方法選用( )。

　　A.產(chǎn)后出血

　　B.凝血功能障礙

　　C.兩者均有

　　D.兩者均無

　　88、胎盤早剝易并發(fā)( )。

　　A.骶恥外徑<18cm

　　B.粗隆間徑和坐骨結(jié)節(jié)間徑過短

　　C.出口橫徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑)過短

　　D.髂棘間徑過短

　　E.坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑<15cm

　　89、漏斗型骨盆( )。

　　A.體腔上皮性腫瘤

　　B.生殖細(xì)胞瘤

　　C.特異性索間質(zhì)腫瘤

　　D.非特異性間質(zhì)瘤

　　E.胃腸粘膜腫瘤

　　90、畸胎瘤( )。

　　A.可治療嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病

　　B.可治療細(xì)胞免疫缺陷

　　C.可治療腺苷脫氨酸(ADA)缺陷所致的嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病

　　D.可治療選擇性IgG亞類缺陷，Ig水平近于正常的抗體缺陷

　　E.可治療選擇性IgA缺陷

　　91、基因治療( )。

　　A.生理性腹瀉

　　B.病毒性腸炎

　　C.細(xì)菌性痢疾

　　D.壞死性腸炎

　　E.大腸桿菌性腸炎

　　92、腹脹、腹痛、嘔吐伴血便，X-線示小腸局限性充氣擴(kuò)張腸壁積氣( )。

　　A.甲狀腺功能正常

　　B.血清T4降低、TSH增高，TRH刺激試驗(yàn)陰性

　　C.血清T4降低、TSH增高，TRH刺激試驗(yàn)陽性

　　D.血清T4增高、TSH降低

　　E.血清T4增高、TSH增高

　　93、垂體病損所致先天性甲狀腺功能減低癥( )。

　　A.實(shí)際有病，試驗(yàn)陰性

　　B.實(shí)際無病，試驗(yàn)陽性

　　C.實(shí)際有病，試驗(yàn)陽性

　　D.實(shí)際無病，試驗(yàn)陰性

　　E.試驗(yàn)陽性，實(shí)際有病的可能

　　94、漏診率( )。

　　A.樣本率與總體率比較的目的

　　B.配對計(jì)數(shù)資料的比較目的

　　C.兩個樣本率比較的目的

　　D.多個樣本率作比較的目的

　　E.將兩個或多個樣本構(gòu)成比作比較的目的

　　95、通過單一樣本數(shù)數(shù)據(jù)推斷兩種處理結(jié)果有無差別是( )。

　　A.雙趨沖突

　　B.雙避沖突

　　C.趨避沖突

　　D.雙重趨避沖突

　　E.雙趨雙避沖突

　　96、"前有狼，后有虎"，這種動機(jī)沖突是( )。

　　A.應(yīng)激的行為反應(yīng)

　　B.應(yīng)激的情緒反應(yīng)

　　C.應(yīng)激的生理反應(yīng)

　　D.應(yīng)激的防御反應(yīng)

　　E.以上都不是

　　97、一個家庭關(guān)系緊張的人，盡可能縮短在家逗留的時間，變成一個"工作迷"，這一現(xiàn)象是( )。

　　A.經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式

　　B.機(jī)械醫(yī)學(xué)模式

　　C.古代樸素的整體醫(yī)學(xué)模式

　　D.生物醫(yī)學(xué)模式

　　E.生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式

　　98、恩格爾提出的醫(yī)學(xué)模式是( )。

　　A.有利于醫(yī)學(xué)和社會發(fā)展

　　B.受試者知情同意

　　C.維護(hù)受試者利益

　　D.試驗(yàn)者多數(shù)贊成

　　E.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度

　　99、"雙盲法"直接與哪一條人體實(shí)驗(yàn)道德原則有沖突( )。

　　A.準(zhǔn)予注冊

　　B.不予注冊

　　C.注銷注冊

　　D.重新注冊

　　E.撤銷注冊

　　100、受刑事處罰的( )。

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　　參考答案：

　　第1題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開

　　放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至

　　接頭間隙。當(dāng)ACh通過擴(kuò)散到達(dá)終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門控通道分子的2個α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)

　　象的變化，導(dǎo)致通道的開放，結(jié)果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板

　　膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而

　　達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞

　　之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運(yùn)動纖維每有一次神經(jīng)沖動到達(dá)末梢，都能"可靠地"使肌細(xì)胞興

　　奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第2題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：自律細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制;

　　1.普肯耶細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制

　　普肯耶細(xì)胞動作電位波形、分期和形成原理與心室肌細(xì)胞基本相同，其不同點(diǎn)在于4期膜電位并不穩(wěn)定，出現(xiàn)自動地緩慢去極化，

　　當(dāng)去極化達(dá)閾電位水平時即引發(fā)下一個動作電位。

　　普肯耶細(xì)胞4期自動除極的機(jī)制：目前認(rèn)為4期有一種隨著時間而逐漸增強(qiáng)的內(nèi)向電流(If)，主要是Na+內(nèi)流，從而導(dǎo)致自動除

　　極。另外，4期內(nèi)導(dǎo)致膜復(fù)極化的外向K+電流(Ik)逐漸減弱，亦有助于膜去極化。

　　2.竇房結(jié)細(xì)胞的跨膜電位及其形成機(jī)制

　　竇房結(jié)含有豐富的自律細(xì)胞，動作電位復(fù)極后出現(xiàn)明顯的4期自動除極，但它是一種慢反應(yīng)自律細(xì)胞，其動作電位具有許多不同于

　　心室肌(快反應(yīng)細(xì)胞)和普肯耶快反應(yīng)自律細(xì)胞的特征：

　　(1)竇房結(jié)細(xì)胞的最大復(fù)極電位(-60～-65mV)和閾電位(-40mV)的絕對值均小于普肯耶細(xì)胞;

　　(2)0期是由于細(xì)胞膜上慢鈣通道被激活，Ca2+內(nèi)流而形成。0期除極結(jié)束時，動作電位幅值約70mV，超射小;

　　(3)其除極幅度(70mV)小于普肯耶細(xì)胞(為120mV)，而0期除極時程(7ms左右)卻比后者(1-2ms)長得多。因此，動作電位

　　升支遠(yuǎn)不如后者那么陡峭;

　　(4)沒有明顯的復(fù)極1期和平臺期;

　　(5)4期自動除極速度(約0.lV/s)比普肯耶細(xì)胞(約0.02V/s)快。

　　竇房結(jié)細(xì)胞4期自動除極機(jī)制：

　　(1)進(jìn)行性衰減的K+外流是竇房結(jié)細(xì)胞4期除極的重要離子基礎(chǔ)之一;

　　(2)進(jìn)行性增強(qiáng)的內(nèi)向離子流If(主要是Na+內(nèi)流。但它不同于心室肌0期除極的Na+內(nèi)流。此鈉流可被銫所阻斷);

　　(3)T型鈣通道被激活，Ca2+內(nèi)流。在自動除極過程的后半期，竇房結(jié)細(xì)胞上的T型鈣通道被激活，Ca2+內(nèi)流使膜電位進(jìn)一步減

　　小，當(dāng)除極達(dá)-40mV時，激活L型鈣通道，引起下一個自律性動作電位。

　　因此，根據(jù)0期去極的速度可將心肌細(xì)胞分為快反應(yīng)細(xì)胞與慢反應(yīng)細(xì)胞;根據(jù)4期有無自動去極化可分為自律細(xì)胞與非自律細(xì)胞。如

　　心室肌細(xì)胞為快反應(yīng)非自律細(xì)胞，竇房結(jié)細(xì)胞為慢反應(yīng)自律細(xì)胞。

　　第3題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)1：核苷酸分子組成;

　　核酸包括脫氧核糖核酸(DNA)和核糖核酸(RNA)兩大類。DNA是遺傳信息的貯存和攜帶者，RNA主要參與遺傳信息表達(dá)的各過程。

　　核酸也稱為多核苷酸，是由數(shù)十個以至數(shù)千萬計(jì)的核苷酸構(gòu)成的生物大分子，也即核酸的基本組成單位是核苷酸。核苷酸分子由堿

　　基、核糖或脫氧核糖和磷酸三種分子連接而成。堿基與糖通過糖背鍵連成核背，核育與磷酸以醋鍵結(jié)合成核苷酸。

　　參與核背酸組成的主要堿基有5種。屬于膘嶺類化合物的堿基有腺嚷玲(A)和鳥嘌呤(G)，屬于嘧啶類化合物的堿基有胞嘧啶(C)、尿

　　嘧啶(U)和胸腺嘧啶(T)。

　　第4題

　　試題答案：C

　　試題解析：

　　移植物抗宿主反應(yīng)是機(jī)體處于免疫缺陷狀態(tài)進(jìn)行免疫重建后的一種免疫反應(yīng)，一般發(fā)生在骨髓移植時。由于宿主免疫功能低下，移植物

　　中的免疫活性細(xì)胞針對宿主的移植抗原發(fā)生免疫應(yīng)答，所以是骨髓移植的主要障礙。它屬于移植排斥反應(yīng)的一種類型，由此引起的疾病

　　稱移植物抗宿主疾病。故答案C是錯誤的。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)3：同種異基因移植排斥反應(yīng)的類型;

　　1.宿主抗移植物反應(yīng)(HVGR)

　　(1)超急性排斥反應(yīng)

　　超急性排斥反應(yīng)是在移植物血液循環(huán)恢復(fù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(24～48小時)內(nèi)發(fā)生的排斥反應(yīng)，其產(chǎn)生原因是受者體內(nèi)存在抗供者

　　同種異型抗原(如HLA抗原、ABO血型抗原和血小板抗原等)的抗體。在移植術(shù)后，這些抗體與移植物細(xì)胞表面相應(yīng)抗原結(jié)合，激活補(bǔ)

　　體，導(dǎo)致移植的血管內(nèi)凝血和血栓形成。

　　反復(fù)多次輸血、多次妊娠、長期血液透析或有同種異基因移植史的個體體內(nèi)易存在抗供者同種異基因抗原的抗體。

　　(2)急性排斥反應(yīng)

　　急性排斥反應(yīng)是同種異基因移植后最常見的排斥反應(yīng)，一般在移植的數(shù)周或數(shù)月后發(fā)生。CD4+T細(xì)胞介導(dǎo)的針對移植物的遲發(fā)型超

　　敏反應(yīng)性炎癥和CD8+T細(xì)胞介導(dǎo)的對移植物細(xì)胞的特異性殺傷是發(fā)生急性排斥反應(yīng)的主要原因。移植物的主要病理變化是實(shí)質(zhì)細(xì)胞的壞

　　死。

　　在急性排斥反應(yīng)中可出現(xiàn)急性血管排斥反應(yīng)，也稱急性體液排斥反應(yīng)。被排斥抑制物的主要病理改變是：血管炎癥及血栓，血管內(nèi)

　　皮細(xì)胞腫脹、壞死。這種排斥反應(yīng)可能由針對移植物血管內(nèi)皮細(xì)胞HLA分子的IgG類抗體引起。

　　(3)慢性排斥反應(yīng)

　　一般在移植后數(shù)月至數(shù)年發(fā)生。移植物主要病理變化是纖維化。纖維化是慢性遲發(fā)性超敏反應(yīng)的慢性結(jié)局。

　　2.移植物抗宿主反應(yīng)(GVHR)

　　移植物抗宿主反應(yīng)最常發(fā)生于同種骨髓移植后，是骨髓移植成功的主要障礙。移植物抗宿主反應(yīng)引起的宿主的損傷被稱為移植物抗

　　宿主病(GVHD)。骨髓移植物中成熟T細(xì)胞是介導(dǎo)GVHR的主要效應(yīng)細(xì)胞。另外，T細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子誘導(dǎo)的淋巴因子激活的殺傷細(xì)

　　胞(主要為NK細(xì)胞)參與GVHD的發(fā)生。

　　第5題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：細(xì)胞因子的基本概念與種類;

　　細(xì)胞因子(CK)是由活化免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞(如某些基質(zhì)細(xì)胞)合成分泌的能調(diào)節(jié)細(xì)胞生理功能、參與免疫應(yīng)答和介導(dǎo)炎癥反

　　應(yīng)等多種生物學(xué)效應(yīng)的小分子多肽或糖蛋白，是不同于免疫球蛋白和補(bǔ)體的又一類免疫分子。

　　根據(jù)來源最初將活化淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子稱為淋巴因子(LK)，將單核-吞噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子稱為單核因子(MK)。目前

　　根據(jù)功能，可將細(xì)胞因子粗略分為以下6類：

　　1.白細(xì)胞介素

　　白細(xì)胞介素(IL)簡稱白介素，最初被定義為由白細(xì)胞產(chǎn)生，在白細(xì)胞間發(fā)揮作用的細(xì)胞因子。雖然后來發(fā)現(xiàn)它們的產(chǎn)生細(xì)胞和作

　　用細(xì)胞并非局限于白細(xì)胞，但這一名稱仍被沿用。目前已報道的白細(xì)胞介素有18種，摘要列表如下：

　　2.干擾素(IFN)

　　干擾素是最先發(fā)現(xiàn)的細(xì)胞因子，因其具有干擾病毒感染和復(fù)制的能力故稱為干擾素。根據(jù)來源和理化性質(zhì)，可將干擾素分為α、β和

　　γ三種類型。IFN-α/β主要由白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和病毒感染的組織細(xì)胞產(chǎn)生，稱為Ⅰ型干擾素。IFN-γ主要由活化T細(xì)胞和NK細(xì)胞產(chǎn)生，

　　稱為Ⅱ型干擾素。

　　丙型干擾素生物學(xué)性能比較詳見下表：

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　　3.腫瘤壞死因子(TNF)

　　腫瘤壞死因子是一類能引起腫瘤組織出血壞死的細(xì)胞因子。1975年Garwell等將卡介苗注射給荷瘤小鼠，兩周后再注射脂多糖，結(jié)

　　果在小鼠血清中發(fā)現(xiàn)一種能使腫瘤發(fā)生出血壞死的物質(zhì)，稱為腫瘤壞死因子。腫瘤壞死因子分為TNF-αTNF-β兩種，前者主要由脂多糖/

　　卡介苗活化的單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，亦稱惡病質(zhì)素;后者主要由抗原/有絲分裂原激活的T細(xì)胞產(chǎn)生，又稱淋巴毒素。TNF-α/β為同源三聚

　　體分子，主要生物學(xué)作用如下：

　　(1)對腫瘤細(xì)胞和病毒感染細(xì)胞有生長抑制和細(xì)胞毒作用;

　　(2)激活巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬殺傷功能，間接發(fā)揮抗感染、抗腫瘤作用;

　　(3)增強(qiáng)T、B細(xì)胞對抗原和有絲分裂原的增生反應(yīng)，促進(jìn)MHC-Ⅰ類分子表達(dá)，增強(qiáng)Tc細(xì)胞殺傷活性;

　　(4)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘附分子和分泌IL-1、IL-6、IL-8、CSF等細(xì)胞因子促進(jìn)炎癥反應(yīng)發(fā)生;

　　(5)直接作用或刺激巨噬細(xì)胞釋放IL-1間接作用下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞引起發(fā)熱;

　　(6)引起代謝紊亂，重者出現(xiàn)惡病質(zhì)。

　　4.集落刺激因子(CSF)

　　集落刺激因子是指能夠刺激多能造血干細(xì)胞和不同發(fā)育分化，階段造血干細(xì)胞增殖分化在半固體培養(yǎng)基中形成相應(yīng)細(xì)胞集落的細(xì)胞

　　因子。主要包括：干細(xì)胞生成因子(SCF)多能集落刺激因子(IL-3)、巨噬細(xì)胞集落刺激因子(M-CSF)、粒細(xì)胞集落刺激因子(GCSF)

　　、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)和促紅細(xì)胞生成素(EPO)。上述集落刺激因子除具有刺激不同發(fā)育分化階段造血干

　　細(xì)胞增生分化的功能外，其中有些還能促進(jìn)或增強(qiáng)巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的吞噬殺傷功能。

　　5.生長因子

　　生長因子是具有刺激細(xì)胞生長作用的細(xì)胞因子。有些生長因子被直接命中為生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)、表皮生長因

　　子、血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子、神經(jīng)生長因子、血小板衍生的生長因子和細(xì)胞生長因子等。多種細(xì)胞因子都具有刺激細(xì)

　　胞生長的作用，從這個意義上講，它們也是生長因子，如IL-2是T細(xì)胞的生長因子，TNF是成纖維細(xì)胞的生長因子。有些生長因子在一定

　　條件下也可表現(xiàn)抑制活性。生長因子在免疫應(yīng)答、腫瘤發(fā)生、損傷修復(fù)等方面有重要作用。

　　6.趨化因子

　　趨化因子是一組由70～90個氨基酸組成的小分子量的蛋白質(zhì)(8～10kD)。幾乎所有趨化因子分子的多肽鏈中都有4個保守的絲氨酸

　　殘基，并對白細(xì)胞具有正向的趨化和激活作用。根據(jù)其氨基酸序列中絲氨酸的數(shù)量和位置關(guān)系，將其分為4大類或4個亞家族。

　　(1)α趨化因子，其近氨基端的兩個絲氨酸殘基之間被一個任意的氨基酸殘基分隔，故稱CXC趨化因子;

　　(2)β趨化因子，其近氨基端的兩個絲氨酸殘基是相鄰排列的，即CC趨化因子;

　　(3)γ趨化因子，只有兩個絲氨酸殘基，其中一個位于多肽鏈的氨基端，又被稱為C趨化因子;

　　(4)δ趨化因子，其氨基端的兩個絲氨酸之間被其他三個氨基酸殘基分隔，即CX3C趨化因子。

　　第6題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：基本概念;

　　1.自身免疫

　　自身免疫是指機(jī)體免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應(yīng)答的現(xiàn)象。

　　2.自身免疫病

　　自身免疫病是因機(jī)體免疫系統(tǒng)對自身成分發(fā)生免疫應(yīng)答而導(dǎo)致的疾病狀態(tài)。

　　3.自身免疫性疾病可分為器官特異性自身免疫性疾病和器官非特異性自身免疫性疾病。

　　(1)器官特異性自身免疫性疾病變常限定于某一特定的器官，由對器官特異性抗原的免疫應(yīng)答引起，這類疾病的病種較多，代表

　　性的疾病有：慢性甲狀腺炎(橋本病)、重癥肌無力、Ⅰ型糖尿病、Graves病等。

　　(2)器官非特異性自身免疫性疾病，病變可見于多種器官，結(jié)締組織多受累，故結(jié)締組織病。典型的器官非特異性自身免疫性疾

　　病有：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性硬化等。

　　第7題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)46：腹瀉的概念、病因、發(fā)生機(jī)制;

　　腹瀉是指排便次數(shù)增加、糞便稀薄、帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉可分為急性與慢性腹瀉兩種，腹瀉超過兩個月者屬慢性

　　腹瀉。病因包括：

　　1.急性腹瀉

　　(1)腸道疾?。喊ú《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、Crohn病或潰瘍結(jié)腸炎急性發(fā)

　　作、急性腸道缺血等。

　　(2)全身性感染：如敗血癥、傷寒或副傷寒、鉤端螺旋體病。

　　(3)急性中毒：服食毒蕈、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如砷、磷等引起的腹瀉。

　　(4)其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物，如5-氟尿嘧啶、利血平及新斯的時等引起腹瀉。

　　2.慢性腹瀉

　　(1)消化系統(tǒng)疾病

　　胃部疾?。郝晕s性胃炎、胃萎縮及胃大部切除后胃酸缺乏。

　　腸道感染：如腸結(jié)核、慢性細(xì)菌性痢疾、慢性阿米巴性腸病、血吸蟲病、梨形鞭毛蟲病、鉤蟲病、絳蟲病等。

　　腸道非感染病變：Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸多發(fā)性息肉病、吸收不良綜合征。

　　腸道腫瘤：結(jié)腸癌、結(jié)腸其他惡性腫瘤、小腸淋巴瘤。

　　胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、囊性纖維化、胰腺廣泛切除。

　　肝膽疾?。焊斡不⒛懼贉渣S疸、慢性膽囊炎與膽石癥。

　　(2)全身性疾病

　　內(nèi)分泌及代謝障礙疾?。喝缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、促胃液素瘤、類癌綜合征及糖尿病性腸病。

　　藥物副作用：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類、消除膽胺等。

　　神經(jīng)功能紊亂：如腸易激綜合征、神經(jīng)功能性腹瀉。

　　其他：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿毒癥、硬皮病、糖尿病、放射性腸炎等。

　　3.腹瀉的發(fā)生機(jī)制

　　(1)分泌性腹瀉

　　由胃粘膜分泌過多的液體而引起?；魜y弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉?；魜y弧菌外毒素刺激脾性粘膜細(xì)

　　胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，促使環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，使水與電解質(zhì)分泌到腸腔而導(dǎo)致腹瀉。產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道

　　內(nèi)分泌腫瘤，如促胃液素瘤、血管活性肽瘤(VIP)所致的腹瀉也屬分泌性腹瀉。

　　(2)滲透性腹瀉

　　是腸內(nèi)容物滲透壓增高，阻礙腸內(nèi)水分與電解質(zhì)的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成腸內(nèi)高滲，或因服鹽類瀉藥或

　　甘露醇等。

　　(3)滲出性腹瀉

　　是因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液、膿血滲出，見于各種炎癥。

　　(4)吸收不良性腹瀉

　　由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起，如小腸大部分切除，吸收不良綜合征等。

　　(5)動力性腹瀉

　　腸蠕動亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時間少，未被充分吸收所致的腹瀉，如腸炎、胃腸功能紊亂及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。

　　第8題

　　試題答案：C

　　第9題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆考點(diǎn)5：頑固性心力衰竭的定義及對策;

　　頑固性心力衰竭又稱難治性心力衰竭，是指盡管經(jīng)ACEI和/或其他血管擴(kuò)張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，但嚴(yán)重的心力衰竭

　　癥狀仍不見好轉(zhuǎn)的狀況。頑固性心力衰竭處置的第一步是努力尋找導(dǎo)致頑固性心力衰竭的可能病因，并設(shè)法糾正。導(dǎo)致頑固性心力衰竭

　　的可能病因包括：風(fēng)濕活動、感染性心內(nèi)膜炎、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、洋地黃過量、反復(fù)肺栓塞、合并感染、大量飲

　　酒、是否同時接受了有水鈉潴作用(如皮質(zhì)激素等)和/或負(fù)性肌力作用(如鈣離子拮抗劑、某些抗心律失常藥)的藥物。在對因治療

　　的基礎(chǔ)上，還應(yīng)調(diào)整抗心衰治療，并加強(qiáng)利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥物的聯(lián)合應(yīng)用。必要時可使用血液超濾治療頑固性水腫。

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　　第10題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　消化性潰瘍X線征象有直接與間接兩種。龕影為直接征象，是由鋇劑充填潰瘍的凹陷部分而顯示的陰影。切面觀龕影在胃腔輪廓之外為

　　消化性潰瘍診斷的可靠依據(jù)。局部激惹、局部壓痛、局部變形為間接征象，僅能提示潰瘍存在。龕影在胃腔輪廓之內(nèi)常提示胃癌。

　　第11題

　　試題答案：C

　　第12題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：補(bǔ)鐵治療的原則和方法;

　　1，病因治療：盡可能去除引起缺鐵的病因。

　　2.補(bǔ)鐵治療

　　(1)原則：首選口服鐵劑，如口服鐵劑不能耐受，可用鐵劑肌內(nèi)注射，右旋糖酐鐵是常用的注射鐵劑。

　　(2)口服方法：硫酸亞鐵0.3g，每日3次;右旋糖酐鐵50mg，每日2～3次。餐后服用，避免進(jìn)食蛋類、乳類和茶等，影響鐵的吸

　　收，維生素C可增強(qiáng)鐵的吸收。

　　(3)肌注方法：右旋糖酐鐵首次給藥需用0.5ml作為試驗(yàn)劑量，1小時后無過敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔

　　日給100mg，直至總需量。注射用鐵的總量需按公式計(jì)算給予。

　　(4)口服鐵劑有效的表現(xiàn)：5～10天后網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，2周后血紅蛋白上升，2個月以后恢復(fù)正常。鐵劑治療應(yīng)堅(jiān)持血紅蛋白恢復(fù)

　　正常后4～6個月，血清鐵蛋白正常后停藥。

　　第13題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)7：甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn);

　　1.成人型甲減

　　多見于中年女性，男女之比約1：5～10，起病隱匿，有時需長達(dá)10年才有典型臨床表現(xiàn)。

　　(1)一般表現(xiàn)：畏寒、乏力、遲鈍、體溫偏低、食欲減退而體重不減或增加，表情淡漠、眼瞼浮腫、皮膚干燥、毛發(fā)稀少，下肢

　　非凹陷性水腫。

　　(2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)：記憶力、智力下降、嗜睡、后期可癡呆、木僵。

　　(3)心血管系統(tǒng)：心動過緩、心音低、心包積液、高脂血癥、冠心病。

　　(4)消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。

　　(5)內(nèi)分泌改變：性欲減退、男性出現(xiàn)陽痿、女性月經(jīng)量多。

　　(6)肌肉與關(guān)節(jié)：肌力正常或減低，收縮與松弛均遲緩。

　　(7)粘液性水腫昏迷：見于病情嚴(yán)重者。臨床表現(xiàn)為嗜睡，低溫(<35℃)，呼吸徐緩，心動過緩，血壓下降，四肢肌肉松弛，

　　反射減弱或消失，甚至昏迷、休克、心、腎功能不全而危及生命。

　　2.呆小病

　　初生兒癥狀不明顯，逐漸發(fā)展為典型呆小病。起病越早病情越嚴(yán)重：患兒體格、智力發(fā)育遲緩，表情呆鈍，眶周浮腫，眼距增寬，

　　鼻梁扁塌，性器官發(fā)育延遲等。呆小病以地方性多見，分3型：

　　(1)神經(jīng)型：智力低下伴耳聾。

　　(2)粘液性水腫型：以代謝障礙為主。

　　(3)混合型：兼有前二型表現(xiàn)。

　　3.幼年型甲減

　　幼兒多表現(xiàn)為呆小病，較大兒童則與成年型相似。

　　第14題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學(xué)檢查;

　　1.自身抗體

　　(1)抗核抗體譜

　?、倏购丝贵w(ANA)：是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。特異性低，它的陽性不能作為SLE與其它結(jié)締組織病的鑒別。

　?、诳筪sDNA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的量與活動性密切相關(guān)。

　?、劭笶NA抗體：是一組臨床意義不相同的抗體。

　　抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%，但敏感性僅25%。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病

　　活動性。

　　抗RNP抗體，陽性率40%。對SLE診斷特異性不高。

　　抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。合并上述疾病時有診斷意義。

　　抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA抗體。

　　抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動，同時往往指示有NP狼瘡或其重要內(nèi)臟的損害。

　　(2)抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表

　　現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

　　(3)抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測得。抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少?？股窠?jīng)元抗體多見于NP狼

　　瘡。

　　(4)其它：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCA。

　　2.補(bǔ)體：C3下降是表示SLE活動的指標(biāo)之一。C4低下可能是SLE易感性的表現(xiàn)。

　　3.狼瘡帶試驗(yàn)： 狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動性。

　　4.腎活檢病理：對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價值。

　　第15題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)1：帕金森病及其生化改變;

　　1.帕金森病

　　帕金森病(PD)又名震顫麻痹，是中老年人常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性和形成路易小體為特征。

　　臨床上以靜止性震顫、運(yùn)動遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢步態(tài)異常為主要表現(xiàn)。

　　2.生化改變

　　腦內(nèi)存在多條多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)通路，其中最重要的是黑質(zhì)-紋狀體通路。黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元從血流攝入左旋酪氨酸，在細(xì)胞

　　內(nèi)酪氨酸羥化酶(TH)作用下轉(zhuǎn)化為左旋多巴(L-Dopa)，再經(jīng)過多巴脫羧酶(DDC)作用轉(zhuǎn)化為多巴胺(DA)。DA通過黑質(zhì)-紋狀體束

　　作用于殼核和尾狀核突觸后神經(jīng)元。釋放的DA最后被神經(jīng)元內(nèi)單胺氧化酶(MAO)和膠質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)分

　　解成高香草酸(HVA)而代謝。

　　DA和乙酰膽堿(ACh)作為紋狀體中兩種重要神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)，功能上相互拮抗，兩者維持平衡對基底節(jié)環(huán)路活動起重要的調(diào)節(jié)作

　　用。PD患者由于黑質(zhì)DA能神經(jīng)元變性丟失，TH和DDC減少，使紋狀體內(nèi)DA含量顯著降低，DA與ACh之間的平衡被打破，造成ACh系統(tǒng)功能

　　相對亢進(jìn)，因此產(chǎn)生肌張力增高、動作減少等運(yùn)動癥狀。

　　基底節(jié)中其他遞質(zhì)或神經(jīng)肽，如去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)、P物質(zhì)(SP)、腦啡肽(ENK)、生長抑素(SS)在PD亦

　　有改變，但臨床意義尚不清楚。

　　第16題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：等滲性缺水;

　　等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓

　　也保持正常。

　　1.病因

　　(1)消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等;

　　(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛、但不口渴。當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%(相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%)

　　時，出現(xiàn)血容量不足癥狀;當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%～7%時，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，當(dāng)體液的喪失主要是胃液時，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。

　　3.診斷

　　主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查有血液濃縮表現(xiàn)，尿比重增高，但血Na+和Cl-濃度仍在正常范圍內(nèi)。

　　4.治療

　　在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量(包括晶體和膠體)糾正休克。可根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)補(bǔ)液量，也可

　　根據(jù)細(xì)胞比容(Hct，正常值：男0.48，女0.42)來計(jì)算。

　　補(bǔ)液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×體重(kg)×0.2

　　臨床常用的等滲鹽水(生理鹽水)為0.9%的氯化鈉溶液，其Na+和Cl-含量均為154 mmol/L，其中Cl-含量明顯高于血漿。若大量輸

　　入這種液體，易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常

　　用的平衡鹽溶液的配制方法有復(fù)方氯化鈉和乳酸鈉溶液(復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1)以及等滲鹽水和碳酸氫鈉溶液(等滲

　　鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1)兩種。同時應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，Na+排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對降低，

　　故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時，補(bǔ)充氯化鉀。

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　　第17題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)頭痛：這是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀，程度各人不同，一般均以早晨及晚間出現(xiàn)較多，部位多在額部及兩顳，也可位于枕下

　　向前放射于眼眶部，頭痛程序隨顱內(nèi)壓的增高進(jìn)行性加重，使力、咳嗽、彎腰或低頭活動時常使頭痛加重。

　　(2)嘔吐：常出現(xiàn)于頭痛劇烈時，可伴有惡心。嘔吐常呈噴射性。嘔吐雖與進(jìn)食無關(guān)，但似較易發(fā)生于食后，因此病人常常拒

　　食，可導(dǎo)致失水和體重銳減。

　　(3)視神經(jīng)乳頭水腫：是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征，表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈

　　怒張，動脈曲張扭曲。在視神經(jīng)乳頭腫的早期，視力沒有明顯障礙，但視野檢查則可發(fā)現(xiàn)生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。如視神經(jīng)乳頭水腫存在較久，

　　則視盤出現(xiàn)蒼白，視力開始明顯減退，視野向心縮小。這是視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮的表現(xiàn)。此時發(fā)顱內(nèi)壓增高得以解除，視力的恢復(fù)了不理

　　想，有時仍可繼續(xù)衰退，甚至失明。

　　以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高的"三主征"，但在顱內(nèi)壓增高的病例子中這三主征各自出現(xiàn)的時間并不一

　　致，因此可以是不完全的。

　　2.診斷

　　(1)CT、MRI(平掃、增強(qiáng))、腦血管造影可確定顱內(nèi)壓增高的原因。

　　(2)頭顱X線攝片：顱內(nèi)壓增高的征象為：顱縫裂開、腦回壓跡加深、蛛網(wǎng)膜粒壓跡增大加深、鞍背和后床突吸收或破壞。

　　(3)腰穿(LP)目的在于取得腦脊液進(jìn)行化驗(yàn)并確定顱內(nèi)壓高低，腰穿與否應(yīng)慎重。

　　LP的適應(yīng)證：①懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦脊膜炎、大腦炎)時必須檢查CSF。②高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血、但CT陰性時要行LP診

　　斷。③懷疑假性腦瘤(良性高顱壓)時通過LP確立診斷。④對于腦積水、若CT、MRI未發(fā)現(xiàn)占位病變時，需行LP檢測CSF壓力。⑤懷疑癌

　　性腦膜炎或者淋巴瘤性腦膜炎時應(yīng)做LP行細(xì)胞學(xué)檢查。⑥顱腦損傷在CT或MRI排除顱內(nèi)血腫及無明顯中線移位后需行LP檢查。

　　LP的禁忌證：①LP部位感染。②嚴(yán)重的血小板減少癥或未糾正的出血性疾病。③腦膿腫所致高顱壓時，LP會引起腦疝。④腦腫瘤在

　　LP后可導(dǎo)致腦疝，尤其是后顱窩腫瘤。⑤顱內(nèi)出血最好通過CT掃描診斷，LP前應(yīng)作CT或MRI來確定中線移位和實(shí)質(zhì)損傷情況。⑥若沒有

　　放射學(xué)檢查，有視盤水腫時不應(yīng)作LP。

　　第18題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可

　　由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球

　　表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高

　　從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線

　　結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第19題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：子宮;

　　子宮系孕育胚胎、胎兒和產(chǎn)生月經(jīng)的器官。

　　1.形態(tài)

　　子宮是有腔的肌性器官，呈前后略扁的倒置梨形，重約50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。分宮體，宮底，宮角，

　　宮頸。宮體與宮頸的比例因年齡而異，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1。宮腔為上寬下窄的三角形，兩側(cè)通輸卵管，尖端

　　朝下通宮頸管。在宮體與宮頸之間形成最狹窄的部分稱子宮峽部，在非孕期長約1cm，其上端因解剖上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口;其下端

　　因粘膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長，妊娠末期可達(dá)7～10cm，形成子宮下

　　段。宮頸內(nèi)腔成梭形稱宮頸管，成年婦女長2.5～3.0cm，其下端稱宮頸外口。未產(chǎn)婦的宮頸外口呈圓形;已產(chǎn)婦的宮頸外口形成橫裂，

　　分為前唇和后唇。

　　2.組織結(jié)構(gòu)：宮體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。

　　(1)宮體：宮體壁由3層組織構(gòu)成，由內(nèi)向外分為子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜層(臟腹膜)。子宮內(nèi)膜從青春期開始受卵巢激素影響，

　　其表面2/3能發(fā)生周期性變化稱功能層;靠近子宮肌層的1/3內(nèi)膜無周期性變化為基底層。子宮肌層較厚。肌層由平滑肌束及彈力纖維組

　　成。肌束可分3層：外縱，內(nèi)環(huán)，中交叉排列。肌層中含有血管，子宮收縮時壓迫血管，可有效地制止子宮出血。覆蓋在子宮表面的臟

　　層腹膜在子宮與膀胱間及子宮與直腸間形成兩個腹膜反折：前面為膀胱子宮陷凹;后面為直腸子宮陷凹。又稱道格拉斯陷凹，為盆腔最

　　低部位。

　　(2)宮頸：主要由結(jié)締組織構(gòu)成，含少量平滑肌纖維、血管及彈力纖維。宮頸管粘膜為單層高柱狀上皮，粘膜內(nèi)腺體能分泌堿性

　　粘液，形成粘液栓，堵塞宮頸管。宮頸陰道部由復(fù)層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接處是宮頸癌的好發(fā)部

　　位。宮頸管粘膜也受性激素影響發(fā)生周期性變化。

　　3.位置

　　當(dāng)膀胱空虛時，成人子宮的正常位置呈輕度前傾前屈位，主要靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。正常情況下宮頸下端處于

　　坐骨棘水平稍上方。

　　4.子宮韌帶：共有4對

　　(1)圓韌帶：有維持子宮呈前傾位置的作用。

　　(2)闊韌帶：可限制子宮向兩側(cè)傾倒。在宮體兩側(cè)的闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管及大量疏松結(jié)締組織稱宮旁組織。子

　　宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

　　(3)主韌帶：又稱宮頸橫韌帶。是固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。

　　(4)宮骶韌帶：維持子宮處于前傾位置。

　　上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮脫垂。

　　第20題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：首次產(chǎn)前檢查;

　　應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行較全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的輔助檢查。

　　1.病史

　　(1)年齡：年齡過小容易發(fā)生難產(chǎn);35歲以上的初孕婦容易并發(fā)子癎前期、產(chǎn)力異常等。

　　(2)職業(yè)：如接觸有毒物質(zhì)的孕婦，應(yīng)檢測血常規(guī)及肝功能。

　　(3)推算預(yù)產(chǎn)期：推算方法是按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。若孕婦僅記住陰歷末次月經(jīng)第一日，應(yīng)由醫(yī)師為

　　其換算成陽歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。必須指出，實(shí)際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期，可以相差1～2周。若孕婦記不清末次月經(jīng)日期或于哺乳期無

　　月經(jīng)來潮而受孕者，可根據(jù)早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計(jì)。

　　(4)月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史：月經(jīng)周期延長者的預(yù)產(chǎn)期需相應(yīng)推遲。經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)了解有無難產(chǎn)史、死胎死產(chǎn)史、分娩方式及有無產(chǎn)后

　　出血史，了解新生兒出生時情況。

　　(5)既往史及手術(shù)史：著重了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

　　(6)本次妊娠過程了解妊娠早期有無病毒感染及用藥史;妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

　　(7)家庭史：詢問家族有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

　　(8)配偶健康狀況。

　　2.全身檢查

　　3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

　　(1)腹部檢查

　　視診：注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等。

　　觸診：注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌分離，并注意羊水的多少及子宮肌的敏感程度。用四步觸診法檢查子宮大小、胎產(chǎn)式、胎

　　先露、胎方位以及胎先露部是否銜接。

　　聽診：胎心音在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。枕先露時，胎心音在臍右(左)下方;臀先露時，胎心音在臍右(左)上

　　方;肩先露時，胎心音在靠近臍部下方聽得最清楚。

　　(2)骨盆測量：包括骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量。

　　①骨盆外測量

　　髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

　　髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。以上兩徑線可以間接推測骨盆橫徑的長度。

　　粗隆間徑：孕婦取伸腿仰臥位。測量兩股骨粗隆外緣的距離，正常值為28～31cm。此徑線可以間接推測中骨盆橫徑的長度。

　　骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，右腿伸直，左腿屈曲。測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。第5腰椎

　　棘突下相當(dāng)于米氏菱形窩的上角，或相當(dāng)于髂嵴后聯(lián)線中點(diǎn)下1.5cm。此徑線可以間接推測骨盆入口前后徑的長度，是骨盆外測量中最

　　重要的徑線。骶恥外徑值與骨質(zhì)厚薄相關(guān)，測得的骶恥外徑值減去1/2尺橈周徑(指圍繞右側(cè)尺骨莖突及橈骨莖突測得的前臂下端的周

　　徑)值，即相當(dāng)于骨盆入口前后徑值。

　　坐骨結(jié)節(jié)間徑或稱出口橫徑：孕婦取仰臥位，兩腿彎曲，雙生抱雙膝。測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。也可用

　　檢查者的拳頭測量，若其間能容納成人手拳，則大于8.5cm即屬正常。此徑線直接測出骨盆出口橫徑的長度。若此徑值小于8cm時，應(yīng)測

　　量出口后矢狀徑。

　　出口后矢狀徑：為坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)至骶骨尖端的長度。正常值為8～9cm。出口后矢狀徑徑值與坐骨結(jié)節(jié)間徑值之和>15cm，表明

　　骨盆出口無明顯狹窄。

　　恥骨弓角度：正常值為90°，小于80°為不正常。此角度可以反映骨盆出口橫徑的寬度。

　?、诠桥鑳?nèi)測量

　　對角徑：為恥骨聯(lián)合下緣至骶岬上緣中點(diǎn)的距離，正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為骨盆入口前后徑的長度，又稱真

　　結(jié)合徑。真結(jié)合徑正常值約為11cm。若測量時，陰道內(nèi)的中指尖觸不到骶岬，表示對角徑值〉12.5cm。測量時期以妊娠24～36周、陰道

　　較松軟時進(jìn)行為宜。

　　坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常值約為10cm。

　　坐骨切跡寬度：代表中骨盆后矢狀徑，其寬度為坐骨棘與骶骨下部間的距離，即骶棘韌帶寬度。若能容納3橫指(5.5～6cm)為正

　　常，否則屬中骨盆狹窄。

　　(3)陰道檢查：孕婦于妊娠早期初診，均應(yīng)行雙合診已如前述.若于妊娠24周以后進(jìn)行首次檢查，應(yīng)同時測量對角徑、坐骨棘間徑

　　及坐骨切跡寬度。于妊娠最后一個月內(nèi)以及臨產(chǎn)后，則應(yīng)避免不必要的陰道檢查。

　　(4)肛診：可以了解胎先露部、骶骨前面彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度，還可以結(jié)合肛診測得出口后矢狀

　　徑。

　　4.輔助檢查：除常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

　　(1)妊娠期出現(xiàn)并發(fā)癥者，按需要查肝功能、血液化學(xué)、電解質(zhì)測定以及X線胸透、心電圖、乙型肝炎抗原抗體等項(xiàng)檢查。

　　(2)胎位不清、聽不清胎心者，應(yīng)行B型超聲檢查。

　　(3)有死胎死產(chǎn)史、胎兒畸形史和患遺傳性疾病者，應(yīng)檢測孕婦血甲胎蛋白值、羊水細(xì)胞培養(yǎng)行染色體核型分析等。

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　　第21題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染多見，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期

　　稍長，約2～3周，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危

　　及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀。主要表現(xiàn)如下：

　　1.典型病例

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，為下行性浮腫，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;

　　(2)血尿可為肉眼血尿，呈洗肉水樣或茶褐色，持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿;

　　(3)高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童大于130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。

　　2.嚴(yán)重病例

　　常發(fā)生在起病1～2周之內(nèi)，表現(xiàn)為：

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎濾過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)為呼吸增快，甚至呼吸困難、咳嗽、咳粉紅

　　色泡沫痰，雙肺布滿中小水泡音，心率增快，心臟擴(kuò)大甚至奔馬律，肝大，頸靜脈怒張，以上表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時患兒心搏出量

　　正?；蛟黾樱呐K泵功能正常。

　　(2)高血壓腦?。翰糠謬?yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭

　　痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至驚厥、昏迷。

　　(3)急性腎功能不全：由于腎濾過率急劇下降，代謝產(chǎn)物排泄減少，出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。多發(fā)生于少

　　尿時，隨著尿量增加，病情好轉(zhuǎn)。如數(shù)周至數(shù)月仍不好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性腎功能不全，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，

　　預(yù)后嚴(yán)重。

　　3.非典型病例

　　部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎;患兒表現(xiàn)為水腫、高血壓、甚至高血壓腦病、循環(huán)充血，而尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常;

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎;以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前

　　驅(qū)鏈球菌感染史，血液補(bǔ)體C3下降幫助診斷。以腎病綜合征表現(xiàn)者部分在2～3月內(nèi)恢復(fù)不佳，可能演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。

　　第22題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：化膿性腦膜炎的鑒別診斷;

　　1.結(jié)核性腦膜炎

　　起病多較緩慢，常先有1～2周全身不適的前驅(qū)癥狀，不規(guī)則發(fā)熱后，才出現(xiàn)腦膜刺激征、驚厥、意識障礙、腦神經(jīng)或肢體麻痺等表

　　現(xiàn)?？捎薪Y(jié)核接觸史和肺部結(jié)核病灶。典型結(jié)腦腦脊液外觀呈毛玻璃樣;細(xì)胞數(shù)多<500×106/L，以淋巴細(xì)胞為主，涂片無化膿性細(xì)菌

　　可見，糖和氯化物同時降低，蛋白增高達(dá)1～3g/L。腦脊液靜置24小時可有薄膜形成，薄膜涂片抗酸染色可找到結(jié)核菌，細(xì)菌培養(yǎng)或動

　　物接種可進(jìn)一步證實(shí)。

　　2.病毒性腦膜炎

　　起病一般較急。除有一般腦膜炎特征外，全身感染中毒癥狀不重。腦脊液多清亮或微混;細(xì)胞數(shù)0～數(shù)百個，早期中性粒細(xì)胞增

　　多，但以后即以淋巴細(xì)胞為主;糖、氯化物及蛋白含量多正常。細(xì)菌學(xué)檢查陰性。

　　3.腦膜炎雙球菌腦膜炎

　　多在冬春季節(jié)發(fā)病，具有流行性，皮膚多有出血點(diǎn)或瘀斑，危重暴發(fā)型可迅速呈現(xiàn)進(jìn)行性休克，意識障礙常并發(fā)DIC。必須依靠皮

　　膚瘀點(diǎn)或腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查確診。

　　4.隱球菌腦膜炎

　　起病隱匿，病程長，病情可起伏加重。顱壓增高明顯，頭痛劇烈，可出現(xiàn)視力障礙，但腦膜刺激癥狀可不明顯。確診靠腦脊液沉渣

　　墨汁涂片找到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，沙氏培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長。

　　5.Mollaret腦膜炎

　　病因不明，反復(fù)多次發(fā)生的無菌性或化膿性腦膜炎。表現(xiàn)為發(fā)作性發(fā)熱、頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽性，兩次發(fā)作期間無任何異

　　常。腦脊液中可找到Mollaret細(xì)胞，無陽性細(xì)菌學(xué)結(jié)果，用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效。

　　第23題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：化膿性腦膜炎的治療;

　　1.一般治療

　　應(yīng)臥床休息，細(xì)心護(hù)理。保證足夠熱量，加可支持療法，維護(hù)水電解質(zhì)酸堿平衡。

　　2.抗生素治療

　　(1)用藥原則：選擇對病原菌敏感的殺菌劑;藥物應(yīng)易透過血腦屏障，在腦脊液中易達(dá)到有效濃度;急性期靜脈給藥;早期、足

　　量、足療程、聯(lián)合用藥;

　　(2)病原菌不明時的初始治療：目前主張選用第三代頭孢菌素，包括頭胞三嗪100mg/(kg·d)或頭孢噻肟200mg/(kg·d)治療。療

　　效不理想時可聯(lián)合使用古霉素40mg/(kg·d)。對β內(nèi)酰胺類薌過敏的患兒可改用氯霉素100mg/(kg·d)。

　　(3)病原菌明確后應(yīng)參照細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素;

　?、俜窝祖溓蚓簯?yīng)繼續(xù)按上述病原均未明確方案選藥，進(jìn)當(dāng)薌敏感試驗(yàn)提示致病菌對青霉素敏感時，可改用青霉素20萬～40萬U/

　　(kg·d)。②腦膜炎雙球菌;與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)對青霉素耐藥者改

　　用上述第三代頭孢霉素。③流感嗜血桿菌：對敏感菌可換用氨芐青霉素200mg/(kg·d)。耐藥者改用上述第三頭孢霉素或氯霉素。④其

　　他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素、萬古霉素和利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮用上述第三代頭孢霉

　　素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。

　　(4)抗生素療程：對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10～14天，腦膜炎雙球菌7天，金

　　黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，療程還應(yīng)適當(dāng)延長。

　　(5)停藥指征：臨床癥狀消失;熱退一周以上：腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L，均為淋巴細(xì)胞：蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。平均療程為2

　　～3周左右。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素

　　除流腦外，目前主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r加用地塞米松0.6mg(kg·d)，分4次靜脈注射，以減輕因抗生素快速殺菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素

　　對細(xì)胞因子調(diào)節(jié)的炎癥反應(yīng)，有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。一般連用2～3日，過長時間無益。

　　4.對癥處理

　　(1)控制驚厥，可選用地西泮、副醛、苯巴比妥等藥物;

　　(2)降低顱內(nèi)壓，20%甘露醇脫水，預(yù)防腦疝發(fā)生;

　　(3)控制高熱。

　　5.并發(fā)癥的治療

　　(1)硬膜下積液：少量液體不必穿刺放液;積液多時可反復(fù)穿刺放液，一般每次放液量為20～30ml。若為硬膜下積液，除穿刺放

　　液外，需根據(jù)病原菌注入相應(yīng)抗生素，必要時行外科處理;

　　(2)腦室管膜炎：除全身抗生素治療外，可作側(cè)腦室控制性引流，減輕腦壓后，注入抗生素;

　　(3)腦性低鈉血癥：確診后用3%鹽水6ml/kg緩慢滴注，可提高血鈉5mmol/L。應(yīng)適當(dāng)控制液體入量。

　　(4)腦積水：主要依賴手術(shù)治療。

　　第24題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)1：人類環(huán)境的特點(diǎn);

　　環(huán)境泛指某項(xiàng)主體周圍的空間及空間中的介質(zhì)。對于人類來說，環(huán)境是指圍繞著人群客觀存在的各種物質(zhì)條件的總和，是人類賴以

　　生存的外部條件。

　　因此，環(huán)境的好壞跟人類生存有著莫大的關(guān)系。環(huán)境保護(hù)是我國的一項(xiàng)基本國策，關(guān)系到廣大人民健康和造福子孫后代。其基本方

　　針是"全面規(guī)劃、合理布局、綜合利用、化害為利、依靠群眾、大家動手、保護(hù)環(huán)境、造福人民"。

　　1.環(huán)境的組成

　　與人類健康關(guān)系密切的環(huán)境包括自然環(huán)境與社會環(huán)境。

　　(1)自然環(huán)境

　　自然環(huán)境是指環(huán)繞于人類周圍，能直接或間接影響人類生活與生產(chǎn)的一切自然形成的物質(zhì)和能量的總和。人類的自然環(huán)境由空氣、

　　水、土壤、陽光和各種礦物質(zhì)、植物、動物等環(huán)境因素組成，主要限于地殼表面和圍繞它的大氣層的一部分，一般在海平面以下約12公

　　里到海平面以上約10公里的范圍內(nèi)。它亦稱為生物圈，人類對其依賴和影響也最大。自然環(huán)境由原生環(huán)境和次生環(huán)境兩部分組成。

　　①原生環(huán)境是指天然形成的并未受到人為活動影響或影響較少的自然環(huán)境。

　　②次生環(huán)境是指在人類活動影響下，其中物質(zhì)的交換、遷移和轉(zhuǎn)化以及能量和信息的傳遞等都發(fā)生了重大變化的自然環(huán)境。這種變

　　化對人類可產(chǎn)生有利或有害的影響。人類的活動如能維持環(huán)境中物質(zhì)、能量的平衡，就會帶來良好的影響。否則就會使次生環(huán)境的質(zhì)量

　　變劣，給人類帶來危害。因此次生環(huán)境的惡化及其后果是當(dāng)今要研究和解決的重點(diǎn)問題。

　　(2)社會環(huán)境

　　社會環(huán)境又稱社會文化環(huán)境，它是在自然環(huán)境基礎(chǔ)上，人類通過長期有意識的社會勞動，加工和改造自然所創(chuàng)造的物質(zhì)生產(chǎn)體系，

　　包括人類在生產(chǎn)、生活和社會活動過程中形成的生產(chǎn)關(guān)系、階級關(guān)系和社會關(guān)系。它不僅可直接影響人群或個體的健康狀況，而且還可

　　以影響自然環(huán)境和人的心理環(huán)境，間接影響人的健康。

　　2.人類環(huán)境的生態(tài)平衡

　　(1)生態(tài)系統(tǒng)

　　生物群落和其生存環(huán)境所構(gòu)成的系統(tǒng)稱為生態(tài)系統(tǒng)。在生態(tài)系統(tǒng)中，一種生物被另一種生物吞食，后者再被第三種生物吞食，彼此

　　形成一個以食物連接起來的鏈鎖關(guān)系。這種生物間以食物形式進(jìn)行物質(zhì)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，叫做"食物鏈"。食物鏈對環(huán)境中物質(zhì)的轉(zhuǎn)移和蓄積

　　有重要作用，如某些重金屬元素或有毒物質(zhì)在環(huán)境中起始濃度不一定很高，但可通過食物鏈一級級地傳播使?jié)舛戎鸺壧岣?，這種現(xiàn)象叫

　　做"生物富集"，對人類可能會造成危害。

　　(2)生態(tài)平衡

　　在生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)部各種生物間相互制約，相互影響。在一定條件下和一定時間內(nèi)，生物群落之間不斷發(fā)生的能量、物質(zhì)和信息的交換

　　與轉(zhuǎn)移，如處于相對平衡的狀態(tài)則稱為生態(tài)平衡。當(dāng)生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)部的自然因素或社會因素發(fā)生改變，這種平衡就可能遭到破壞。

　　人的生命活動就是機(jī)體通過新陳代謝和周圍環(huán)境不斷進(jìn)行著物質(zhì)、能量、信息的交換及轉(zhuǎn)移，使機(jī)體與周圍環(huán)境之間保持著動態(tài)平

　　衡，機(jī)體從空氣、水、食物等環(huán)境中攝取生命必要的物質(zhì)后，通過一系列復(fù)雜的同化過程合成細(xì)胞和組織的各種成分，并釋放出熱量，

　　保證生命活動的需要。同時通過異化過程進(jìn)行分解代謝，所產(chǎn)生的分解產(chǎn)物經(jīng)各種途徑排泄到外環(huán)境(空氣、水和土壤)中，被生態(tài)系

　　統(tǒng)的其他生物作為營養(yǎng)成分吸收利用，如此周而復(fù)始，循環(huán)往復(fù)。人類的生存環(huán)境在不斷地變化，為了生存發(fā)展，人體從內(nèi)部調(diào)節(jié)自己

　　的適應(yīng)能力來與不斷變化的環(huán)境保持平衡關(guān)系。而這是一種動態(tài)的平衡，當(dāng)生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)部的自然因素或社會因素發(fā)生過大改變，超出了

　　人的適應(yīng)能力，這種平衡就可能遭到破壞。

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　　第25題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：集中趨勢指標(biāo);

　　描述一組同質(zhì)觀察值的平均水平或中心位置的指標(biāo)有均數(shù)、幾何均數(shù)、中位數(shù)、眾數(shù)、調(diào)和均數(shù)等，前3種較常用。

　　1.均數(shù)：均數(shù)是算術(shù)均數(shù)的簡稱。常用百表示樣本均數(shù)，希臘字母μ表示總體均數(shù)。均數(shù)用于反映一組同質(zhì)觀察值的平均水平，適

　　用于正態(tài)或近似正態(tài)分布的定量資料。其計(jì)算方法有：

　　(1)直接法：

　　式中：希臘字母Σ式求和;

　　X1，X2，...，XN為各觀察值;

　　N為樣本含量，即觀察值的個數(shù)。

　　(2)加權(quán)法：用于頻數(shù)表資料或樣本中相同觀察值較多時。其公式為：

　　式中：X1，X2，...，Xk為頻數(shù)表資料中各組段的組中值(或相同觀察值);

　　f1，f2，...，fN為相應(yīng)組段的頻數(shù)(與相同觀察值對應(yīng)的頻數(shù))。

　　2.幾何均數(shù)：幾何均數(shù)用G表示，適用于某些呈正偏態(tài)分布，但數(shù)據(jù)經(jīng)過對數(shù)變換后呈正態(tài)分布的資料，也可用于觀察值之間呈倍

　　數(shù)或近似倍數(shù)變化(等比關(guān)系)的資料，如醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的抗體滴度、平均效價、某些疾病的潛伏期等。其計(jì)算方法有：

　　(1)直接法：

　　或

　　(2)加權(quán)法：

　　3.中位數(shù)和百分位數(shù)：中位數(shù)是一組由小到大按順序排列的觀察值中位次居中的數(shù)值，用M表示。在全部觀察值中，小于和大于中

　　位數(shù)的觀察值個數(shù)相等。

　　百分位數(shù)是一種位置指標(biāo)，用Px表示。一個百分位數(shù)Px將一組觀察值分為兩部分，理論上有x%的觀察值比它小，有(100-x)%的觀

　　察值比它大。中位數(shù)是一個特定的百分位數(shù)，即P50。

　　(1)直接法：將觀察值由小到大排列，按上兩式計(jì)算。

　　N為奇數(shù)時

　　N為偶數(shù)時

　　式中：下標(biāo) ， ， 為有序數(shù)列的位次;

　　， ， 為相應(yīng)位次的觀察值。

　　(2)頻數(shù)表法：用于頻數(shù)表資料。計(jì)算步驟是：①按所分組段由小到大計(jì)算累計(jì)頻數(shù)和累計(jì)頻率;②確定Px所在組段;③按下式

　　求中位數(shù)M或其它百分位數(shù)Px。

　　式中，L、i、fx分別為Px所在組段的下限、組距和頻數(shù);ΣfL為小于L的各組段的累計(jì)頻數(shù)。計(jì)算中位數(shù)時，x=50，即M=P50。

　　中位數(shù)可用于描述任何分布，特別是偏態(tài)分布資料以及頻數(shù)分布的一端或兩端無確切數(shù)據(jù)資料的中心位置。百分位數(shù)用于描述一組

　　數(shù)據(jù)某一百分位的位置，最常用的百分位數(shù)是P50，即中位數(shù);也可用多個百分位數(shù)的結(jié)合來描述一組觀察值的分布特征，如P25和P75

　　合用時，反映中間50%觀察值的分布情況;百分位數(shù)可用于確定非正態(tài)分布資料的醫(yī)學(xué)參考值范圍;應(yīng)用百分位數(shù)時，樣本含量要足夠

　　大，否則，不宜取靠近兩端的百分位數(shù)。

　　第26題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：離散趨勢指標(biāo);

　　頻數(shù)分布有集中趨勢和離散趨勢兩個重要特征，只有把兩者結(jié)合起來才能全面反映資料的分布特征。除集中趨勢指標(biāo)外，還需用離

　　散度指標(biāo)反映一組同質(zhì)觀察值的變異度。常用的指標(biāo)有全距、四分位數(shù)間距、方差、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。

　　1.全距(R)

　　全距亦稱極差，為一組同質(zhì)觀察值中最大值與最小值之差。它反映了個體差異的范圍，全距大，說明變異度大。

　　2.四分位數(shù)間距(Q)

　　為上四分位數(shù)Qu(即P75)與下四分位數(shù)QL(即P25)之差。其間包括了一組觀察值的一半，故四分位數(shù)間距可看成是中間50%觀察

　　值的極差。其數(shù)值越大，變異度越大，反之，變異度越小。四分位數(shù)間距較全距穩(wěn)定，但仍未考慮全部觀察值的變異度。常用于描述偏

　　態(tài)分布以及分布的一端或兩端無確切數(shù)值資料的離散程度。

　　3.方差

　　為了全面考慮觀察值的變異情況，克服全距和四分位數(shù)間距的缺點(diǎn)，需計(jì)算總體中每個觀察值X與總體均數(shù)#的差值(X-μ)，稱之

　　為離均差。由于Σ(X-μ)=0，不能反映變異度的大小，而用離均差平方和Σ(X-μ)2反映之。同時還應(yīng)考慮觀察值個數(shù)N的影響，用其

　　均數(shù)，即總體方差，用σ2表示。

　　由于實(shí)際工作中，往往得到的是樣本資料，總體均數(shù)μ是未知的，所以只能用樣本均數(shù) 作為μ的估計(jì)值，即用Σ(X- )2代替Σ

　　(X-μ)2，用樣本例數(shù)n代替N，但按上式計(jì)算的結(jié)果常比實(shí)際的σ2低。英國統(tǒng)計(jì)學(xué)家W·S·Gosset提出用n-1代替N來校正。這就是樣本

　　方差S2，其公式為

　　式中的n-1稱為自由度。

　　4.標(biāo)準(zhǔn)差

　　因方差的度量單位是原度量單位的平方，故將方差開方，恢復(fù)成原度量單位，得總體標(biāo)準(zhǔn)差σ和樣本標(biāo)準(zhǔn)差s。

　　離均差平方和 亦等于 ，于是，標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算公式可寫成：

　　直接法：

　　加權(quán)法：

　　5.變異系數(shù)(CV)

　　常用于比較度量單位不同或均數(shù)相差懸殊的兩組(或多組)資料的變異度。其公式為：

　　第27題

　　試題答案：B

　　第28題

　　試題答案：A

　　第29題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì);

　　1.醫(yī)患關(guān)系是契約關(guān)系

　　醫(yī)患關(guān)系是建立在平等基礎(chǔ)上的契約關(guān)系。社會主義制度的確立為尊重人的尊嚴(yán)、價值創(chuàng)造了物質(zhì)基礎(chǔ)，為實(shí)現(xiàn)人權(quán)平等創(chuàng)造了條

　　件，醫(yī)患之間是一種同志式的平等關(guān)系，即：醫(yī)務(wù)人員尊重病人的醫(yī)療權(quán)利，一視同仁地提供醫(yī)療服務(wù);病人尊重醫(yī)務(wù)人員的勞動，并

　　密切配合診治，共同完成維護(hù)健康的任務(wù)。但是由于兩者對醫(yī)學(xué)知識的掌握上的差別和患者求醫(yī)時的弱勢心理，在醫(yī)患之間存在著現(xiàn)實(shí)

　　的不平等狀況，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視。

　　醫(yī)生以救死扶傷、防病治病為己任，國家賦予了醫(yī)生以某種特權(quán)(對疾病診治權(quán)和特殊干涉權(quán)等)并以醫(yī)療技術(shù)為保證，為病人提供

　　服務(wù);病人出于信任或與醫(yī)生充分協(xié)商，接受醫(yī)生的服務(wù)。這種服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系是由于醫(yī)患之間的醫(yī)學(xué)知識占有不同，所處的地

　　位、職責(zé)不同所決定的。醫(yī)生具有醫(yī)學(xué)知識，處于一定主動地位，并具有某種特權(quán)，這就要求醫(yī)生恪守職責(zé)、鉆研技術(shù)，以高尚的醫(yī)

　　德、精湛的醫(yī)術(shù)全心全意為病人服務(wù)，不辜負(fù)病人之信任。但應(yīng)看到，被服務(wù)的患者因其地位和權(quán)利意識的提高，也不是完全被動的。

　　2.醫(yī)患關(guān)系是信托關(guān)系

　　醫(yī)患關(guān)系是以社會主義法制為保障建立起來的信托關(guān)系。社會主義法制的根本職能是保護(hù)人民群眾的合法權(quán)益，患者就醫(yī)和醫(yī)者行

　　醫(yī)同樣受到法律保護(hù)。社會主義法制保護(hù)了醫(yī)生為患者提供醫(yī)療衛(wèi)生保健和康復(fù)的特殊職權(quán)，使之可以獲得患者身體、心理、隱私等信

　　息;患者為了診治軀體和心理疾病的需要而信任醫(yī)生，將必要的信息告訴醫(yī)生，并委托醫(yī)生為其解除疾苦。因此，兩者是建立在信賴基

　　礎(chǔ)上的特殊人際關(guān)系。

　　第30題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：正確處理醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的道德原則;

　　1.共同維護(hù)病人利益和社會公益

　　保護(hù)病人的生命和健康，捍衛(wèi)病人的正當(dāng)權(quán)益，這是醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)和天職。"病人利益至上"是醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)共同遵守的道德

　　原則，也是建立良好醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的思想基礎(chǔ)。根據(jù)這個原則，要求醫(yī)務(wù)人員理解和同情病人疾病纏身的痛苦，關(guān)心和滿足病人的

　　生理、心理需要，以和藹的態(tài)度、誠摯的語言和高度的負(fù)責(zé)精神進(jìn)行診治和護(hù)理，使病人有一種溫暖感、信任感和安全感。醫(yī)務(wù)人員絕

　　不能冷漠他們、嫌棄他們，不要隨便指責(zé)他們，更不能嘲笑和傷害他們，特別是剛?cè)朐旱牟∪恕⒗夏瓴∪?、殘疾病人、久治不愈的?/p>

　　人、帶有臟臭味的病人等。對于病人由于病態(tài)心理支配而提出的苛刻要求或沖動、過激行為，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜和具有容忍力，絕不

　　允許"以牙還牙"或采取事后報復(fù)的行為。對任何損害病人利益或不尊重病人人格、權(quán)利的言行，醫(yī)務(wù)人員相互間要敢于抵制和批評。

　　在醫(yī)療實(shí)踐過程中，當(dāng)病人個人的利益和社會公益發(fā)生矛盾時，如稀有衛(wèi)生資源的分配、傳染病人的隔離等，醫(yī)務(wù)人員的意見要保

　　持一致，并向病人或家屬耐心解釋、說明情況，希望他們服從社會公益、服從大局，同時使病人的利益損失降低到最低限度。某個或某

　　些醫(yī)務(wù)人員絕不能在病人或病人家屬面前挑動是非，以使病人或病人家屬對某個或某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿，否則不僅影響醫(yī)患關(guān)系，也

　　會影響醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系。

　　2.彼此平等、互相尊重

　　在維護(hù)患者利益和社會公益的共同目標(biāo)下，雖然醫(yī)務(wù)人員有分工不同、職稱之分及領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)之別，但是在工作性質(zhì)、人格上沒

　　有高低貴賤之分，彼此是平等的，要相互尊重。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)建立"并列-互補(bǔ)"關(guān)系。尊重他人人格，相互體諒，出現(xiàn)矛盾時及時溝

　　通、主動協(xié)商。尊重他人的才能、勞動和意見。

　　3.彼此獨(dú)立、互相支持和幫助

　　醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、崗位不同，但是相互之間都要承認(rèn)對方工作的獨(dú)立性，并且要相互為對方的工作提供方便、支持和幫助，這樣才

　　能建立良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，才有利于共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　4.彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督

　　醫(yī)務(wù)人員之間的彼此信任是互相協(xié)作的基礎(chǔ)和前提。要立足于本職，從自我做起，在自己的專業(yè)崗位上發(fā)揮積極性、主動性和創(chuàng)造

　　性，以自己工作的可靠性和優(yōu)異成績?nèi)ペA得其他醫(yī)務(wù)人員的信任。同時，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，相互理解、諒解和消除存在的誤

　　會。

　　5.互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢

　　醫(yī)務(wù)人員在不斷進(jìn)取和自我完善的基礎(chǔ)上，還要互相學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員之中，各自的年齡不同，專業(yè)各異，智能優(yōu)勢和品格也有差

　　別，相互競爭、互相學(xué)習(xí)可以取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間的互補(bǔ)與師承功能。醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，可以達(dá)到共同提高。

　　第31題

　　試題答案：C

　　第32題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)38：雜音的臨床意義;

　　1.功能性和器質(zhì)性雜音

　　功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位有器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由

　　于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具有重要臨床價值，詳見下表：

　　功能性雜音包括無害性雜音、生理性雜音、良性雜音等。它們有一共同點(diǎn)，即與器質(zhì)性雜音截然不同。

　　2.各瓣膜區(qū)雜音的特點(diǎn)及臨床意義

　　(1)收縮期雜音

　?、俣獍陞^(qū)：雜音可分3種。

　　功能性：常見?？梢娪诎l(fā)熱、輕中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、妊娠、劇烈運(yùn)動等。聽診特點(diǎn)是呈吹風(fēng)樣，性質(zhì)柔和，2/6級，時限

　　較短，較局限，原因去除后，雜音消失;

　　相對性：由于左室擴(kuò)張，引起二尖瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生雜音，見于擴(kuò)張型心肌病、制缺血性心臟病、高血壓性心臟病等。聽診特

　　點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣柔和，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，如擴(kuò)張的心腔回縮，雜音可減弱;

　　器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂、乳頭肌功能失調(diào)等。聽診特點(diǎn)是：雜音呈吹風(fēng)樣，高調(diào)，性質(zhì)較粗

　　糙，強(qiáng)度常在3/6級以上，持續(xù)時間長，占據(jù)整個收縮期，可遮蓋第一心音，常向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時減弱，呼氣時加強(qiáng)，左側(cè)臥位時

　　更明顯。

　?、谌獍陞^(qū)

　　相對性：多見。大多數(shù)是由于右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對性關(guān)閉不全產(chǎn)生雜音。聽診特點(diǎn)與二尖瓣關(guān)閉不全相似，但雜音吸氣時增

　　強(qiáng)，呼氣時減弱。此雜音隨右室增大可傳導(dǎo)至心尖區(qū)，易誤為二尖瓣關(guān)閉不全;

　　器質(zhì)性：三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全極少見，雜音特點(diǎn)與二尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全相同。

　　③主動脈瓣區(qū)

　　器質(zhì)性：多見。主要見于主動脈瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)樣，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心

　　音，性質(zhì)粗糙，常伴有震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱;

　　相對性：主要見于主動脈粥樣硬化、主動脈擴(kuò)張、高血壓等。聽診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜?/p>

　　導(dǎo)，常有A2亢進(jìn)。

　　④肺動脈瓣區(qū)

　　功能性：多見。尤以健康兒童或青少年常見聽診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2/6級以下，臥位時明

　　顯，坐位時減輕或消失;

　　相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺損時，引起肺動脈高壓，肺動脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能

　　性雜音略同;

　　器質(zhì)性：見于先天性肺動脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3/6級或3/6級以上，呈菱形，常伴有震顫，P2常減弱并有

　　S2分裂，向上下肋間、左上胸及背部傳導(dǎo)。

　?、萜渌课唬菏议g隔缺損時，可于胸骨左緣第3.4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3/6組成以上，常伴有震顫，向心前區(qū)

　　傳導(dǎo)。室間隔穿孔時，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴有奔馬律。

　　(2)舒張期雜音

　?、俣獍陞^(qū)：器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆

　　樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴有震顫及S1增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重

　　要的根據(jù);

　　相對性：主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。現(xiàn)代研究表明，左室血容量多及舒張期壓力增高，使二尖瓣膜處于

　　較高位置，呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生雜音稱為Austin-Flint雜音。此雜音應(yīng)與器質(zhì)性二尖瓣狹窄雜音相鑒別，詳見下表：

　　②三尖瓣區(qū)：舒張張雜音局限于胸骨左緣第4.5肋間，亦為隆隆樣，吸氣時增強(qiáng)?？梢娪谌獍戟M窄，但極少見。

　?、壑鲃用}瓣區(qū)：主要見于風(fēng)濕性主動脈瓣關(guān)閉不全、梅素性心臟病。聽診特點(diǎn)是雜音呈遞減型，舒張?jiān)缙诩闯霈F(xiàn)，性質(zhì)為嘆氣樣，

　　胸骨左緣第3肋間聽診最清楚，向下傳導(dǎo)，可達(dá)心尖區(qū)，坐位前傾更易聽到，呼氣末屏氣時雜音增強(qiáng)。

　　④肺動脈瓣區(qū)：器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全，產(chǎn)生舒張期雜音。聽診特

　　點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左緣第2肋間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位吸氣時增強(qiáng)。此雜音稱為Graham

　　Steell雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺源性心臟病、原發(fā)性肺動脈高壓等。

　　(3)連續(xù)性雜音

　　是由同一異常血流引起，常見于動脈導(dǎo)管未閉。聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個收縮期和舒張期，高峰在第二

　　心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗糙、響亮而嘈雜，類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音或Gibson雜

　　音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo);常伴有震顫。主動脈-肺動脈間隔缺損時，雜音產(chǎn)生機(jī)制和特點(diǎn)與動

　　脈導(dǎo)管未閉基本相同，但雜音聽診位置較低，位于胸骨左緣第3,4肋間。此外，連續(xù)性雜音還可見于動靜脈瘺及主動脈竇瘤破裂等。

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　　第33題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)58：黃疸的鑒別診斷、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查;

　　一、黃疸的鑒別診斷

　　黃疸的鑒別診斷應(yīng)根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查等所取得的結(jié)果，進(jìn)行綜合分析與判斷，以期得到正確診斷。

　　1.病史

　　(1)年齡與性別：嬰兒期黃疸有新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽管閉鎖，兒童時期至30歲以前，以病毒性肝炎為多

　　見;40歲左右所見的黃疸常由膽石癥所致;30～50歲的男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌;50～60歲以上出現(xiàn)的黃疸，常見

　　于癌腫，男性以胰頭癌，女性以膽道癌為多見。

　　(2)接觸史：黃疸型病毒性肝炎患者常有與肝炎患者接觸史，或有近期輸血、血漿制品、注射史;服用氯丙嗪、甲睪酮、對乙酰

　　氨基酚等藥物或接觸四氯化碳者，應(yīng)考慮藥物性肝病或中毒性肝炎，還應(yīng)了解患者疫水接觸史等。

　　(3)家族史：家族中除肝炎外，要想到先天性溶血性及非溶血性黃疸和其他遺傳性肝病。

　　(4)過去史。

　　(5)妊娠史。

　　(6)飲酒史與冶游史。

　　(7)病程：黃疸的病程可作為診斷的參考。

　　2.癥狀

　　(1)發(fā)熱：病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎的發(fā)熱一般在中等度以上，多伴有寒戰(zhàn)，肝癌因癌組織壞死或繼發(fā)感染常

　　有發(fā)熱。

　　(2)腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛，常提示病毒性肝炎，持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎及肝癌;膽石癥或膽道蛔蟲癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)

　　性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。

　　(3)消化不良癥狀。

　　(4)皮膚瘙癢：膽汁淤積性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸可有輕度瘙癢，溶血性黃疸則無瘙癢。

　　(5)體重是否改變。

　　(6)尿、糞顏色的改變：膽汁淤積性黃疸時尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色;肝細(xì)胞性黃疸時尿色加深，糞色淺黃;溶血性黃疸急

　　性發(fā)作時可排出醬油色尿，糞便顏色亦加深。

　　3.體征

　　(1)黃疸的色澤：皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)的時間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色，肝細(xì)胞性黃疸呈淺黃或金黃色，

　　膽汁淤積性黃疸持續(xù)時間較長者呈黃綠色、深綠色或綠褐色。

　　(2)皮膚改變：除黃疸外，在肝硬化可見色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張、出血點(diǎn)、腋毛脫落、腹壁靜脈曲

　　張及下肢水腫等。膽汁淤積性黃疸時可見皮膚瘙癢抓痕、色素沉著及眼瞼黃瘤等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。

　　(3)肝大：急性肝炎時，肝輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛。肝硬化時肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬。肝癌時肝顯著腫大，質(zhì)

　　堅(jiān)硬并有壓痛。表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時，肝腫大，質(zhì)地中度，有壓痛。急性肝壞死時，肝濁音界縮小。

　　(4)脾大：肝硬化伴有門靜脈高壓時，脾中度或顯著腫大，急性黃疸病毒性肝炎脾輕度腫大。

　　(5)膽囊腫大：胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌引起肝外阻塞性膽汁淤積時的膽囊脹大，有表面平滑、可移動與無壓痛等特點(diǎn)，

　　即所謂Coruvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅(jiān)硬而不規(guī)則。

　　(6)其他：如腹水、男性乳房發(fā)育等。

　　二、黃疸的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.肝功能試驗(yàn)

　　(1)膽紅素代謝試驗(yàn)：包括膽紅素定性和定量測定、尿膽紅素和尿膽原測定。一分鐘膽紅素(1`B)相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般約占

　　總膽紅素量(TB)的20%。溶血性黃疸時非結(jié)合膽紅素顯著增高，1`B/TB比值<20%，尿膽紅素陰性，尿膽原顯著增加;肝細(xì)胞性黃疸時

　　結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均中度增高，尿膽紅素陽性，尿膽原增加、正?；驕p少;膽汁淤積性黃疸時結(jié)合膽紅素顯著增高，尿膽紅素陽性，

　　尿膽原視膽汁淤積程度而定，可有或無。

　　(2)血清蛋白測定與蛋白電泳：在慢性肝細(xì)胞性黃疸特別是晚期患者，血清總蛋白和清蛋白減少，球蛋白增高致清/球蛋白比值低

　　于正?；虻怪?。在急性肝炎，血清蛋白電泳測定可見清蛋白輕度降低，β與γ-球蛋白輕度升高;肝硬化常有清蛋白顯著降低，β及γ-球蛋

　　白明顯增高;在原發(fā)性膽汁性肝硬化，清蛋白降低，α2 、β及γ-球蛋白增高;早期膽汁淤積性黃疸蛋白電泳無明顯改變，以后α2及β球

　　蛋白增高。

　　(3)血清酶活力測定

　　血清轉(zhuǎn)氨酶ALT(GPT)、AST(GOT)：急性黃疸型病毒性肝炎時，ALT及AST活力明顯增高，膽汁淤積性黃疸蛋的二者僅輕度升高。

　　在重癥肝炎患者，有時見轉(zhuǎn)氨酶活力反而降低，血清膽紅素明顯升高，呈"膽酶"分離現(xiàn)象，提示預(yù)后險惡。

　　堿性磷酸酶(ALP)：在肝外、肝內(nèi)阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積，ALP明顯增高，其活力>正常值3倍，如無骨病存在，則高度提示

　　有膽汁淤積。

　　γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)：急性肝炎可有γ-GT輕度或中度增高，原發(fā)性肝癌及膽汁淤積黃疸則γ-GT顯著增高。

　　5`-核苷酸酶(5`-NT)：是ALP的一種同工酶，但在骨病和妊娠期酶活力無改變。原發(fā)性肝癌、癌性膽管阻塞時5`-NT活力增高。

　　乳酸脫氫酶(LDH)：：大多數(shù)急性肝炎患者LDH增高，如LDH顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時，LDH一

　　般僅輕度升高。

　　(4)血清總膽固醇、膽固醇酯、脂蛋白-X(LP-X)測定：在膽汁淤積性黃疸，總膽固醇含量增高;肝細(xì)胞性黃疸特點(diǎn)是有廣泛肝

　　壞死時，膽固醇酯降低。膽汁淤積性黃疸患者，血清中出現(xiàn)一種特殊的脂蛋白-X。正常人血清中無人LP-X。

　　(5)血清鐵和銅含量測定 正常血清鐵濃度為14.3～23.3μmol/L，血清酮為15.1～22μmol/L，鐵/銅比值為0.8～1.0。膽汁淤積性

　　黃疸時血清銅增高，鐵/銅比值<0.5;肝細(xì)胞性黃疸急性期的血清鐵增高，鐵/銅比>1。

　　(6)凝血酶原時間測定及其對維生素K的反應(yīng)：即肝細(xì)胞性和膽汁淤積性黃疸時，凝血酶原生成減少，因而凝血酶原時間均延長。

　　注射維生素K2～4mg后24小時復(fù)查凝血酶原時間，如較注射前有明顯縮短，表示肝功能正常，黃疸可能為膽汁淤積性。如無改變，表示

　　肝制造凝血酶原的功能受損，黃疸可能為肝細(xì)胞性。

　　(7)吲哚菁綠(ICG)排泄試驗(yàn)：正常人ICG平常潴留量為注射劑量的10%，肝實(shí)持病變時潴留量增加。

　　2.免疫學(xué)檢查

　　原發(fā)性膽汁性肝硬化時，除IgM明顯增高外，血清內(nèi)抗線粒體抗體陽性率可高達(dá)90%～95%。在原發(fā)性肝癌，甲胎蛋白大多數(shù)陽性。

　　3.血液學(xué)檢查

　　主要用于協(xié)助診斷溶血性黃疸。先天性溶血性黃疸時，有貧血、周圍血中有晚幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著增多、骨髓紅系統(tǒng)細(xì)胞明

　　顯增生活躍。遺傳性球形細(xì)胞增多癥，有紅細(xì)胞脆性增加;地中海貧血時，紅細(xì)胞脆性降低。抗人體蛋白試驗(yàn)在自身免疫性溶血性貧血

　　及新生兒溶血性貧血時呈陽性反應(yīng)。

　　4.超聲顯像

　　腹部超聲檢查顯著地提高了黃疸的診斷水平，超聲顯像在鑒別膽汁淤積性和肝細(xì)胞性黃疸的準(zhǔn)確率甚高，特別是對肝外膽管阻塞引

　　起的黃疸與肝內(nèi)膽汁淤積的鑒別很有幫助。

　　5.X線檢查

　　(1)食管吞鋇、胃腸鋇餐檢查：發(fā)現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張，則可協(xié)助診斷肝硬化，十二指腸腸曲增寬提示胰頭癌。Vater壺腹癌

　　時，利用十二指腸低張?jiān)煊?，可見十二指腸降部充盈缺損，呈反"3"型。

　　(2)膽囊造影術(shù)：可了解膽囊顯影情況，靜脈膽道造影時可了解膽道通暢與否、膽管有無增粗。

　　(3)經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影(ERCP)：可區(qū)別肝外或肝內(nèi)膽管阻塞及阻塞部位;通過十二指腸鏡可直接察見壺腹區(qū)與乳頭

　　部有無病變，并可作活組織檢查。

　　(4)經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：能清楚顯示肝內(nèi)、外整個膽道系統(tǒng)，對膽管阻塞的部位、程度、病變范圍等亦能準(zhǔn)確了解。

　　(5)CT：上腹部CT檢查能同時顯示肝、膽道與胰腺等臟器的圖像。

　　6.放射性核素檢查

　　注射標(biāo)記99Tc的吡哆醛氨基酸類化合物作肝膽動態(tài)顯像(ECT)，除做出肝和膽道功能的評價外，主要是鑒別肝外膽管阻塞性黃疸

　　和肝細(xì)胞性黃疸，放射性膠體單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)斷層掃描，對肝占位性病變的部位、大小和形態(tài)分辨率很高。

　　7.十二指腸引流。

　　8.肝穿刺活組織檢查與腹腔鏡檢查

　　肝活組織檢查能協(xié)助診斷肝細(xì)胞性黃疸、肝內(nèi)膽汁淤積及Dubin-Johnson綜合征等。急性肝炎時，腹腔鏡下可見大紅肝、膽囊松

　　弛、脾大;肝內(nèi)膽汁淤積時，肝呈綠色花斑狀，膽囊松弛。

　　9.治療性試驗(yàn)

　　(1)潑尼松(龍)試驗(yàn)：患者口服潑尼松10～15mg3次/日共服5～7日，服藥前、后檢查血清膽紅素。膽汁淤積型肝炎時，本試驗(yàn)

　　可使膽紅素濃度降低50%以上，而在肝外阻塞性黃疸則不降低或下降甚微。有人應(yīng)用本試驗(yàn)來鑒別肝內(nèi)膽汁淤積和肝外阻塞性黃疸。

　　(2)苯巴比妥試驗(yàn)：苯巴比妥對肝細(xì)胞微粒體酶與Na+-K-ATP酶有誘導(dǎo)作用，促進(jìn)膽汁輸送排泄，可減輕肝內(nèi)膽淤積。苯巴比妥30

　　～60mg口服，可3～4次/日共7日，其臨床意見與評價同潑尼松試驗(yàn)。

　　第34題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：支氣管哮喘的治療與教育管理;

　　1.脫離變應(yīng)原

　　應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激(冷空氣等)，防治呼吸道感染。

　　2.藥物治療：平喘藥物治療。平喘藥物包括以下幾種：

　　(1)β2受體激動劑：此類藥物可舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘液纖毛清除功能，降低血管通透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)

　　的釋放，具有明顯的解痙平喘作用。其主要不良反應(yīng)是可引起肌肉震顫、心率增快，甚至出現(xiàn)室性期前收縮等，久用還可使β2受體敏感

　　性降低，支氣管舒張作用減弱，故不主張長期應(yīng)用。常用藥物有：

　?、偕扯“反?舒喘靈)：口服2～4mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸100～200μg，每日3～4次。

　?、谔夭妓?博利康尼)：口服2.5mg，每日3次;或用氣霧劑噴吸0.25～0.5mg，每日3～4次。

　　③丙卡特羅(美喘清)：口服25～50μg，每日2次，本藥平喘作用可維持12小時。

　?、苌趁捞亓_(施立穩(wěn))：氣霧劑吸入，平喘作用可持續(xù)12小時以上，用量25～50μg，每日服藥2次。長效β2受體激動劑尤適用于慢

　　性哮喘和夜間哮喘。

　　(2)茶堿類藥物：具有舒張支氣管平滑肌作用，可興奮呼吸中樞和呼吸肌，小劑量茶堿還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。茶堿的臨床

　　療效與其血藥濃度有關(guān)，目前認(rèn)為有效安全的茶堿血藥濃度為5～15mg/L，若>20mg/L則不良反應(yīng)明顯增多。血漿茶堿的半衰期個體差

　　異很大，心、肝、腎功能不全者，以及合用紅霉素、喹諾酮類抗菌藥、西咪替丁時可延長茶堿的半衰期，使其血藥濃度增高。常用制劑

　　有氨茶堿，口服0.1～0.2g，每日3次。由于靜脈推注氨茶堿可引起心律失常和猝死等嚴(yán)重反應(yīng)，故近年來多主張將氨茶堿0.25～0.5g加

　　在葡萄糖液250～500ml中靜脈滴注，每日2次。口服茶堿緩解片(如舒弗美0.1～0.2g，每12小時1次)和茶堿控釋片(如葆樂輝0.4g 每

　　24小時1次)常能維持較理想的血藥濃度。

　　(3)抗膽堿能藥物：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管;尚可防止吸入刺激物引起的反射性支氣

　　管收縮。其舒張支氣管作用較β2受體激動劑弱，起效也較緩慢。常用制劑為溴化異丙托品氣霧劑，每次25～75μg吸入，每日3～4次。此

　　藥與沙丁胺醇聯(lián)合(可必特氣霧劑)吸入治療效果更好。

　　(4)糖皮質(zhì)激素(簡稱激素)：激素是最有效的抗炎藥物。其作用機(jī)制為干擾花生四烯酸代謝，阻止白三烯及前列腺素合成;減

　　少微血管滲漏;抑制細(xì)胞因子生成;抑制炎癥細(xì)胞遷移與活化;增加氣道平滑肌對β2受體激動劑的反應(yīng)性。

　　吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用的方法。常用吸入藥物有二丙酸倍氯米松(必可酮)，規(guī)則吸藥1周后可逐漸出現(xiàn)

　　療效，使氣道高反應(yīng)性降低。氣霧吸入劑量100～200μg，每日3～4次。因長期使用可繼發(fā)口咽部念珠菌感染故每次吸藥后應(yīng)清漱口咽以

　　避免其發(fā)生。布地奈德(普米克)抗炎作用更強(qiáng)，局部作用持續(xù)較長，全身副作用更少，氣霧吸入劑量200～400μg，每日2次，維持治

　　療時劑量減半。中度以上哮喘患者需要長期吸入糖皮質(zhì)激素維持治療。哮喘急性發(fā)作病情較重的患者應(yīng)早期口服激素，以防病情變化，

　　一般用潑尼松、潑尼松龍，每日30～40mg口服，病情控制后逐漸減量、停藥。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈給予琥珀酸氫化可的松或甲基

　　強(qiáng)的松龍治療。

　　(5)白三烯調(diào)節(jié)劑：白三烯不僅能收縮氣道平滑肌，且能促進(jìn)炎癥細(xì)胞在道聚集及促進(jìn)氣道上皮、成纖維細(xì)胞增殖，參與氣道炎

　　癥和重構(gòu)的過程，是導(dǎo)致哮喘發(fā)生的重要介質(zhì)。白三烯拮抗劑有5-脂氧抑制劑和半胱氨酰白三烯受體抗結(jié)劑。常用藥物有扎魯司特，每

　　次20mg，每日2次，或孟魯司特，每次10mg。每日1次。可有輕微的胃腸道癥狀、藥疹等不良反應(yīng)，停用藥物后可恢復(fù)正常。適合于12歲

　　以上兒童和成人。

　　(6)色甘酸鈉：為一種非糖皮質(zhì)激素抗炎藥物，可預(yù)防哮喘的發(fā)作，霧化吸入3.5～0.7mg或干粉吸入20mg，每日3～4次。

　　(7)酮替花和新一代組胺H1受體拮抗劑在輕度哮喘和季節(jié)性哮喘有一定療效，如阿咪唑，曲尼司特，氯雷他定等。

　　3.急性發(fā)作期的治療

　　急性發(fā)作治療的目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥、恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作、防止并發(fā)癥。

　　(1)輕度：間斷吸入沙丁胺醇或特布他林200～400μg短效β2受體激動劑，不能控制加服長效β2受體激動劑丙卡特羅或沙美特羅或

　　班布特羅。每日定時吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg或加用異丙托溴銨氣霧劑吸入。

　　(2)中度：規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服長效β2受體激動劑。加用氨茶堿0.25g加入10%葡萄糖40ml中緩慢靜注，如仍不能控制，

　　加用異丙托溴銨氣霧劑吸入或加服白三烯拮抗劑，同時加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量(>600μg/d)或口服強(qiáng)的松60mg/d。

　　(3)重度至危重度

　?、偬瞧べ|(zhì)激素：是治療重癥哮喘的有力措施。一般用琥珀酸氫化可的松，每日300～600mg，分次靜脈滴注?；蛴眉谆鶟娔崴升埫咳?/p>

　　120～240mg，分次靜脈滴注。

　?、谄酱幬铮褐匕Y哮喘吸入和口服藥物療效很差，應(yīng)靜脈滴注平喘藥物。常用氨茶堿0.25～0.5g加在葡萄糖液250～500ml中靜滴，

　　每日2次。亦可用特布他林0.25mg加在生理鹽水100ml中緩慢靜脈滴注，每8小時1次。

　?、垩醑煟褐匕Y哮喘一般應(yīng)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入流量為2～3L/min的氧，以糾正低氧血癥，使PaO2>60mmHg(8kPa)。一般氧療無效者可考

　　慮面罩通氣治療。

　?、芗m正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：重癥哮喘患者因大量出汗、張口呼吸，以及茶堿的利尿作用，常有嚴(yán)重失水。補(bǔ)液可糾正失水而

　　使痰液變稀易于咳出，對祛痰和平喘均很重要。每日補(bǔ)液量一般為2500～3000ml，靜脈給予等滲液體。重癥哮喘常因缺氧、進(jìn)食量少等

　　原因可并發(fā)代謝性酸中毒，糾正酸中毒可恢復(fù)支氣管對平喘藥的效應(yīng)，常用5%碳酸氫鈉100～200ml靜脈滴注，必要時可重復(fù)，一日量不

　　超過400ml。此外，部分病人可因失水而出現(xiàn)低鉀、低鈉，不利于呼吸肌發(fā)揮正常功能，必須及時補(bǔ)充。

　?、菘刂聘腥荆褐匕Y哮喘常因氣道分泌物增加、引流不暢，以及大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等原因，而易于繼發(fā)呼吸道感染，應(yīng)使用抗生素

　　治療和預(yù)防感染。

　?、迿C(jī)械輔助通氣的應(yīng)用：對于常規(guī)藥物治療無效的重癥哮喘患者，機(jī)械輔助通氣是有效的治療手段，可大大降低哮喘患者的病死

　　率。氣管插管正壓機(jī)械通氣的作用是維持機(jī)體有足夠氧合，并使疲勞的呼吸肌恢復(fù)功能。當(dāng)哮喘患者出現(xiàn)二氧化碳潴留時，常提示呼吸

　　肌的代償能力已達(dá)極限，應(yīng)及早考慮機(jī)械輔助通氣治療，以利于呼吸肌功能的恢復(fù)。

　　機(jī)械輔助通氣的指征為：①呼吸表淺有暫停現(xiàn)象;②神志不清或昏迷;③充分氧療后PaO2<60mmHg(8kPa);④PaO2>50mmHg

　　(6.7kPa)。

　　4.非急性發(fā)作的治療

　　主要目的是防止哮喘再次急性發(fā)作。

　　(1)間歇至輕度：按需吸入或口服β2受體激動劑，或小劑量氨茶堿口服。也可定量吸入小劑量糖皮質(zhì)激素(≤200μg/d)。

　　(2)中度：按需吸入β2受體激動劑，效果不佳改用口服β2受體激動劑控釋片，口服小劑量控釋茶堿，加用白三烯受體拮抗劑口

　　服、加用抗膽堿藥，每天定量吸入糖皮質(zhì)激素200～600μg/d。

　　(3)重度：規(guī)則吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑或茶堿控釋片，或β2受體激動劑加白三烯拮抗劑口服，每日吸入糖皮質(zhì)激

　　素>600μ_____g/d。若癥狀不緩解，需規(guī)則口服糖皮質(zhì)激素，盡可能維持在≤10mg/d。

　　5.教育與管理

　　哮喘患者的教育與管理是提高療效、減少復(fù)發(fā)、提高患者生活質(zhì)量的重要措施。

　　(1)教育患者需要了解或掌握的內(nèi)容包括：

　?、傧嘈磐ㄟ^治療可以控制哮喘發(fā)作;

　?、诹私庀拇?誘)發(fā)因素以及避免誘因的方法;

　?、酆唵瘟私庀l(fā)病機(jī)制;

　　④熟悉哮喘發(fā)作的先兆表現(xiàn)及相應(yīng)處理方法;

　?、輰W(xué)會使用峰流速儀的方法來自我監(jiān)控病情;

　　⑥學(xué)會簡單的自救方法;

　?、吡私庹_使用各種藥物;

　?、嗾莆照_使用氣霧劑的方法;

　?、嶂朗裁辞闆r下必找醫(yī)生;

　　⑩與醫(yī)生共同制定防止復(fù)發(fā)，長期穩(wěn)定的方案。

　　2.長期管理

　　①患者與醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系;

　　②規(guī)律的峰流速(PEF)儀監(jiān)測，以便客觀評價哮喘發(fā)作程度;

　?、郾苊夂涂刂拼?誘)發(fā)因素;

　?、苤贫ㄩL期用藥計(jì)劃;

　　⑤長期定期隨方保健。

　　3.哮喘管理成功的目標(biāo)

　　①盡可能控制、消除有關(guān)癥狀;

　?、陬A(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度;

　?、凼狗喂δ鼙M可能接近正常水平;

　?、鼙ＷC患者能正常參加活動;

　?、?beta;2受體激動劑用量最少，乃至不用也能控制病情;

　　⑥任何藥物副作用減至最少(或無);

　　⑦預(yù)防發(fā)展成為不可逆的氣道阻塞;

　?、喾乐够颊甙l(fā)生猝死。

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　　第35題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：心臟傳導(dǎo)阻滯;

　　1.房室傳導(dǎo)阻滯及室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　　(1)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　?、僖欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間

　　期延長。QRS波群形態(tài)正常者，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都位于房室內(nèi)結(jié)，極度少數(shù)為希氏束。

　?、诙娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室;相鄰PR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心

　　室;包含受阻P波在內(nèi)的PR間期<正常竇性PP間期的兩倍。

　?、鄱娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。2：1房室阻滯可屬第二度

　　Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認(rèn)為Ⅰ型阻滯。

　?、苋确渴覀鲗?dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨(dú)立，互不相關(guān);心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律(房性心動

　　過速、心房撲動或心房顫動);心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心

　　律亦較穩(wěn)定;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。

　　(2)室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　?、儆沂ё铚篞RS時限達(dá)0.12s以上;不完全右束支阻滯時QRS時限<0.12s;V1導(dǎo)阻呈rsR`,R`粗鈍。V5、V6呈qRSS波寬闊;③T波

　　與QRS主動方向相反。

　?、谧笫ё铚篞RS時限達(dá)0.12s以上;不完全右束支阻滯時QRS時限<0.12s;V 5.V6呈導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方

　　無q波;V1導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形;③T波與QRS主波方向相反。

　?、圩笄胺种ё铚弘娸S左偏;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形;QRS時限<0.12s。

　?、茏蠛蠓种ё铚弘娸S右偏;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ;QRS時限<0.12s。

　　2.Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的治療

　　心室率過慢者，給予阿托品(0.5～2.0mg靜脈注射)，可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人。異丙腎上腺素(1～4μp/min

　　靜脈滴)可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時要十分慎重，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。對于癥狀明顯，

　　心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時性永久性人工心臟起搏器。

　　第36題

　　試題答案：D

　　試題解析：

　　青年男性，慢性腎炎5年，腎功能己進(jìn)入氮質(zhì)血癥期，此時無論腹膜透析、血液透析還是腎移植都顯得太早。中藥治療缺乏循證醫(yī)學(xué)證

　　據(jù)，其療效不肯定。而低蛋白飲食+酮酸+ACEI是目前比較推崇的治療措施，但因血肌酐較高，在治療過程中應(yīng)密切觀察患者血肌酐和血

　　鉀的變化。

　　第37題

　　試題答案：C

　　第38題

　　試題答案：B

　　第39題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)16：艾滋病的治療及預(yù)防;

　　1.檢測

　　初篩檢測：明膠顆粒凝集試驗(yàn)。

　　局部活組織病理檢查可確診皮膚黏膜卡波氏肉瘤。

　　2.治療

　　直至目前為止艾滋病尚無根治的有效療法。多采用綜合治療，其中最為關(guān)鍵的治療為抗HIV治療，藥物有雙脫氧肌苷、奈韋拉平、

　　蛋白酶抑制劑、拉米夫定。

　　3.預(yù)防

　　控制傳染源，病人及無癥狀病毒攜帶者應(yīng)注意隔離?；颊叩难⑴判刮锖头置谖飸?yīng)進(jìn)行消毒。加強(qiáng)國境檢疫。切斷傳播途徑，加強(qiáng)

　　宣傳教育，嚴(yán)禁毒品注射，取締娼妓，禁止性亂交。嚴(yán)格檢查血液制品，推廣一次性注射器的使用。醫(yī)療單位對患者使用過的物品或醫(yī)

　　療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒，可用10%的次氯酸浸泡。用0.2%次氯酸消毒地板、桌、椅。保護(hù)易感人群，限制病毒感染者結(jié)婚，加強(qiáng)公用醫(yī)療器

　　械和公用生活用品消毒。重組HIV-1gp120亞單位疫苗的研制已取得可喜成績，不久將來，相信能實(shí)際應(yīng)用于易感者。

　　第40題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最常見?；寐牰喟胧菭幷撔曰寐牷蛟u論性幻聽，也可以是命令性幻聽或思維鳴響

　　等;其他類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥病人身上見到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺體驗(yàn)可以非常具體、生

　　動，也可以朦朧模糊，但多會給患者的思維、行為帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內(nèi)容荒謬、對象泛化的特點(diǎn)，以關(guān)系妄想、被害妄想最為常見，可見于各個年齡層，妄想的內(nèi)容與患者的生

　　活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動體驗(yàn)(被控制感)：病人感到自己的軀體運(yùn)動、意志、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，不受自己意識的控

　　制。病人有一種被加強(qiáng)的體驗(yàn)，常感到?jīng)]有任何自己的意志，是受別人控制的機(jī)器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點(diǎn)是在意識清楚情況下，對問題的回答不切

　　題，對事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴(yán)重時，言語支離破碎，甚至個別語句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時

　　病人可在無外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強(qiáng)制性思維);有些

　　病人用一些很普通的詞或動作表示某些特殊的除病人以外別人無法理解的意義，稱病理性象征性思維;或?qū)蓚€或幾個完全無關(guān)的詞拼

　　湊起來而賦予特殊意義，稱詞語新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語量和言語內(nèi)容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對同事、朋友欠關(guān)心，對親人欠體貼等。病情嚴(yán)重者可對周圍

　　事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對生活、學(xué)習(xí)和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對使人莫大痛苦的事情，也

　　表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的

　　不幸遭遇，后者稱情感倒錯。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動減退和缺乏：病人缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮，對生活、學(xué)習(xí)及勞動的要求減低，嚴(yán)重時對生活的基

　　本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒

　　錯。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時以緘默、

　　隨意運(yùn)動減少或缺失，以及精神運(yùn)動無反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時病人不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動，肌張力增高，大小便潴留，對外界刺

　　激缺乏反應(yīng)。在木僵的基礎(chǔ)上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢，并維持較長時間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。

　　在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長時間地做睡枕頭狀，這種情況稱為"空氣枕頭"。木僵的病人有

　　時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的體驗(yàn)屬于病態(tài)，不認(rèn)為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知

　　力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

　　第41題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：橈骨下端骨折;

　　1.好發(fā)年齡及病因分類

　　(1)橈骨下端骨折多見于成年及老年傷員，骨折發(fā)生在橈骨下端3cm范圍內(nèi)。

　　(2)多由間接暴力發(fā)生骨折。跌倒時，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，手掌著地，可引起伸直型橈骨下端骨折(Colles骨折)。遠(yuǎn)折段向

　　背側(cè)及橈側(cè)移位。老年人橈骨下端骨折常為粉碎型，關(guān)節(jié)面可被破壞。幼年病人遭受同樣暴力，可發(fā)生橈骨下端骨骺分離。移位情況與

　　成人相似。屈曲型橈骨下端骨折較少見，手背著地，腕關(guān)節(jié)急劇掌屈所致。遠(yuǎn)折段向掌側(cè)及橈側(cè)移位。

　　2.分型及常見畸形

　　(1)伸直型畸形表現(xiàn)

　?、?quot;餐叉"畸形：外傷后，因遠(yuǎn)折端移向背側(cè)，側(cè)面可見典型的"餐叉"樣畸形。

　?、?quot;槍刺刀"狀畸形：因遠(yuǎn)折端向橈側(cè)移位，且有縮短移位時橈骨莖突上移至尺骨莖突同一平面，甚至高于尺骨莖突的平面，呈"槍

　　刺刀"畸形。

　　(2)屈曲型畸形表現(xiàn)：與伸直型相反，故稱反Colles骨折，可見骨折遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位，而近端向背側(cè)移位。

　　3.治療

　　多采用手法復(fù)位，結(jié)合小夾板外固定。注意患肢遠(yuǎn)端血液循環(huán)，隨時調(diào)節(jié)松緊度，同時盡早開始功能鍛煉，外固定3～4周即可。

　　第42題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)及診斷;

　　1.臨床表現(xiàn)

　　以疼痛、血尿?yàn)橹饕Y狀。疼痛性質(zhì)可輕可重。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。

　　輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)尿頻、尿急和尿痛的膀胱刺激癥狀。血尿以鏡下血尿?yàn)橹?。結(jié)石引起梗阻所致腎積水時可出現(xiàn)少尿、無尿等急性

　　腎功能衰竭的表現(xiàn)。結(jié)石合并感染時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。有時結(jié)石可無任何癥狀。

　　2.診斷和鑒別診斷

　　(1)病史和體檢：病人出現(xiàn)腰腹痛和血尿癥狀應(yīng)考慮尿路結(jié)石。腹痛應(yīng)與膽囊炎、膽石癥、闌尾炎、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等急腹癥相鑒

　　別。血尿嚴(yán)重者應(yīng)與泌尿系感染和結(jié)核鑒別。

　　(2)實(shí)驗(yàn)室檢查

　?、倌虺Ｒ?guī)：多為鏡下血尿。疼痛發(fā)作時尿常規(guī)檢查更有意義。合并感染時可有白細(xì)胞。

　?、谀騪H值：草酸鈣結(jié)石多為中性或弱酸性。磷酸鹽多為堿性。尿酸、胱氨酸結(jié)石尿pH值呈酸性。

　?、垩}、磷、尿酸及24小時尿鈣、磷、尿酸、枸櫞酸、鎂、草酸測定。

　?、苣I功能檢查。

　　(3)B型超聲：結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影，并可觀察腎皮質(zhì)厚度和腎盂腎盞積水程度。

　　(4)影像學(xué)檢查

　?、倜谀騒線平片：包括全尿路平片。大部分結(jié)石可顯示。結(jié)石過小、含鈣少或尿酸結(jié)石X線平片往往不顯示。側(cè)位X片還可與腹腔內(nèi)

　　鈣化和膽囊結(jié)石相鑒別，上尿路結(jié)石影位于脊柱之后，于脊柱影相重疊。

　?、谂判剐阅蚵吩煊埃嚎娠@示結(jié)石具體部位及對腎結(jié)構(gòu)、腎功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為

　　充盈缺損，應(yīng)與血塊、腎盂腫瘤進(jìn)行鑒別。

　?、郯螂诅R逆行插管造影：在上述檢查仍不能確診時進(jìn)行檢查。

　　泌尿系結(jié)石診斷除根據(jù)病史及上述檢查確診外，還應(yīng)明確結(jié)石部位、大小、數(shù)目、對患側(cè)腎的影響、病因和對側(cè)腎功能等。

　　第43題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性尿潴留;

　　1.病因

　　(1)機(jī)械性梗阻：膀胱頸部和尿道的任何梗阻性病變，都可引起急性尿潴留。常見的病因有前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、

　　膀胱及尿道結(jié)石、腫瘤、異物以及膀胱內(nèi)大量凝血塊等;少見的病因有盆內(nèi)腫瘤、妊娠子宮壓迫、處女膜閉鎖及陰道積血等。

　　(2)動力性梗阻：膀胱及尿道無器質(zhì)性病變，尿潴留系排尿功能障礙所致：

　　①麻醉、手術(shù)后，特別是腰麻和肛管直腸手術(shù)后;

　?、谥袠泻椭車窠?jīng)系統(tǒng)損傷、炎癥、腫瘤等;

　?、鬯沙谄交〉乃幬锶绾伟⑼衅?、普魯本辛等;

　　④低血鉀如醛固酮增多癥、腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑等可使膀胱尿道肌無力;

　?、莞邿?、昏迷病人等。

　　2.治療

　　急性尿潴留的治療原則是去除病因，恢復(fù)排尿。但有病因不明確或梗阻一時不能解除，只能先作尿液引流，以后再作病因治療。

　　(1)解除病因

　?、俳獬Ｗ瑁喊た诨蚰虻揽讵M窄、尿道結(jié)石等立即手術(shù)解除梗阻即可恢復(fù)排尿。

　?、诘脱浾撸杭m正低血鉀即可恢復(fù)排尿。

　?、垩楹透毓苤蹦c手術(shù)后的尿潴留，可用針灸治療，亦可用穴位注射新斯的明0.25mg。

　　(2)導(dǎo)尿：任何情況的急性尿潴留均可立即行導(dǎo)尿，以免膀胱過度膨脹導(dǎo)致無張力性膀胱。如估計(jì)排尿功能一時難以恢復(fù)，應(yīng)留

　　置導(dǎo)尿管，如能留置硅膠導(dǎo)尿管則更為理想。

　　(3)恥骨上膀胱造瘺術(shù)：不能插入導(dǎo)尿管者，應(yīng)作恥骨上膀胱穿刺造瘺或恥骨上膀胱切開造瘺術(shù)。

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　　第44題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎損傷的治療;

　　1.緊急處理：對有嚴(yán)重休克者需迅速輸液糾正休克。

　　2.非手術(shù)治療

　　(1)絕對臥床休息2～4周，恢復(fù)后2～3個月內(nèi)不參加體力勞動。

　　(2)密切觀察：定時測量血壓、脈搏、呼吸、體溫、腰部包塊的大小、血尿濃度、血紅蛋白及血細(xì)胞比容等變化。

　　(3)補(bǔ)充血容量及熱量，維持水電解質(zhì)平衡，保持足夠尿量，必要是輸血。

　　(4)應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防感染。

　　(5)適用止痛、鎮(zhèn)靜和止血藥物。

　　3.手術(shù)治療

　　(1)手術(shù)指征

　?、匍_放性腎損傷：幾乎所有這類損傷的病人都要施行手術(shù)探查，特別是槍傷或從前面腹壁進(jìn)入的銳器傷，需經(jīng)腹部切口進(jìn)行手術(shù)，

　　清創(chuàng)、縫合及引流并探查腹部臟器有無損傷。

　　②閉合性腎損傷：一旦確定為嚴(yán)重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需盡早經(jīng)腹進(jìn)路施行手術(shù)。

　　若腎損傷病人在保守治療期間發(fā)生以下情況，需施行手術(shù)治療：①經(jīng)積極抗休克后生命體征仍未見改善，提示有內(nèi)出血;②血尿逐

　　漸加重，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降;③腰腹部包塊逐漸增大，局部癥狀明顯者;④有腹內(nèi)臟器損傷者。

　　(2)手術(shù)方式

　　①腎修補(bǔ)術(shù)：適用于腎裂傷范圍局限者;

　?、谀I部分切除術(shù)：腎一極嚴(yán)重?fù)p傷和缺血者;

　?、勰I血管修補(bǔ)術(shù);腎蒂血管損傷或損傷性腎動脈阻塞者;

　　④腎切除術(shù)：腎廣泛性裂傷無法修補(bǔ)或腎蒂血管損傷不能縫合而對側(cè)腎功能良好者;

　?、萸鍎?chuàng)引流術(shù)：適用于開放性腎損傷，傷口漏尿并嚴(yán)重污染及傷后時間較久，有嚴(yán)重尿外滲或并發(fā)感染者。

　　(3)并發(fā)癥的治療：①腹膜后尿囊腫或腎周膿腫行手術(shù)治療;②惡性高血壓行腎血管修復(fù)或腎切除術(shù);③腎積水作腎盂成形術(shù)或

　　腎切除術(shù);④持久性血尿作選擇性腎動脈栓塞術(shù)。

　　第45題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：腎結(jié)核的診斷;

　　1.分析病史：凡沒有明顯原因而久治不愈、反復(fù)發(fā)作的慢性膀胱炎都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能。

　　2.尿常規(guī)檢查：酸性膿尿，尿普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長者。尿中找到結(jié)核桿菌對診斷腎結(jié)核有決定意義。

　　(1)尿常規(guī)：酸性尿、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、少量蛋白或膿尿;

　　(2)尿普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長;

　　(3)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)和動物接種：陽性率為80%～90%，需等待4～8周才出結(jié)果;

　　(4)24小時尿沉渣找抗酸桿菌不能作為診斷的唯一依據(jù);

　　(5)PCR(多聚酶鏈反應(yīng))：屬實(shí)驗(yàn)研究，不作為臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.影像學(xué)檢查

　　(1)X線檢查。

　　①尿路平片(KUB)：發(fā)現(xiàn)腎形斑塊狀鈣化影者。

　　②靜脈尿路造影(IVU)：可了解雙腎功能及全尿路形態(tài)變化，早期可見腎盞蟲蛀樣改變，以后腎盞不規(guī)則擴(kuò)大或模糊變形，甚至

　　形成空洞。病變嚴(yán)重者則病腎功能喪失，病腎不顯影，膀胱攣縮，對側(cè)腎積水等;

　?、勰嫘心I盂造影：如靜脈尿路造影病腎顯影不滿意可作逆行腎盂造影，以顯示病腎腎盂及輸尿管形態(tài)變化。

　　(2)CT。

　　(3)MRI。

　　4.體檢：男性病人尤其要注意雙側(cè)附睪、輸精管、前列腺及精囊的檢查。

　　5.膀胱鏡檢查：在診斷不明確時應(yīng)用?？梢姲螂渍衬こ溲?、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、潰瘍及瘢痕形成等病變，必要時取活組織檢查。輸

　　尿管管口可呈洞穴狀。如有膀胱攣縮，容量小于50ml時不應(yīng)作此檢查。

　　延誤腎結(jié)核診斷的原因：①滿足于一般膀胱炎的診治，未追查膀胱炎的病因;②診斷為膀胱結(jié)核，而不了解多源于腎結(jié)核;③發(fā)現(xiàn)

　　附睪結(jié)核，未作泌尿系統(tǒng)檢查。

　　第46題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：硬膜下血腫;

　　顱內(nèi)出血聚積在硬腦膜下腔。是最常見的顱內(nèi)血腫。臨床中根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀的時間分為急性、亞急性和慢性血腫三種。

　　1.急性硬膜下血腫

　　根據(jù)其是否伴有腦挫裂傷而分為復(fù)合性血腫和單純性血腫。復(fù)合性血腫的出血來源可為腦挫裂傷所致的皮層動脈或靜脈破裂，也可

　　由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。單純性血腫較少見，為橋靜脈損傷所致，此類血腫不伴腦挫裂傷，血腫較廣泛地覆蓋于大腦半球

　　表面。特點(diǎn)表現(xiàn)在：

　　(1)意識障礙：多數(shù)原發(fā)昏迷與繼發(fā)昏迷相重疊，呈現(xiàn)昏迷程度逐漸加重。

　　(2)顱內(nèi)壓增高癥狀中，嘔吐和躁動多見，生命體征變化明顯。

　　(3)局灶癥狀多見，源自腦挫裂傷和血腫壓迫。

　　(4)臨床癥狀重，進(jìn)展快，一側(cè)瞳孔散大后不久，對側(cè)瞳孔亦散大，病理性呼吸瀕死狀態(tài)。

　　(5)CT：在顱骨內(nèi)板與腦表面之間呈現(xiàn)新月形或半月形高密度、等密度或混合密度影。

　　2.慢性硬膜下血腫

　　傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫。出血來源為腦表面小靜脈，出血量較少，凝固分解、液化，逐漸形成包膜。囊內(nèi)滲透壓增高

　　從周圍不斷吸收腦脊液使容積遞增或包膜血管再出血，引起腦受壓和顱內(nèi)壓增高。臨床表現(xiàn)在以下方面：

　　(1)慢性顱內(nèi)壓增高癥狀：如頭痛、惡心、嘔吐和視神經(jīng)乳頭水腫。

　　(2)腦受壓的局灶癥狀和體征：如偏癱、失語和局灶性癲癇等。

　　(3)腦萎縮、腦供血不全癥狀：如智力障礙、精神失常和記憶力減退等。

　　(4)CT檢查：顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像。少數(shù)可呈等密度、高密度或混雜密度影像。腦室受壓及中線

　　結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位。

　　第47題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.概念

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血(SHA)是指各種原因?qū)е履X血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱。它并非是一種疾病，而是某些疾病的臨

　　床表現(xiàn)，其中70%～80%屬于外科疾病。

　　臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，占急性腦血管意外的15%左右。

　　2.自發(fā)性珠網(wǎng)膜下腔出血的病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因?yàn)轱B內(nèi)動脈瘤和腦(脊髓)血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70%，前者較后者多見。其

　　他原因有高血壓動脈硬化、腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病)、顱內(nèi)腫瘤卒中、血液病、多種感染引起的動脈炎、抗凝治療的并發(fā)癥，但均

　　屬少見。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　(1)出血癥狀：患者發(fā)病突然，發(fā)病前多數(shù)病人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。患者突然劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼

　　白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識不清多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至

　　出現(xiàn)腦疝死亡。20%患者出血后可抽搐發(fā)作。

　　有的患者不出現(xiàn)眩暈、項(xiàng)背痛、或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在蛛網(wǎng)膜下腔出血后1～2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治

　　療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。

　　顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時治療，一部分病人可能會再次或三次出血。死于再出血者約占本病的1/3，一般多死于六

　　周內(nèi)。也有數(shù)月甚至數(shù)十年后再次破裂出血的。

　　(2)顱神經(jīng)損害：以一側(cè)動眼神經(jīng)癱瘓常見，占6%～20%，提示同側(cè)頸內(nèi)動脈-后交通動脈瘤或大腦后動脈動脈瘤。

　　(3)偏癱：本病在出血前后產(chǎn)生偏癱和輕偏癱者約占20%，是病變或出血壓迫運(yùn)動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。

　　(4)視力視野障礙：蛛網(wǎng)膜下腔血液可沿視神經(jīng)鞘伸延，眼底檢查25%患者可見玻璃體膜下片塊狀出血，這種出血在發(fā)病后1小時

　　以內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起視力障礙。10%～20%患者可見視乳頭

　　水腫。視交叉、視束或視放射受累則產(chǎn)生雙顳偏盲或同向偏盲。

　　(5)約1%的顱內(nèi)動靜脈畸形的顱內(nèi)動脈瘤患者還可出現(xiàn)顱內(nèi)雜音。部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病后數(shù)日可有低熱，屬出血后吸收

　　熱。

　　4.鑒別診斷

　　5.處理原則

　　(1)首先應(yīng)明確是否為蛛網(wǎng)膜下腔出血：CT對診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血很有幫助。在有CT的條件下，應(yīng)立即為患者做頭部CT檢查。蛛

　　網(wǎng)膜下腔出血在CT可表現(xiàn)為腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影。某些患者同時可見腦室積血，血液可波及一個或全部腦室，或在腦實(shí)質(zhì)

　　內(nèi)或溝裂中形成血腫。有時CT還可確定出血原因，如增強(qiáng)掃描后可見動靜脈畸形影像等。

　　CT已能確診的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，一般不再需要腰穿檢查。因?yàn)榘橛酗B內(nèi)壓增高蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，腰穿時可能誘發(fā)腦疝。

　　再者，如因動脈瘤破裂造成的蛛網(wǎng)膜下腔血，腰穿時的疼痛刺激，以及患者精神緊張，會導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血。

　　腦血管造影或數(shù)字減影腦血管造影，對于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，是確診的必須手段。盡早腦血管造影檢查，能及時明確動脈

　　瘤部位、大小、單發(fā)或多發(fā)，動靜脈畸形的供血動脈和引流靜脈情況，還可以了解側(cè)支循環(huán)情況。對懷疑脊髓血管畸形的患者還應(yīng)行脊

　　髓血管造影。腦血管造影應(yīng)行股動脈插管全腦血管連續(xù)造影。

　　對自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，只給對癥治療，而不行腦血管造影明確診斷的，會造成動脈瘤或動靜脈畸形等疾病的漏診。

　　(2)藥物治療：目的是制止繼續(xù)出血，防止繼發(fā)性腦血管痙攣?；颊咝枳≡褐委?，絕對臥床休息。給予鎮(zhèn)靜治療，有便秘者，可

　　服用緩瀉劑。血壓高者應(yīng)降壓治療。

　　為防止動脈瘤再度出血，可用：①6-氨基已酸4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30分鐘滴完，以后持續(xù)靜點(diǎn)

　　1g/h，維持12～24小時，以后每日靜滴24g ，持續(xù)7～10天，改口服逐漸減量共用3周左右。腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成的可

　　能;②止血芳酸100～200mg加入5%～10%葡萄糖液或生理鹽水緩慢靜注，每日2～3次;③止血環(huán)酸250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜

　　滴，每日1～2次。

　　為防止繼發(fā)性血管痙攣可早期使用鈣離子拮抗劑尼莫地平。

　　(3)病因治療：對引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的動脈瘤或動靜脈畸形應(yīng)考慮給予適當(dāng)?shù)氖中g(shù)、介入或放射治療。

　　第48題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆考點(diǎn)5：外陰的范圍及組成;

　　女性外生殖器又稱外陰，指生殖器官的外露部分，包括兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會陰之間的組織。

　　1.陰阜：即恥骨聯(lián)合前方的皮膚隆起，皮下富有脂肪。青春期該部皮膚開始生長陰毛，分布呈尖端向下的三角形。

　　2.大陰唇：鄰近兩股內(nèi)側(cè)的一對縱長隆起的皮膚皺襞，起自陰阜，止于會陰。兩側(cè)大陰唇前端為子宮圓韌帶終點(diǎn)，后端在會陰體

　　前相融合，分別形成陰唇的前、后連合。大陰唇皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。未婚婦女的兩側(cè)

　　大陰唇自然合攏;經(jīng)產(chǎn)后向兩側(cè)分開;絕經(jīng)后呈萎縮狀，陰毛稀少。

　　3.小陰唇：為位于大陰唇內(nèi)側(cè)的一對薄皺襞。富含神經(jīng)末梢，故非常敏感。

　　4.陰蒂：位于兩側(cè)小陰唇頂端的聯(lián)合處，為與男性陰莖相似的海綿體組織，具有勃起性。它分三部分，前端為陰蒂頭，富含神經(jīng)

　　末梢，極敏感;中為陰蒂體;后為兩個陰蒂腳，附著于兩側(cè)恥骨支。

　　5.陰道前庭：為兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)。其前為陰蒂，后為陰唇系帶。在此區(qū)域內(nèi)，由前往后依次為尿道外口，陰道口，舟狀

　　窩。其內(nèi)各部如下：

　　(1)前庭球：又稱球海綿體，位于前庭兩側(cè)，由具有勃起性的靜脈叢組成。

　　(2)前庭大腺：又稱巴多林腺，位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管細(xì)長，向內(nèi)側(cè)開口于前庭后方

　　小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。正常情況下不能觸及此腺。若因腺管口閉塞，可形成囊腫或膿腫。

　　(3)尿道口：位于陰蒂頭后下方的前庭前部，略成圓形。其后壁上有一對并列腺體稱為尿道旁腺，此腺常有細(xì)菌潛伏。

　　(4)陰道口及處女膜：陰道口位于尿道口后方的前庭后部。其周緣覆有一層較薄的粘膜，稱為處女膜。膜多在中央有一孔，孔的

　　形狀、大小及膜的厚薄因人而異。處女膜可因性交或劇烈運(yùn)動而破裂，產(chǎn)后僅留有處女膜痕。

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　　第49題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn);

　　本病為感染后免疫炎性反應(yīng)，故起病前常有前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染多見，呼吸道感染前驅(qū)期多為1～2周，皮膚感染前驅(qū)期

　　稍長，約2～3周，臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅尿檢發(fā)現(xiàn)無癥狀性鏡下血尿，重者可出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)充血、高血壓腦病、急性腎衰竭甚至危

　　及生命。本病起病年齡多發(fā)于5～10歲兒童，2歲以下少見，起病初可有低熱、頭暈、嘔吐、雙腎區(qū)疼痛等癥狀。主要表現(xiàn)如下：

　　1.典型病例

　　(1)表現(xiàn)為水腫、少尿，水腫常為最早出現(xiàn)的癥狀，為下行性浮腫，表現(xiàn)為晨起眼瞼水腫漸蔓及全身，為非凹陷性水腫;

　　(2)血尿可為肉眼血尿，呈洗肉水樣或茶褐色，持續(xù)1～2周轉(zhuǎn)為鏡下血尿;

　　(3)高血壓常在起病1～2周內(nèi)發(fā)生，學(xué)齡前兒童大于120/80mmHg(16.0/10.7kPa)，學(xué)齡兒童大于130/90mmHg(17.3/12.0kPa)。

　　2.嚴(yán)重病例

　　常發(fā)生在起病1～2周之內(nèi)，表現(xiàn)為：

　　(1)嚴(yán)重循環(huán)充血：由于腎濾過率降低致水鈉潴留，血容量增加出現(xiàn)循環(huán)充血，表現(xiàn)為呼吸增快，甚至呼吸困難、咳嗽、咳粉紅

　　色泡沫痰，雙肺布滿中小水泡音，心率增快，心臟擴(kuò)大甚至奔馬律，肝大，頸靜脈怒張，以上表現(xiàn)酷似心力衰竭，但此時患兒心搏出量

　　正?；蛟黾樱呐K泵功能正常。

　　(2)高血壓腦?。翰糠謬?yán)重病例因血壓急劇增高致腦血管痙攣或充血擴(kuò)張而致腦水腫，發(fā)生高血壓腦病。主要癥狀有：劇烈頭

　　痛、煩躁不安、惡心嘔吐、視物模糊或一過性失明，嚴(yán)重者甚至驚厥、昏迷。

　　(3)急性腎功能不全：由于腎濾過率急劇下降，代謝產(chǎn)物排泄減少，出現(xiàn)了氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。多發(fā)生于少

　　尿時，隨著尿量增加，病情好轉(zhuǎn)。如數(shù)周至數(shù)月仍不好轉(zhuǎn)，或進(jìn)行性腎功能不全，可能為急進(jìn)性腎炎，病理以大量新月體形成為特征，

　　預(yù)后嚴(yán)重。

　　3.非典型病例

　　部分急性腎炎可表現(xiàn)為：

　　(1)腎外癥狀性腎炎;患兒表現(xiàn)為水腫、高血壓、甚至高血壓腦病、循環(huán)充血，而尿呈輕微改變或尿常規(guī)正常;

　　(2)具腎病表現(xiàn)的急性腎炎;以急性腎炎起病，但水腫、大量蛋白尿突出，甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。該類型腎炎診斷主要依據(jù)前

　　驅(qū)鏈球菌感染史，血液補(bǔ)體C3下降幫助診斷。以腎病綜合征表現(xiàn)者部分在2～3月內(nèi)恢復(fù)不佳，可能演變?yōu)槁赃M(jìn)行性腎炎。

　　第50題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：正確處理醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的道德原則;

　　1.共同維護(hù)病人利益和社會公益

　　保護(hù)病人的生命和健康，捍衛(wèi)病人的正當(dāng)權(quán)益，這是醫(yī)務(wù)人員的共同義務(wù)和天職。"病人利益至上"是醫(yī)務(wù)人員所應(yīng)共同遵守的道德

　　原則，也是建立良好醫(yī)務(wù)人員之間關(guān)系的思想基礎(chǔ)。根據(jù)這個原則，要求醫(yī)務(wù)人員理解和同情病人疾病纏身的痛苦，關(guān)心和滿足病人的

　　生理、心理需要，以和藹的態(tài)度、誠摯的語言和高度的負(fù)責(zé)精神進(jìn)行診治和護(hù)理，使病人有一種溫暖感、信任感和安全感。醫(yī)務(wù)人員絕

　　不能冷漠他們、嫌棄他們，不要隨便指責(zé)他們，更不能嘲笑和傷害他們，特別是剛?cè)朐旱牟∪恕⒗夏瓴∪?、殘疾病人、久治不愈的?/p>

　　人、帶有臟臭味的病人等。對于病人由于病態(tài)心理支配而提出的苛刻要求或沖動、過激行為，醫(yī)務(wù)人員要保持冷靜和具有容忍力，絕不

　　允許"以牙還牙"或采取事后報復(fù)的行為。對任何損害病人利益或不尊重病人人格、權(quán)利的言行，醫(yī)務(wù)人員相互間要敢于抵制和批評。

　　在醫(yī)療實(shí)踐過程中，當(dāng)病人個人的利益和社會公益發(fā)生矛盾時，如稀有衛(wèi)生資源的分配、傳染病人的隔離等，醫(yī)務(wù)人員的意見要保

　　持一致，并向病人或家屬耐心解釋、說明情況，希望他們服從社會公益、服從大局，同時使病人的利益損失降低到最低限度。某個或某

　　些醫(yī)務(wù)人員絕不能在病人或病人家屬面前挑動是非，以使病人或病人家屬對某個或某些醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿，否則不僅影響醫(yī)患關(guān)系，也

　　會影響醫(yī)務(wù)人員之間的相互關(guān)系。

　　2.彼此平等、互相尊重

　　在維護(hù)患者利益和社會公益的共同目標(biāo)下，雖然醫(yī)務(wù)人員有分工不同、職稱之分及領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)之別，但是在工作性質(zhì)、人格上沒

　　有高低貴賤之分，彼此是平等的，要相互尊重。醫(yī)務(wù)人員之間應(yīng)建立"并列-互補(bǔ)"關(guān)系。尊重他人人格，相互體諒，出現(xiàn)矛盾時及時溝

　　通、主動協(xié)商。尊重他人的才能、勞動和意見。

　　3.彼此獨(dú)立、互相支持和幫助

　　醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)、崗位不同，但是相互之間都要承認(rèn)對方工作的獨(dú)立性，并且要相互為對方的工作提供方便、支持和幫助，這樣才

　　能建立良好的醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系，才有利于共同目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

　　4.彼此信任、互相協(xié)作和監(jiān)督

　　醫(yī)務(wù)人員之間的彼此信任是互相協(xié)作的基礎(chǔ)和前提。要立足于本職，從自我做起，在自己的專業(yè)崗位上發(fā)揮積極性、主動性和創(chuàng)造

　　性，以自己工作的可靠性和優(yōu)異成績?nèi)ペA得其他醫(yī)務(wù)人員的信任。同時，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，相互理解、諒解和消除存在的誤

　　會。

　　5.互相學(xué)習(xí)、共同提高和發(fā)揮優(yōu)勢

　　醫(yī)務(wù)人員在不斷進(jìn)取和自我完善的基礎(chǔ)上，還要互相學(xué)習(xí)。在醫(yī)務(wù)人員之中，各自的年齡不同，專業(yè)各異，智能優(yōu)勢和品格也有差

　　別，相互競爭、互相學(xué)習(xí)可以取長補(bǔ)短，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間的互補(bǔ)與師承功能。醫(yī)務(wù)人員之間互相學(xué)習(xí)，可以達(dá)到共同提高。

　　第51題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查;

　　1.痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見較多嗜酸性粒細(xì)胞。

　　2.胸部X線檢查

　　哮喘發(fā)作時兩肺透亮度增加，呈過度充氣征象。并發(fā)肺部感染、肺不張、氣胸時出現(xiàn)相應(yīng)X線征象。

　　3.呼吸功能檢查

　　(1)通氣功能檢測：哮喘發(fā)作時呈阻塞性通氣功能障礙，呼氣流速指標(biāo)顯著下降。1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、第一秒用力呼氣量

　　占用力肺活量比值(FEV1/FVC)、最大呼氣中段流量(MMEF)、呼氣流速峰值(PEF)均顯著降低，緩解期逐漸恢復(fù)。

　　(2)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測定氣道氣流受限的可逆性，若給哮喘發(fā)作患者吸入支氣管舒張藥，15分鐘重復(fù)測定FEV1或PEF，其增加率

　　≥15%，并且FEV1增加值>200ml時稱為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。表明氣流阻塞具有可逆性。

　　(3)支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測定氣道反應(yīng)性，用不同濃度的組胺或乙酰甲膽堿作霧化吸及，測定吸入前后的FEV1變化。激發(fā)試驗(yàn)只適

　　用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上的患者。

　　4.血?dú)夥治?/p>

　　哮喘發(fā)作時可有PaO2降低，由于過度通氣PaO2常降低，pH值上升，表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。重度哮喘則因氣道阻塞嚴(yán)重，PaO2明顯降

　　低，PaO2升高，pH值降低，表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，嚴(yán)重缺氧時又可合并代謝性酸中毒。

　　5.特異性過敏原的抗體檢測

　　體外檢測需測定特異性IgE。在體試驗(yàn)用于判斷過敏原，在體試驗(yàn)應(yīng)盡量防止過敏反應(yīng)。

　　第52題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：肺結(jié)核的診斷及鑒別診斷;

　　1.診斷

　　前述各種癥狀和結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)(多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、皰性結(jié)角膜炎、鞏膜炎、肛瘺等)為提示結(jié)核病線索。X線檢查

　　是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核主要方法、確定肺結(jié)核臨床類型主要根據(jù)、考核肺結(jié)核療效及病灶活動性的重要依據(jù)。痰結(jié)核菌檢查是確診肺結(jié)核，

　　考核肺結(jié)核療效，確定肺結(jié)核病人是否為傳染源及病灶活動性的主要依據(jù)。結(jié)核分為五型，Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核;Ⅱ型：血行播散型肺

　　結(jié)核;Ⅲ型：浸潤型肺結(jié)核;Ⅳ型：慢性纖維空洞型肺結(jié)核;Ⅴ型：結(jié)核性胸膜炎。

　　2.鑒別診斷

　　(1)肺癌：中心型肺癌與門淋巴結(jié)結(jié)核相似，周圍型肺癌需與結(jié)核球鑒別。肺癌多見40歲以上男性嗜煙者，多有刺激性咳嗽、間

　　斷痰血;周圍型肺癌病灶邊緣清楚，有切跡和毛刺。而結(jié)核灶常有鈣化，周圍可有衛(wèi)星灶。結(jié)素試驗(yàn)癌腫多陰性，結(jié)核多陽性;癌胚抗

　　原腫瘤時增高。痰結(jié)核菌、細(xì)胞學(xué)檢查、胸部CT檢查與纖支鏡檢有助于鑒別。

　　(2)肺炎：細(xì)菌性肺炎南非干酪性肺炎，支原體肺炎和過敏性肺炎需與浸潤型肺結(jié)核早期鑒別。細(xì)菌性肺炎起病急，除高熱、寒

　　戰(zhàn)外，唇有皰疹，咳鐵銹色痰，痰結(jié)核菌陰性，敏感抗生素治療有效。支原體肺炎咳嗽劇烈，紅霉素或四環(huán)素族治療有效。而過敏性肺

　　炎肺內(nèi)陰影游走，血嗜酸粒細(xì)胞增多，糖皮質(zhì)激素治療有效。

　　(3)肺膿腫：需與空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有誤吸史、起病急，高熱、咳大量臭痰痰結(jié)核菌陰性，抗生素治療有效。

　　(4)支氣管擴(kuò)張癥：需與慢性纖維空洞型肺結(jié)核鑒別，前者有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血史，X線胸片或無異?；蚍渭y理增

　　粗、呈卷發(fā)樣陰影，痰結(jié)核菌陰性，胸部CT有助診斷，必要時支氣管造影可以確定。

　　(5)其他發(fā)熱性疾?。簜?、敗血癥、白血病與急性粟粒性肺結(jié)核，淋巴瘤、結(jié)節(jié)病需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別。傷寒熱呈嵇留

　　型，有相對緩脈、玫瑰疹，血清肥達(dá)反應(yīng)陽性。敗血癥起病急，有弛張熱，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞明顯增多，病前有皮膚創(chuàng)傷感染、

　　癤癰病史。血及骨髓培養(yǎng)可見病原菌。急性白血病常有進(jìn)行性貧血，皮膚粘膜出血與周身骨痛，血與骨髓涂片可見白血病性幼稚細(xì)胞。

　　淋巴瘤與結(jié)節(jié)病因肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大需與肺門或氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，前兩病結(jié)素試驗(yàn)均陰性，淋巴瘤常伴淺表淋巴結(jié)腫大與肝

　　脾大，進(jìn)展比較迅速，活組織檢查可以確定。結(jié)節(jié)病多無明顯發(fā)熱，肺門淋巴結(jié)腫大常為雙側(cè)性，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性增高，糖皮質(zhì)

　　激素治療有效，活組織與支氣管肺泡灌洗液檢查有助于確診。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)6：肺結(jié)核的并發(fā)癥、預(yù)防原則及措施;

　　1.并發(fā)癥

　　干酪性肺炎破潰到胸腔，可引起膿氣胸。任何類型肺結(jié)核均可引起自發(fā)性氣胸，尤其是慢性纖維空洞性肺結(jié)核，可并發(fā)肺氣腫、支

　　氣管擴(kuò)張和慢性肺心病。艾滋病繼發(fā)結(jié)核有日益上升趨勢，其合并結(jié)核多為鳥-胞內(nèi)復(fù)合型分枝桿菌，診斷難，療效差，預(yù)后嚴(yán)重。

　　2.預(yù)防原則

　　控制結(jié)核病流行應(yīng)抓好控制傳染源、切斷傳染途徑和增強(qiáng)免疫力、降低易感性三個環(huán)節(jié)。

　　3.措施

　　盡早發(fā)現(xiàn)并治愈涂片陽性排菌病人和卡介苗接種為兩項(xiàng)主要措施，其中監(jiān)督治療加合理化療治愈病人是控制結(jié)核病流行的根本，只

　　有這樣可使痰菌迅速陰轉(zhuǎn)，消除其傳染性。

　　(1)卡介苗(BCG)接種

　　原理：BCG為活的無毒牛型結(jié)核菌疫苗，接種后使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力，效力維持5～10，年隨體內(nèi)活菌數(shù)逐漸減少，

　　免疫力漸減，隔數(shù)年后需復(fù)種。

　　接種對象和方法：對象為新生兒、兒童和青少年。劑量0.1ml(菌苗濃度0.5～0.75mg/ml)，于左上臂三角肌外緣下端皮內(nèi)注射。

　　效果：接種成功(結(jié)素陽轉(zhuǎn))率90%以上，可減輕感染后的發(fā)病與病情，使兒童粟粒性結(jié)核和結(jié)核型腦膜炎的發(fā)病率與死亡率明顯

　　降低;但不能預(yù)防結(jié)核菌感染，也不能減少社會傳染源(兒童患者痰菌多為陰性)，故對人類結(jié)核病疫情無多大影響。

　　(2)化學(xué)藥物預(yù)防：異煙肼成人300mg/d，半年至一年。

　　對象：排菌肺結(jié)核病人家庭結(jié)素試驗(yàn)陽性且與患者密切接觸者，結(jié)素試驗(yàn)新近陽轉(zhuǎn)的兒童和非活動性結(jié)核病人正在接受長期大量糖

　　皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療者。

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　　第53題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)10：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn);

　　1.先兆癥狀

　　發(fā)病前數(shù)日至數(shù)周可有心絞痛等前驅(qū)癥狀，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定型心絞痛，即發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效

　　差、誘發(fā)因素不明顯，多在安靜休息、非活動時發(fā)作，含服硝酸甘油效果差。疼痛時伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，或伴有心功能

　　不全、嚴(yán)重心律失常、血壓大幅度波動等，同時心電圖示ST段一時性明顯抬高(變異型心絞痛)或壓低，T波倒置或增高("假性正常

　　化")，應(yīng)警惕近期內(nèi)發(fā)生心肌梗死的可能。此時應(yīng)該立即住院治療，防止其發(fā)展成為心肌梗死。

　　2.癥狀：

　　(1)疼痛：是最早出現(xiàn)的癥狀，多發(fā)生于清晨，疼痛部位和性質(zhì)等與不穩(wěn)定型心絞痛基本相同。疼痛劇烈，持續(xù)時間長，病人常

　　煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃

　　穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;部分病人疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛。

　　(2)全身癥狀：有發(fā)熱、出汗、全身乏力、心動過速，一般在疼痛發(fā)生后24～48小時出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。

　　(3)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹脹痛，多見于下壁心梗，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排出量降低、組織灌流不足等有

　　關(guān)。

　　(4)心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常是急

　　性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮，成對出現(xiàn)或呈短陣室速，多源性或"R on T"，常為心室

　　顫動先兆。特別是持續(xù)性室速，這常是廣泛前壁心肌梗死形成室壁瘤、心室瘢痕、心功能不全所致，也是心臟性猝死的根源之一。竇性

　　心動過緩、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，多伴發(fā)于急性下壁心肌梗死。

　　(5)低血壓和休克：疼痛時血壓下降常見，未必是休克。休克主要是心源性休克，為心肌廣泛壞死(40%以上)后，心排血量急劇

　　下降的結(jié)果，預(yù)后差。低血壓狀態(tài)常因迷走神經(jīng)張力過高或低血容量或右室梗死等因素所致，為良性的可逆過程。

　　(6)心力衰竭：主要是急性左心衰的臨床表現(xiàn)，隨后可發(fā)生右心衰。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭，伴血壓下降。

　　3.體征

　　(1)心臟體征：心臟濁音界可增大亦可為正常;心率多增快，心律不齊，少數(shù)也可減慢;心尖區(qū)第一心音減弱;可出現(xiàn)第四心音

　　(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;10%～20%病人在起病第2～3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維性心包炎所致;

　　心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致。

　　(2)血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎所有病人都有血壓降低。

　　(3)各種心律失常，心力衰竭，休克的體征。

　　第54題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：肥厚型心肌病;

　　肥厚型心肌病的主要特征是以左心室(或)右心室心肌的肥厚，心室腔變小，常為不對稱性室間隔肥厚，伴有左室血液充盈受阻和

　　左室舒張功能減退。根據(jù)左心室流出道有無梗阻又可分為梗阻性肥厚型和非梗阻性肥厚型心肌病。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　可以完全無自覺癥狀而因猝死或在體檢中被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有心悸、胸痛、勞力性呼吸困難等。伴有流出道梗阻的病人也可有起立

　　時或運(yùn)動時的眩暈，甚至昏厥等表現(xiàn)。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟輕度增大，可聞及第四心音，心尖部常有收縮期雜音;流出道有梗阻的病人可在

　　胸骨左緣第3～4肋間聽到較粗糙的噴射性收縮期雜音，該雜音受到心肌收縮力、左心室容量及射血速度的影響而有明顯變化。常因左室

　　容積減少即前負(fù)荷減少(如屏氣，Valsava試驗(yàn)，含化硝酸甘油等)或增加心肌收縮力(如心動過速、運(yùn)動時)而增強(qiáng)。反之，左室容

　　積增加(如下蹲時)或心肌收縮力低下時(如使用β受體阻滯劑等)則可減弱。這些特點(diǎn)可與主動脈瓣狹窄相鑒別。

　　2.X線、心電圖和超聲心動圖檢查

　　(1)胸部X線檢查：心影增大不明顯，如有心力衰竭則呈現(xiàn)心影明顯增大。

　　(2)心電圖：最常見的表現(xiàn)為左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置T波。深而不寬的病理性Q波在工、aVL或Ⅱ、Ⅲ、

　　aVF、V4.V5上的出現(xiàn)，R波振幅往往增大，有時VI呈高R波，R/S比增大為本病的一個特征?？捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)阻滯和期前收縮。

　　(3)超聲心動圖：對本病的診斷有重要意義，可顯示室間隔的非對稱性肥厚：①舒張期室間隔與后壁的厚度之比≥1.3，室間隔運(yùn)

　　動低下。②有梗阻的病例可見室間隔流出道部分向左室內(nèi)突出，二尖瓣前葉在收縮期間前移(SAM)，主動脈瓣在收縮期呈半關(guān)閉狀

　　態(tài)。③彩色多普勒可以了解雜音起源及梗阻前后的壓力差。

　　本病尚有其他檢查方法，例如心臟導(dǎo)管檢查和心臟造影，心內(nèi)膜心肌活檢。

　　3.診斷和鑒別診斷

　　(1)診斷：對臨床或心電圖表現(xiàn)類似冠心病的病人，如病人較年輕，難以考慮為冠心病又不能用其他心臟病來解釋，則應(yīng)想到本

　　病的可能。結(jié)合心電圖、超聲心動圖及其他檢查發(fā)現(xiàn)進(jìn)行分析可以做出診斷。如有陽性家族史(猝死、心臟增大等)更有助于診斷。

　　(2)鑒別診斷：本病通過超聲心動圖、心血管造影及心肌活檢方法可與高血壓性心臟病、冠心病、先天性心血管病、主動脈瓣狹

　　窄等相鑒別。

　　4.治療措施

　　本病的治療原則為弛緩肥厚的心肌，防止心動過速及維持正常竇性心律，減輕左室流出道梗阻和抗室性心律失常。

　　(1)避免心肌收縮力增強(qiáng)：對病人進(jìn)行生活指導(dǎo)，提醒病人避免劇烈運(yùn)動、持重或屏氣等，可減少猝死的發(fā)生。避免使用正性肌

　　力藥物(如洋地黃)以及減輕心臟負(fù)荷的藥物，減少流出道梗阻。

　　(2)目前常用β-腎上腺能阻滯劑，如病人癥狀減輕可長期應(yīng)用。長期使用鈣通道阻滯劑也具有較好效果。但對梗阻型且有肺小動

　　脈嵌壓較高、既往有左心衰竭病史、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯的病人則宜慎用。重癥梗阻型病人可以試用植入雙腔DDD型起搏

　　器、介入治療(室間隔心肌化學(xué)消融術(shù))或手術(shù)治療(切除肥厚的室間隔心肌)。

　　對于肥厚型心肌病的擴(kuò)張型心肌病相患者采用擴(kuò)張型心肌病伴心力衰竭的治療措施。

　　第55題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：慢性腎小球腎炎的治療;

　　1.治療目標(biāo)

　　應(yīng)以防止或延緩腎功能進(jìn)行性惡化、改善或緩解臨床癥狀及防治并發(fā)癥為主要目的，不以消除血尿或輕微蛋白尿?yàn)槟繕?biāo)。

　　2.治療方法

　　(1)限制食物中蛋白質(zhì)及磷攝入量：一般蛋白質(zhì)應(yīng)控制在0.6g/kg·d以下，磷限制在600mg/d以內(nèi)，可根據(jù)腎功能調(diào)整。

　　(2)積極控制高血壓：限制鈉鹽攝入(<3g/d)，應(yīng)用利尿藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯

　　劑、鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張劑等。力爭把血壓控制在理想水平，即當(dāng)尿蛋白≥1g/d，血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下;尿蛋白<1g/d，

　　血壓控制可放寬到130/80mmHg以下。在降壓藥物選擇時應(yīng)注意首選能延緩腎功能惡化、具有腎臟保護(hù)作用的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

　　抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑除具降壓作用外，還可以減少蛋白尿、延緩腎功能惡化的進(jìn)展。

　　(3)血小板解聚藥：應(yīng)用大劑量的雙嘧達(dá)莫(300～400mg/d)和小劑量阿司匹林(40～300mg/d)有抗血小板聚積的作用，可能對

　　降低系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的尿蛋白有一定作用。

　　(4)糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物：一般不主張積極應(yīng)用，但若患者腎功能正?；騼H輕度受損，腎體積正常，病理類型較輕(如輕度

　　系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等)，尿蛋白較多，如無禁忌可試用，無效則應(yīng)逐步撤去。

　　(5)避免有損腎功能的因素：如感染、過勞、妊娠及腎毒性藥物(如氨基糖苷類抗生素)等。

　　第56題

　　試題答案：C

　　第57題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)12：蛛網(wǎng)膜下腔出血;

　　1.病因

　　自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)最常見的病因是先天性動脈瘤(50%～80%)，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化，各種感染引起

　　的動脈炎、血液病等。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病突然，可有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。最常見的癥狀是突發(fā)劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人

　　可有不同程度意識障礙，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查多有腦膜刺激征陽性，而無明顯的肢體癱瘓;眼底檢查25%可見玻璃

　　體膜下出血，這是SAH的有力證據(jù);10%～20%可見視盤水腫。如一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，常提示該側(cè)后交通動脈瘤破裂所致。如出現(xiàn)一側(cè)肢

　　體癱瘓、感覺障礙、失語等，則提示繼發(fā)腦血管痙攣。早期腦血管痙攣發(fā)生于起病后不久，常在數(shù)小時內(nèi)緩解;遲發(fā)性腦血管痙攣多發(fā)

　　生于病后5～15天。60歲以上的老年人臨床表現(xiàn)常不典型，可無明顯頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，而表現(xiàn)為意識障礙和精神癥狀。

　　3.診斷要點(diǎn)

　　突然劇烈頭痛，惡心、嘔吐，腦膜刺激征陽性，而無明顯神經(jīng)系統(tǒng)局灶定位征患者，應(yīng)高度懷疑本病。腦脊液呈均勻一致血性，壓

　　力增高，基本上可診斷。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血對診斷很有幫助。有條件時做腦CT進(jìn)一步明確診斷。

　　4.防治措施

　　本病的治療原則是制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)。

　　SAH必須絕對臥床休息4～6周，避免一切可能引起血壓或顱壓增高的原因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒激動、勞累等。保持大

　　小便通暢。病房應(yīng)安靜、舒適，光線柔和。應(yīng)用足量的止痛、安定和鎮(zhèn)靜劑，并減少探視，保證病人安靜休息。有腦水腫者可給予脫水

　　劑，有抽搐發(fā)作者應(yīng)及時給予抗癇藥物，血壓高者應(yīng)予以降血壓。

　　為了防止動脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，用較大劑量的抗纖維蛋白溶解劑以抑制纖維蛋白溶酶原的形成，常用的藥物有：

　　(1)6-氨基己酸(EACA)4～6g溶于100ml生理鹽水或5%～10%葡萄糖中靜滴，15～30min內(nèi)滴完，以后持續(xù)靜滴1g/h，維持12～

　　24h，以后每日靜滴24g，持續(xù)7～10天，逐漸減量至8g/日，共用2～3周左右。腎功能障礙者慎用。

　　(2)氨甲苯酸(抗血纖溶芳酸，PAMBA)0.2～0.4g緩慢靜注，每日2次。

　　(3)氨甲環(huán)酸每次250～500mg加入5%～10%葡萄糖液中靜滴，每日1～2次。

　　為防治繼發(fā)性腦血管痙攣，可早期使用鈣離子拮抗劑，如尼莫地平20～40mg，每日3次，連用3周以上。

　　腰椎穿刺放腦脊液對某些頭痛劇烈者有效，慎重選擇適應(yīng)證后每次可緩慢放液10～20ml，每周2次。

　　外科手術(shù)治療：對動脈瘤患者，在身體情況允許下應(yīng)爭取早期手術(shù)治療?？蛇x用瘤頸夾閉術(shù)、孤立術(shù)、瘤壁加固術(shù)、瘤內(nèi)填塞或凝

　　固術(shù)等。對腦血管畸形應(yīng)力爭手術(shù)全切除。

　　第58題

　　試題答案：A

　　第59題

　　試題答案：E

　　試題解析：

　　非經(jīng)典抗精神病藥物利培酮、奧氮平、奎硫平等，副反應(yīng)少，伴有軀體疾病的病人可選用。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：精神分裂癥的主要臨床表現(xiàn);

　　本病的臨床癥狀十分復(fù)雜和多樣，不同類型、不同階段的臨床表現(xiàn)可有很大的差別。

　　1.感知覺障礙

　　精神分裂癥最突出的感知覺障礙是幻覺，以幻聽最常見?；寐牰喟胧菭幷撔曰寐牷蛟u論性幻聽，也可以是命令性幻聽或思維鳴響

　　等;其他類型的幻覺雖然少見，但也可在精神分裂癥病人身上見到，如幻視、幻味、幻觸等。精神分裂癥的幻覺體驗(yàn)可以非常具體、生

　　動，也可以朦朧模糊，但多會給患者的思維、行為帶來顯著的影響，患者會在幻覺的支配下做出違背本性、不合常理的舉動。

　　2.思維及思維聯(lián)想障礙

　　(1)妄想：妄想具有內(nèi)容荒謬、對象泛化的特點(diǎn)，以關(guān)系妄想、被害妄想最為常見，可見于各個年齡層，妄想的內(nèi)容與患者的生

　　活經(jīng)歷、教育背景有一定程度的聯(lián)系。

　　(2)被動體驗(yàn)(被控制感)：病人感到自己的軀體運(yùn)動、意志、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制的，不受自己意識的控

　　制。病人有一種被加強(qiáng)的體驗(yàn)，常感到?jīng)]有任何自己的意志，是受別人控制的機(jī)器人。

　　(3)思維聯(lián)想障礙：聯(lián)想過程缺乏連貫性和邏輯性是本病具有特征性的癥狀。其特點(diǎn)是在意識清楚情況下，對問題的回答不切

　　題，對事物敘述不中肯，使人感到不易理解，稱思維散漫。嚴(yán)重時，言語支離破碎，甚至個別語句之間也缺乏聯(lián)系，即思維破裂。有時

　　病人可在無外界原因的影響下，思維突然中斷，即思維中斷;或涌現(xiàn)大量思維并伴有明顯不自主感，稱思維云集(強(qiáng)制性思維);有些

　　病人用一些很普通的詞或動作表示某些特殊的除病人以外別人無法理解的意義，稱病理性象征性思維;或?qū)蓚€或幾個完全無關(guān)的詞拼

　　湊起來而賦予特殊意義，稱詞語新作。

　　(4)思維貧乏：根據(jù)患者的言語量和言語內(nèi)容加以判斷。語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡單。

　　3.情感障礙

　　主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡。情感平淡最早涉及的是較細(xì)膩的情感，如對同事、朋友欠關(guān)心，對親人欠體貼等。病情嚴(yán)重者可對周圍

　　事物的情感反應(yīng)變得遲鈍，對生活、學(xué)習(xí)和工作的興趣減少。隨著疾病的發(fā)展，病人的情感日益淡漠，甚至對使人莫大痛苦的事情，也

　　表現(xiàn)驚人的平淡。最后可喪失與周圍環(huán)境的情感聯(lián)系。

　　在情感淡漠的同時，少數(shù)病人可出現(xiàn)情感反應(yīng)與環(huán)境不協(xié)調(diào)，與思維內(nèi)容不吻合的現(xiàn)象，如為瑣事而勃然大怒;或含笑敘述自己的

　　不幸遭遇，后者稱情感倒錯。另外，抑郁與焦慮情緒也不少見。

　　4.意志與行為障礙

　　(1)意志活動減退和缺乏：病人缺乏主動性，行為變得孤僻、被動、退縮，對生活、學(xué)習(xí)及勞動的要求減低，嚴(yán)重時對生活的基

　　本要求亦如此。部分病人的行為與環(huán)境不配合，如吃一些常規(guī)情況下不能吃的東西(如污水、肥皂水)，或傷害自己的身體，稱意向倒

　　錯。

　　(2)緊張綜合征：以病人全身肌張力增高而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替出現(xiàn)。在木僵時以緘默、

　　隨意運(yùn)動減少或缺失，以及精神運(yùn)動無反應(yīng)為特征。嚴(yán)重時病人不吃不喝，呼之不應(yīng)，推之不動，肌張力增高，大小便潴留，對外界刺

　　激缺乏反應(yīng)。在木僵的基礎(chǔ)上如果病人的肌張力高到能夠讓其四肢任意擺成各種姿勢，并維持較長時間不變，這種情況稱為蠟樣屈曲。

　　在肌張力增高的情況下，如果抽掉患者所枕的枕頭，患者可頭部懸空，長時間地做睡枕頭狀，這種情況稱為"空氣枕頭"。木僵的病人有

　　時可以突然出現(xiàn)沖動行為，即緊張性興奮。

　　5.自知力

　　一般均受損害，絕大多數(shù)病人不認(rèn)為自己的體驗(yàn)屬于病態(tài)，不認(rèn)為自己有病，而認(rèn)為是由于某些人惡意加害于他。由于缺乏自知

　　力，病人往往不愿意接受治療，即使被迫接受診治，也常常不予配合。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：抗精神病藥物的應(yīng)用原則;

　　1.抗精神病藥物的分類

　　常用的抗精神病藥物根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同可分為如下幾類：

　　(1)吩噻嗪類：氯丙嗪、奮乃靜、三氟拉嗪、氟奮乃靜、甲硫噠嗪等。

　　(2)丁酰苯類：氟哌啶醇、五氟利多等。

　　(3)二苯氧氮平類：氯氮平。

　　(4)苯酰胺類：舒必利。

　　(5)硫雜蒽類：泰爾登、三氟噻噸、氯噻噸等。

　　(6)長效制劑：口服長效制劑為五氟利多;注射用長效制劑有氟奮乃靜癸酸酯、氟哌啶醇癸酸酯、哌普嗪棕櫚酸酯等。

　　2.用藥原則

　　(1)抗精神病藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程的"全病程治療"。

　　(2)明確診斷應(yīng)及早開始用藥。

　　(3)開始時以小劑量給藥，逐漸加至治療劑量，一般急性治療為期2個月，然后緩慢減量維持。

　　(4)維持治療對于減少復(fù)發(fā)或再住院具有肯定的作用。

　　第一次發(fā)作維持治療1～2年，第二次或多次復(fù)發(fā)者維持治療時間應(yīng)更長一些，甚至是終生服藥。維持治療的劑量應(yīng)個體化，一般為

　　急性治療期劑量的1/2～1/3。精神病藥物維持治療劑量不應(yīng)低于300mg/日(以氯丙嗪折算)。原則上單一用藥。

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　　第60題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：強(qiáng)迫癥特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn);

　　1.特點(diǎn)

　　強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相的一類神經(jīng)癥。其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛

　　苦;病人體驗(yàn)到觀念和沖突來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制;病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺

　　脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動作為主而精神痛苦減輕，但社會功能嚴(yán)重受損。

　　強(qiáng)迫癥的發(fā)病年齡20歲左右，部分患者能在一年內(nèi)緩解;病情超過一年者通常是持續(xù)波動的病程，可達(dá)數(shù)年;強(qiáng)迫癥狀嚴(yán)重或伴有

　　強(qiáng)迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　本病多數(shù)為緩慢起病，無明顯誘因，其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為?？梢砸环N癥狀為主，也可為幾種癥狀兼而有

　　之。以強(qiáng)迫觀念最多見，如強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫回憶、強(qiáng)迫懷疑、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫意向;強(qiáng)迫行為多系為減輕強(qiáng)迫觀念引

　　起的焦慮而不得不采取的順應(yīng)行為，常見的有強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫詢問、強(qiáng)迫洗滌、強(qiáng)迫性儀式動作、強(qiáng)迫緩慢等。其特點(diǎn)是有意識的自我

　　強(qiáng)迫與反強(qiáng)迫同時存在，二者的尖銳沖突使患者焦慮和痛苦。患者體驗(yàn)到?jīng)_動或觀念系來自于自我，意識到強(qiáng)迫癥狀是異常的，但無法

　　擺脫。病程遷延的患者可表現(xiàn)為以儀式化動作為主，而精神痛苦減輕，但此時社會功能明顯受損。

　　強(qiáng)迫癥病人常伴有抑郁、焦慮以及其他神經(jīng)癥癥狀，但都不成為主要臨床相或?qū)倮^發(fā)于強(qiáng)迫癥狀。

　　☆☆☆考點(diǎn)9：強(qiáng)迫癥的治療;

　　藥物治療和心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生良好的效果。

　　1.心理治療

　　心理治療的目的是使患者對自己的個性特點(diǎn)和所患疾病有正確客觀的認(rèn)識，對周圍環(huán)境、現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包

　　袱以減輕不安全感;學(xué)習(xí)合理的應(yīng)激方法，增強(qiáng)自信，以減輕其不確定感;不過分精益求精，以減輕其不完美感。

　　行為治療、認(rèn)知治療、精神分析治療均可用于強(qiáng)迫癥。系統(tǒng)脫敏療法可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時間。以彈擊手臂的厭惡療

　　法治療強(qiáng)迫觀念，對藥物治療無效者可試用，當(dāng)患者呈現(xiàn)某種無法克制的觀念時，即以手繃開橡皮圈彈擊自己的手臂，數(shù)十次乃至數(shù)百

　　次，直至可抑制觀念。

　　2.藥物治療

　　三環(huán)類藥物氯丙米嗪最常用，常用劑量150～300mg/日，2～3周開始顯效。一定要從小劑量開始，4～6周左右無效者可考慮改用或

　　合用其他藥物，一般治療時間不宜短于3～6個月。SSRIs類的氟西汀、帕羅西汀等也可用于治療強(qiáng)迫癥，效果與三環(huán)類相似，但副作用

　　較少。此外，對強(qiáng)迫癥伴有嚴(yán)重焦慮情緒者可合并苯二氮 類藥物，如氯硝西泮;對難治性強(qiáng)迫癥，可合用卡馬西平或丙戊酸鈉等心境

　　穩(wěn)定劑，可能會取得一定療效。

　　第61題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：急性胰腺炎的診斷方法及并發(fā)癥;

　　1.實(shí)驗(yàn)室檢查

　　(1)胰酶測定：胰酶的測定對診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時開始升高，24～28小時達(dá)到高峰，2～5天后恢復(fù)

　　正常。血清淀粉酶值高于128Winslow單位(正常值8～16單位)或大于300Somogyi單位(正常值40～80單位)即提示為本病。淀粉酶值

　　的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在發(fā)病后24小時升高至1.5康氏單

　　位(正常值0.5～1.0單位)。

　　(2)腹腔穿刺：對有腹膜炎體征而診斷困難者可行腹腔穿刺。重癥胰腺炎時穿刺液常呈血性，并發(fā)感染時呈膿性。穿刺液的淀粉

　　酶值增高有診斷意義，若明顯高于血清淀粉酶水平，表示胰腺炎嚴(yán)重。

　　2.放射影像學(xué)檢查

　　(1)胸部X線片：左肺下葉不張、左半膈肌升高。左側(cè)胸水等反映隔肌周圍及腹膜后的炎癥。支持急性胰腺炎的診斷但缺乏特異

　　性，是輔助性診斷指標(biāo)。

　　(2)腹部平片：可見十二指腸充氣，表示近段空腸麻痹擴(kuò)張。還可見結(jié)腸中斷征，表示橫結(jié)腸麻痹擴(kuò)張，脾曲結(jié)腸和遠(yuǎn)段結(jié)腸內(nèi)

　　無氣體影?；蚩梢姷侥懡Y(jié)石影和胰管結(jié)石影，腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的輔助診斷方法。

　　(3)腹部B超：可幫助診斷。B超掃描能發(fā)現(xiàn)胰腺水腫和胰周液體的積聚。還可探查膽囊結(jié)石，膽管結(jié)石。但受局部充氣腸袢的遮

　　蓋，限制了其應(yīng)用。

　　(4)增強(qiáng)CT掃描：是近年來被廣泛接受的敏感的確認(rèn)急性胰腺炎的方法。胰腺的改變包括彌漫性或局灶性胰腺增大，水腫，壞死

　　液化，胰腺周圍組織變模糊，增厚，并可見積液。還可發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎的并發(fā)病，如胰腺膿腫，假囊腫或壞死等。增強(qiáng)CT掃描壞死區(qū)低

　　密度(正常值小于50Hu)。對診斷和治療方案的選擇有很大的幫助。

　　(5)MRI：可提供與CT相同的診斷信息。

　　水腫性胰腺炎主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐、腹膜炎體征、血尿淀粉酶值增高，經(jīng)治療后短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。出血壞死性胰腺炎，除上

　　述癥狀、體征持續(xù)加重外，高熱持續(xù)不退，黃疸加深，神志模糊和譫妄，高度腹脹，血性或膿性腹水，兩側(cè)腰部或臍周出現(xiàn)青紫淤斑，

　　胃腸出血，休克等?；?yàn)檢查：白細(xì)胞>10×109/L，血紅蛋白和血細(xì)胞比容降低，血糖>11.1mmol/L，血鈣<2.0mmol/L，PaO2<

　　8.0kPa，血尿素氮或肌酐增高，酸中毒等，甚至出現(xiàn)ARDS、DIC、急性腎衰竭。但有個別重癥出血壞死性胰腺炎早期臨床表現(xiàn)不典型。

　　急性胰腺炎還需和急性膽囊炎、胃十二指腸潰瘍急性穿孔、急性腸梗阻、急性腎絞痛及某些冠心病發(fā)作等鑒別。

　　3.并發(fā)癥：包括胰腺壞死、胰腺膿腫和假性胰腺囊腫。

　　(1)胰腺壞死：即胰腺實(shí)質(zhì)的彌漫性和局灶性壞死及胰周脂肪組織壞死。根據(jù)是否合并感染又可將胰腺壞死分為感染性和無菌性

　　兩類。CT是判斷胰腺壞死的有用手段。

　　(2)胰腺膿腫：由胰腺組織壞死、液化繼發(fā)感染而形成。膿液培養(yǎng)可見細(xì)菌或真菌生長。

　　(3)假性胰腺囊腫：急性胰腺炎時，胰腺周圍的滲液被纖維組織包裹而成。

　　第62題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：手外傷的處理原則;

　　1.早期徹底清創(chuàng)

　　(1)手部創(chuàng)口應(yīng)爭取在傷后盡快進(jìn)行清創(chuàng)處理，一般不遲于6～8小時。清創(chuàng)越早，感染機(jī)會就越少，療效越好。

　　(2)最好在止血帶控制下清創(chuàng)，既可減少出血，又使術(shù)野清晰，便于解剖組織，縮短手術(shù)時間。

　　(3)清創(chuàng)時要按著從淺層到深層的順序進(jìn)行。

　　2.正確處理深部組織損傷：若能在清創(chuàng)的同時修復(fù)深部組織，可獲較好的療效。

　　(1)污染嚴(yán)重，外傷超過12小時以上，或修復(fù)技術(shù)有困難者，可僅作清創(chuàng)和閉合傷口，不修復(fù)深部組織。

　　(2)有骨折和脫位者必須復(fù)位固定。

　　(3)肌腱和神經(jīng)損傷，可待創(chuàng)口一期愈合后，再作二期修復(fù)。

　　3.早期閉合創(chuàng)口

　　(1)創(chuàng)緣整齊，一般采用單純直接縫合。

　　(2)創(chuàng)口叢行越過關(guān)節(jié)，或與指蹼邊緣平行，或與皮紋垂直者，應(yīng)采用"Z"字成形術(shù)。

　　(3)張力過大的創(chuàng)口，宜采用自體中厚皮片覆蓋。

　　(4)創(chuàng)底組織血循環(huán)不佳者，可盡量游離周圍的軟組織予以覆蓋，然后植上中厚皮片。

　　(5)皮膚缺損嚴(yán)重，并有肌腱神經(jīng)、血管外露者不適合于游離植皮者，可考慮用帶蒂皮瓣移植。

　　(6)若受傷后時間較長，發(fā)生感染的可能性較大者，清創(chuàng)后不宜縫合創(chuàng)口，可引流3～5天。再次清創(chuàng)，延期縫合或植皮。

　　4.正確的術(shù)后處理

　　(1)術(shù)后用石膏托將手固定于功能位。

　　(2)包扎時用紗布隔開手指，同時露出指尖，以便觀察指端血循環(huán)。

　　(3)將橈骨莖突部的敷料剪開，定期檢查橈動脈搏動。

　　(4)抬高患肢，防止腫脹，若術(shù)后腫脹明顯，要放松繃帶減壓。

　　(5)肌肉注射破傷風(fēng)抗毒血清，并應(yīng)用抗生素。

　　(6)神經(jīng)、肌腱、血管修復(fù)后要固定于無張力的狀態(tài)，其固定時間，血管吻合者2周，肌腱修復(fù)者3～4周，神經(jīng)修復(fù)者4～6周。

　　第63題

　　試題答案：B

　　第64題

　　試題答案：A

　　試題解析：

　　患者已具備小腦幕切跡疝的典型癥狀，且有明確頭部外傷史。

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：小腦幕切跡疝;

　　1.解剖學(xué)基礎(chǔ)

　　當(dāng)由于某種或某些原因?qū)е乱粋?cè)幕上腔壓力超過幕下腔壓力達(dá)到一定程度時，顳葉內(nèi)側(cè)面海馬和鉤回在壓力差的驅(qū)使下嵌入到中腦

　　和小腦幕切跡之間的間隙內(nèi)，壓迫切跡內(nèi)的中腦、動眼神經(jīng)、大腦后動脈和中腦老師水管，由此產(chǎn)生一系列臨床癥狀、體征和后果，稱

　　之為小腦幕切跡疝，或顳葉鉤回疝。

　　大腦腳下位于中腦腹側(cè)面，主要由錐體束組成。此束由大腦中央前回的大椎體細(xì)胞發(fā)出纖維經(jīng)內(nèi)囊下行至腦干的腹側(cè)，大部分纖維

　　在延髓的錐體交叉至對側(cè)，支配對側(cè)的肢體隨意運(yùn)動。動眼神經(jīng)支配眼內(nèi)肌(瞳孔括約肌司瞳孔收縮)和眼外肌(除外直肌和上斜肌以

　　外的所有眼外肌)，故小腦幕切跡疝發(fā)生后，壓迫同側(cè)大腦腳和動眼神經(jīng)，造成同側(cè)瞳孔散大、對側(cè)肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓癥狀和全

　　征。中腦急性受壓，發(fā)生變形、水腫、缺血，甚至出血，腦干內(nèi)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受損，產(chǎn)生不同程度的意識障礙。中腦老師水管

　　受壓，發(fā)生急性腦積水。大腦后動脈狹窄，其供血區(qū)域發(fā)生梗死。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)包括在顱內(nèi)壓增高的背景下出現(xiàn)進(jìn)行性意識障礙、一側(cè)瞳孔先是刺激性縮小，旋即散大，對光反應(yīng)由遲鈍

　　到消失。對側(cè)錐體束征陽性：對側(cè)肢體偏癱，淺反射(腹壁反射、提睪反射)減弱或消失，深反射(膝腱反射)亢進(jìn)，病理反射出現(xiàn)

　　(Babinski等反射)。

　　(1)顱內(nèi)壓增高：劇烈頭痛、頻繁嘔吐。

　　(2)意識障礙：顱內(nèi)壓增高失代償以后，病人意識進(jìn)行性，安靜轉(zhuǎn)為煩躁不安，進(jìn)而轉(zhuǎn)為嗑睡、淺昏迷，晚期出現(xiàn)深昏迷。

　　(3)瞳孔改變：瞳孔兩側(cè)不等大。患側(cè)先是對光反應(yīng)遲鈍，一過性縮小(最初動眼神經(jīng)受到刺激)，旋即麻痹而表現(xiàn)為對光反應(yīng)

　　消失，瞳孔散大，此外，還有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，最終雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。

　　(4)肢體運(yùn)動障礙：多數(shù)發(fā)生在對側(cè)。肢體自主活動減少或消失，出現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓的體征：對側(cè)肌力減退，肌張力增高，

　　腹壁反射消失，膝腱反射亢進(jìn)和下肢病理反射(Babinski征)出現(xiàn)。晚期癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退，并出現(xiàn)頭頸后仰，四肢伸

　　肌張力過強(qiáng)，軀干背伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強(qiáng)直。這是因?yàn)橹心X紅核失去大腦的抑制性控制造成的。如中腦的活動度較大時，

　　腦干可因患側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)的推擠，對側(cè)大腦腳被壓在銳利的小腦幕游離緣上，出現(xiàn)瞳孔散大側(cè)與肢體上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓征在同側(cè)的現(xiàn)象。

　　此時腦疝的定側(cè)仍應(yīng)以瞳孔散大側(cè)為準(zhǔn)。

　　第65題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)10：結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn);

　　1.典型結(jié)腦起病多較緩慢。根據(jù)臨床表現(xiàn)，病程大致可分為3期：

　　(1)早期(前驅(qū)期)

　　約1～2周表現(xiàn)為小兒性格改變，如少言、懶動、易倦、喜哭、易怒等。臨床癥狀可有發(fā)熱、納差、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘(嬰兒

　　可為腹瀉)等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現(xiàn)為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

　　(2)中期(腦膜刺激期)

　　約1～2周，可有頭痛、噴射性嘔吐、嗜睡或驚厥。此期出現(xiàn)明顯腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征、布氏征陽性。嬰幼兒前囟膨隆。

　　顱神經(jīng)障礙可出現(xiàn)，最常見者為面神經(jīng)癱瘓，其次為動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓。部分患兒出現(xiàn)腦炎體征，如定向障礙、運(yùn)動障礙和語言

　　障礙;眼底檢查可見視乳頭水腫、視神經(jīng)炎或脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。

　　(3)晚期(昏迷期)

　　約1～3周，癥狀逐漸加重，昏迷、半昏迷、頻繁驚厥，最終腦疝死亡。

　　2.不典型結(jié)腦

　　約占6.2%，主要表現(xiàn)以下特點(diǎn)：

　　(1)嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時僅以驚厥為主;

　　(2)早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙;

　　(3)早期出現(xiàn)時血管損害者可表現(xiàn)為肢體癱瘓;

　　(4)合并腦結(jié)核瘤者可出現(xiàn)類似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn);

　　(5)當(dāng)顱外結(jié)核病變極其嚴(yán)重時，可掩蓋腦膜炎癥狀而不易識別;

　　(6)在抗結(jié)核治療過程中發(fā)生腦膜炎時，常表現(xiàn)為頓挫型。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)13：結(jié)核性腦膜炎的治療;

　　1.一般療法

　　應(yīng)臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理，做好眼睛、口腔、皮膚的清潔維護(hù);對昏迷患者可予鼻飼或全靜脈營養(yǎng)，以保證足夠熱量;應(yīng)經(jīng)常變換體

　　位，以防止褥瘡和墜積性肺炎。

　　2.控制炎癥

　　(1)強(qiáng)化治療階段：聯(lián)合使用INH、RFP、PZA及SM。此階段為3～4個月，其中INH每日15～25mg/kg。開始治療1～2周內(nèi)INH全日量

　　的一半加入10%葡萄糖中靜滴，余量口服。

　　(2)鞏固治療階段：繼用INH，RFP(或EMB)。抗結(jié)核藥物總療程不少于12個月，或待腦脊液恢復(fù)正常后繼續(xù)治療6個月;RFP(或

　　EMB)9～12個月，于病程早期開始治療者可采用9個月短程治療方案(3HRZS/6HR)。

　　3.降低顱內(nèi)高壓

　　(1)脫水劑：20%甘露醇，每次1～2g/kg，于20～30分鐘內(nèi)靜脈注入，每日可用2～4次，2～3日后逐漸減少次數(shù)，約7～10日停

　　用。

　　(2)利尿劑：一般于停用甘露醇前1～2天加用乙酰唑胺，每日20～40mg/kg(<0.75g/d)口服，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，可服用1～3個

　　月或更長，每日服或間歇服(服4日，停3日)。

　　(3)側(cè)腦室穿刺引流。

　　(4)腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥。

　　(5)腦外科治療。

　　4.對癥治療

　　5.腎上腺皮質(zhì)激素常用潑尼松(強(qiáng)的松)

　　每日1～2mg/kg(<30mg/d)，一個月后逐漸減量，療程8～12周。

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　　第66題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：原發(fā)型肺結(jié)核的治療;

　　1.無癥狀或癥狀不多的原發(fā)型肺結(jié)核

　　治療目的：(1)殺滅病灶中結(jié)核菌;(2)防止血行播散。藥物選擇以(INH)異煙肼為主配合利福平(RFP)或乙胺丁醇

　　(EMB)，一般療程9到12個月，大劑量的異煙肼可致神經(jīng)興奮、多發(fā)性神經(jīng)炎。乙胺丁醇(EMB)，副作用為球后視神經(jīng)炎。

　　2.活動性原發(fā)型肺結(jié)核

　　宜分階段治療，在強(qiáng)化治療階段宜用三種殺菌藥，即INH、RFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(鏈霉素)，兩到三個月后以INH、RFP或EMB

　　鞏固維持治療，INH療程12～18個月，RFP及EMB療程為6～12個月。PZA(吡嗪酰胺)是半效殺菌藥，能殺滅在酸性環(huán)境中細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌

　　及干酪病灶內(nèi)代謝緩慢的結(jié)核菌。但也有副作用，如肝損害，關(guān)節(jié)痛。SM(鏈霉素)是半效殺菌藥，能殺死在堿性環(huán)境中生長、分裂、

　　繁殖活躍的細(xì)胞外的結(jié)核菌，但也有副作用，如神經(jīng)損害，所以嬰兒慎用。

　　☆☆☆☆考點(diǎn)5：原發(fā)型肺結(jié)核的病理;

　　結(jié)核菌吸入至肺，引起特異性與非特異性的組織反應(yīng)。肺部原發(fā)病灶多位于胸膜下，在肺上葉底部和下葉的上部，以右側(cè)較多見。

　　其基本病變?yōu)闈B出、增殖與壞死。滲出性改變以炎癥細(xì)胞、單核細(xì)胞和纖維蛋白為其主要成分。增殖性改變以結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核性肉芽腫

　　為主，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)及朗格漢斯細(xì)胞是結(jié)核性炎癥的主要特征，壞死的特征性改變?yōu)楦衫覙痈淖儯３霈F(xiàn)于滲出病變中。

　　典型的原發(fā)綜合征呈"雙極"病變，即一端為腫大的肺門淋巴結(jié)。由于小兒機(jī)體處于高度過敏狀態(tài)，病灶周圍炎癥甚廣泛，原發(fā)病灶

　　范圍擴(kuò)大到一個肺段甚至一葉。小兒年齡愈小，此種大片性病變愈顯著。引流淋巴結(jié)腫大多為單側(cè)，但亦有對側(cè)淋巴結(jié)受累者。

　　病理轉(zhuǎn)歸如下：

　　1.吸收好轉(zhuǎn)

　　病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)(隱伏或痊愈)。此種轉(zhuǎn)歸最常見，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6～12個月。

　　2.進(jìn)展

　　①原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞;

　?、谥夤芰馨徒Y(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺，導(dǎo)致支氣管內(nèi)膜結(jié)核或干酪性肺炎;

　?、壑夤芰馨徒Y(jié)腫大，造成肺不張或阻塞性肺氣腫。

　?、芙Y(jié)核性胸膜炎。

　　3.惡化

　　血行播散，導(dǎo)致急性粟粒性肺結(jié)核或全身性粟粒性結(jié)核病。

　　第67題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：急性腎小球腎炎的治療;

　　本病為自限性疾病，目前尚無特異性的治療。治療原則為：清除殘留感染、減少抗原抗體反應(yīng)，支持對癥治療，防止并發(fā)癥的產(chǎn)

　　生。

　　1.休息

　　急性期需臥床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水腫減輕，血壓正常方可下床輕微活動;血沉正常可以上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動;尿

　　沉渣細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)正常后，方可恢復(fù)體力活動。

　　2.飲食

　　對水腫高血壓者應(yīng)限鹽及水，食鹽1～2g/d，水腫減退，血壓正?？蛇m當(dāng)增加食鹽攝入，伴氮質(zhì)血癥者應(yīng)限制蛋白供給，優(yōu)質(zhì)蛋白

　　0.5mg/(kg·d)，腎功能恢復(fù)后應(yīng)盡早恢復(fù)蛋白供應(yīng)，以保證兒童生長發(fā)育需要。

　　3.抗感染

　　有感染灶時可選用青霉素7～10天，以徹底清除殘留細(xì)菌，減少抗原釋放。

　　4.對癥治療

　　(1)利尿：水腫嚴(yán)重、血壓增高者可給予噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪，1～2mg(kg·d)，或給予袢利尿劑如呋塞米(速尿)1～2mg

　　(kg·次);

　　(2)降血壓;可選用鈣離子拮抗劑如硝苯吡啶0.25mg(kg·次)。3次/d，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用，效果較好。

　　5.嚴(yán)重循環(huán)充血的治療

　　矯正水鈉潴留，恢復(fù)正常血容量，可使用呋塞米(速尿)注射，以減少容量負(fù)荷，表現(xiàn)為肺水腫者可適當(dāng)加用硝普鈉5～10mg加入

　　10%葡萄糖100ml中，以1μg/(kg·min)速度靜滴，對難治病例可采用腹膜透析或血液透析治療。

　　6.高血壓腦病的治療

　　選用強(qiáng)有力的降壓藥物迅速控制高血壓?？蛇x用硝普鈉靜滴，劑量同上，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，隨時調(diào)節(jié)滴速，速度不宜超過8μg/min。

　　伴驚厥者及時止痙，給予安定，苯巴比妥等。

　　第68題

　　試題答案：D

　　第69題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。所謂心理品質(zhì)包括心理過程和人格特征等內(nèi)容，

　　如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據(jù)心理學(xué)的法則，用數(shù)量化手段對心理現(xiàn)象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進(jìn)行。測量

　　時，讓受試者對測量內(nèi)容作出回答或反應(yīng)，然后依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，從而得出結(jié)論。

　　(3)心理測驗(yàn)是一種心理測量的工具。嚴(yán)格意義上的心理測驗(yàn)是伴隨著科學(xué)心理學(xué)的誕生，特別是借鑒了實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的方法和手

　　段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測驗(yàn)的分類

　　(1)根據(jù)心理測驗(yàn)的目的和功能分類

　　能力測驗(yàn)、人格測驗(yàn)、神經(jīng)心理測驗(yàn)、評定量表、職業(yè)咨詢測驗(yàn)。

　　(2)根據(jù)測驗(yàn)的功能分類

　　智力測驗(yàn)：主要應(yīng)用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質(zhì)性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時的咨詢參考指標(biāo)。常用工具

　　有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗(yàn)：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預(yù)后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查

　　表(MMPI)、洛夏墨跡測驗(yàn)以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)：可用于腦器質(zhì)性損害的輔助診斷和對腦與行為的關(guān)系的研究。常用工具有H-R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)、個別能力測

　　驗(yàn)等。

　　特殊能力測驗(yàn)、成就測驗(yàn)。

　　(3)根據(jù)測驗(yàn)方法分類

　　問卷法：多采用結(jié)構(gòu)式問題的方式，讓被試者以"是"或"否"或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進(jìn)行實(shí)際操作，如測量感知覺和運(yùn)動的測驗(yàn)。

　　投射法：受試者根據(jù)自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導(dǎo)出受試者的經(jīng)驗(yàn)、情緒或內(nèi)心沖突，如

　　洛夏測驗(yàn)、主題統(tǒng)覺試驗(yàn)(TAT)等。

　　(4)根據(jù)測驗(yàn)形式分個別測驗(yàn)(大部分智力測驗(yàn))和團(tuán)體測驗(yàn)(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗(yàn))。

　　(5)根據(jù)測驗(yàn)材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測驗(yàn)和投射測驗(yàn)。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術(shù)和心理測驗(yàn)。觀察法是"研究方法"部分。晤談技術(shù)在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調(diào)查法對檔案、文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前問題有關(guān)內(nèi)容的歷史與現(xiàn)狀調(diào)查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測驗(yàn)法對心理現(xiàn)象的某些特定方面進(jìn)行系統(tǒng)評定的方法。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：心理治療的常用方法;

　　1.精神分析的常用方法

　　(1)自由聯(lián)想：是精神分析的基本手段。治療者要求病人毫無保留地訴說他想要說的一切，甚至是自認(rèn)為荒謬、離奇、不好意思

　　講的想法。

　　(2)移情：病人可能將治療者看成是過去與其心理沖突有關(guān)的某一人物，將自己對某人的體驗(yàn)、態(tài)度、幻想等有關(guān)的情感不自覺

　　地轉(zhuǎn)移到治療者身上，從而有機(jī)會重新"經(jīng)歷"往日的情感，這就是移情。移情分正移情和負(fù)移情，正移情中，患者戀慕治療者，希望得

　　到愛和感情的滿足;在負(fù)移情中，患者把治療者看成討厭、可恨的父母或其他形象，并發(fā)泄情緒。治療師利用移情，切忌感情用事。治

　　療師也同樣會出現(xiàn)移情，稱為反移情，治療師必須十分清醒地把握住對來訪者的職業(yè)性關(guān)心和個人情感卷入的界限。

　　(3)阻抗：在自由聯(lián)想過程中病人在談到某些關(guān)鍵問題時所表現(xiàn)出來的自由聯(lián)想困難。

　　(4)釋夢：夢的內(nèi)容能反映人們的潛意識，可以通過對夢的分析間接了解病人的深層次心理真諦。使以"夢"的形式反映的潛意識

　　內(nèi)容得到展現(xiàn)。

　　(5)解釋：精神分析師對病人的一些心理實(shí)質(zhì)問題，如他所說的話的無意識含義進(jìn)行解釋或引導(dǎo)，幫助患者將無意識沖突的內(nèi)容

　　帶人意識層面加以理解。

　　(6)疏泄：讓病人自由地表達(dá)被壓抑的情緒，特別是過去強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。

　　2.行為主義治療的常用方法

　　根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射的原理，對患者行為進(jìn)行訓(xùn)練，以矯正適應(yīng)不良行為的一類心理治療方法。最常用的有暴露療法、系統(tǒng)脫

　　敏法、厭惡療法、自我控制療法等。適應(yīng)證是：神經(jīng)癥、人格障礙的不良行為、藥物和酒精依賴、其他不良習(xí)慣等。

　　(1)系統(tǒng)脫敏法：治療師幫助患者建立與不良行為反應(yīng)相對抗的松弛條件反射，然后在接觸引起這種行為的條件刺激中，將習(xí)得

　　的放松狀態(tài)用于抑制焦慮反應(yīng)，使不良行為逐漸消退(脫敏)，最終矯正不良行為。系統(tǒng)脫敏法包括放松訓(xùn)練、制定焦慮等級表及脫敏

　　治療。主要適應(yīng)證為恐怖、焦慮、強(qiáng)迫癥等神經(jīng)癥。

　　(2)滿灌療法：讓病人面對(或通過想象)能產(chǎn)生強(qiáng)烈焦慮的環(huán)境，并保持一段時間，不允許病人逃避，由于焦慮過程有開始、

　　高峰和下降的波動變化過程，最后可消除焦慮并最終預(yù)防條件性回避行為的發(fā)生。對患有嚴(yán)重心血管疾病、哮喘、潰瘍病的病人慎用。

　　(3)厭惡療法：在某一特殊行為反應(yīng)之后緊接著給予一厭惡刺激，最終會抑制和消除此行為，病人出現(xiàn)不良行為時，就給予電

　　擊、催吐等痛苦的刺激，形成條件反向，產(chǎn)生厭惡感。適用于治療藥癮、性變態(tài)和酒精依賴等。

　　(4)正強(qiáng)化和消退法：如果在行為之后得到獎賞，這種行為在同樣的環(huán)境條件下就會持續(xù)和反復(fù)出現(xiàn)，屬于正強(qiáng)化法。如果對行

　　為不采取任何強(qiáng)化措施，這種行為發(fā)生頻率下降，即消退法。適用于治療飲食障礙、獲得性不良行為和精神發(fā)育不會病人的異常行為

　　等。

　　(5)示范法：向某個個體呈現(xiàn)一定的行為榜樣，通過觀察他人的行為和行為后果進(jìn)行模仿學(xué)習(xí)的行為療法。

　　(6)放松訓(xùn)練法：按一定的練習(xí)程序，學(xué)習(xí)有意識地控制或調(diào)節(jié)自身的心理生理活動，以達(dá)到降低機(jī)體喚醒水平，調(diào)整那些因緊

　　張刺激而紊亂了的功能。

　　(7)生物反饋治療：借助于生物反饋儀、使病人了解自身的血壓、心率、腦電波等生理指標(biāo);經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，學(xué)會控制自己的內(nèi)

　　臟活動，從而幫助緩解某些心理障礙和軀體疾病的癥狀。生物反饋對治療焦慮緊張、恐懼、強(qiáng)迫等心理障礙以及高血壓、冠心病、哮

　　喘、中風(fēng)后遺癥等軀體疾病有明顯療效。

　　(8)自信和社交技巧訓(xùn)練：前者是訓(xùn)練如何恰當(dāng)?shù)嘏c人交往，方法有角色示范、脫敏和正強(qiáng)化。后者是進(jìn)行社會技能方面的系統(tǒng)

　　訓(xùn)練，克服害羞等，方法有指導(dǎo)、角色示范和心理支持等。

　　(9)行為輔助工具：用設(shè)備使病人在自然環(huán)境下學(xué)習(xí)新的適應(yīng)性行為，如用儀器治療口吃。

　　3.人本主義療法的特點(diǎn)

　　旨在向患者提供重新開始成長過程的新經(jīng)驗(yàn)。羅杰斯創(chuàng)立的"患者中心療法"中，將醫(yī)患關(guān)系視為改變和成長的最重要的治療因素。

　　醫(yī)生應(yīng)具備的三種成功的態(tài)度是：

　　(1)以患者為中心：動員患者內(nèi)在的自我實(shí)現(xiàn)潛力，使病人有能力進(jìn)行合理的選擇和治療他們自己。治療者的責(zé)任是創(chuàng)造一種良

　　好的氣氛，使病人感到溫暖，不受壓抑，受到充分理解。

　　(2)把心理治療看成一個轉(zhuǎn)變過程：心理治療主要是調(diào)整自我的結(jié)構(gòu)和功能的學(xué)習(xí)過程。治療者如同一個伙伴，幫助病人消除不

　　理解和困惑，產(chǎn)生一種新的體驗(yàn)方式，而放棄舊的自我形象。

　　(3)非指令性治療的技巧：反對操縱和支配病人，避免代替病人作決定，不提出需要矯正的問題，從而強(qiáng)化病人的言語表達(dá)，激

　　發(fā)病人的情感，使病人進(jìn)一步暴露自己，并隨之產(chǎn)生批判性的自我知覺。

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　　第70題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心理評估的概念;

　　1.心理評估的概念

　　(1)心理評估是依據(jù)心理學(xué)的理論和方法對人的心理品質(zhì)及水平所作出的鑒定。所謂心理品質(zhì)包括心理過程和人格特征等內(nèi)容，

　　如情緒狀態(tài)、記憶、智力、性格等。

　　(2)心理測量是依據(jù)心理學(xué)的法則，用數(shù)量化手段對心理現(xiàn)象或行為加以確定的測定。心理測量主要采用量表的形式進(jìn)行。測量

　　時，讓受試者對測量內(nèi)容作出回答或反應(yīng)，然后依據(jù)一定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得分，從而得出結(jié)論。

　　(3)心理測驗(yàn)是一種心理測量的工具。嚴(yán)格意義上的心理測驗(yàn)是伴隨著科學(xué)心理學(xué)的誕生，特別是借鑒了實(shí)驗(yàn)心理學(xué)的方法和手

　　段才出現(xiàn)的。

　　2.心理測驗(yàn)的分類

　　(1)根據(jù)心理測驗(yàn)的目的和功能分類

　　能力測驗(yàn)、人格測驗(yàn)、神經(jīng)心理測驗(yàn)、評定量表、職業(yè)咨詢測驗(yàn)。

　　(2)根據(jù)測驗(yàn)的功能分類

　　智力測驗(yàn)：主要應(yīng)用于兒童智力發(fā)育水平的鑒定、腦器質(zhì)性損害及退行性病變、特殊教育或職業(yè)選擇時的咨詢參考指標(biāo)。常用工具

　　有比奈-西蒙智力量表、韋克斯勒成人與兒童智力量表等。

　　人格測驗(yàn)：多用于某些心理障礙病人的診斷和病情預(yù)后的參考、科研和心理咨詢對人格的評價。常用工具有明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查

　　表(MMPI)、洛夏墨跡測驗(yàn)以及艾森克人格問卷(EPQ)等。

　　神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)：可用于腦器質(zhì)性損害的輔助診斷和對腦與行為的關(guān)系的研究。常用工具有H-R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)、個別能力測

　　驗(yàn)等。

　　特殊能力測驗(yàn)、成就測驗(yàn)。

　　(3)根據(jù)測驗(yàn)方法分類

　　問卷法：多采用結(jié)構(gòu)式問題的方式，讓被試者以"是"或"否"或在有限的幾種選擇上作出回答，如MMPI、EPQ等。

　　作業(yè)法：非文字的，讓受試者進(jìn)行實(shí)際操作，如測量感知覺和運(yùn)動的測驗(yàn)。

　　投射法：受試者根據(jù)自己的理解和感受對一些意義不明的圖像、墨跡等作出回答，借以誘導(dǎo)出受試者的經(jīng)驗(yàn)、情緒或內(nèi)心沖突，如

　　洛夏測驗(yàn)、主題統(tǒng)覺試驗(yàn)(TAT)等。

　　(4)根據(jù)測驗(yàn)形式分個別測驗(yàn)(大部分智力測驗(yàn))和團(tuán)體測驗(yàn)(如：16-PF、EPQ、瑞文測驗(yàn))。

　　(5)根據(jù)測驗(yàn)材料的意義是否肯定和回答有無限制分類

　　常規(guī)測驗(yàn)和投射測驗(yàn)。

　　3.心理評估的常用方法

　　觀察法、晤談技術(shù)和心理測驗(yàn)。觀察法是"研究方法"部分。晤談技術(shù)在心理評估和心理治療作用重大。

　　(1)調(diào)查法對檔案、文獻(xiàn)、經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)前問題有關(guān)內(nèi)容的歷史與現(xiàn)狀調(diào)查。

　　(2)觀察法對被評估者行為表現(xiàn)直接或間接地觀察或觀測的方法。

　　(3)會談法面對面的語言交流的方法。

　　(4)作品分析法對被評估者的日記、書信、圖畫、工藝等文化性創(chuàng)作的分析方法。

　　(5)心理測驗(yàn)法對心理現(xiàn)象的某些特定方面進(jìn)行系統(tǒng)評定的方法。

　　第71題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)8：神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞過程;

　　當(dāng)神經(jīng)沖動沿軸突傳導(dǎo)到神經(jīng)末梢時，神經(jīng)末梢產(chǎn)生動作電位，在動作電位去極化的影響下，軸突膜上的電壓門控性Ca2+通道開

　　放，細(xì)胞間隙中的一部分Ca2+進(jìn)入膜內(nèi)，促使囊泡向軸突膜內(nèi)側(cè)靠近，并與軸突膜融合，通過出胞作用將囊泡中的ACh以量子式釋放至

　　接頭間隙。當(dāng)ACh通過擴(kuò)散到達(dá)終板膜時，立即同集中存在于該處的特殊化學(xué)門控通道分子的2個α-亞單位結(jié)合，由此引起蛋白質(zhì)內(nèi)部構(gòu)

　　象的變化，導(dǎo)致通道的開放，結(jié)果引起終板膜對Na+、K+(以Na+為主)的通透性增加，出現(xiàn)Na+的內(nèi)流和K+的外流，其總的結(jié)果使終板

　　膜處原有的靜息電位減小，即出現(xiàn)終板膜的去極化，這一電位變化稱為終板電位。終板電位以電緊張的形式使鄰旁的肌細(xì)胞膜去極化而

　　達(dá)到閾電位，激活該處膜中的電壓門控性Na+通道和K+通道，引發(fā)一次沿整個肌細(xì)胞膜傳導(dǎo)的動作電位，從而完成了神經(jīng)纖維和肌細(xì)胞

　　之間的信息傳遞。

　　正常情況下，神經(jīng)t骨骼肌接頭處的興奮傳遞通常是1對1的，亦即運(yùn)動纖維每有一次神經(jīng)沖動到達(dá)末梢，都能"可靠地"使肌細(xì)胞興

　　奮一次，誘發(fā)一次收縮。

　　第72題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)4：膽固醇的去路;

　　1.轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼幔耗懝檀荚隗w內(nèi)的主要去路是在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化成膽汁酸。

　　2.轉(zhuǎn)化為類固醇激素：膽固醇是腎上腺、辜丸和卵巢等內(nèi)分泌合成及分泌類固醇激素的原料。

　　3.轉(zhuǎn)化為7-脫氫膽固醇：在皮膚，膽固醇可被氧化為7-脫氫膽固醇，后者經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變成維生素D。

　　第73題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：蛋白質(zhì)生物合成體系;

　　除合成原料氨基酸外，蛋白質(zhì)生物合成體系組成還有mRNA、tRNA、核(糖核)蛋白體、有關(guān)的酶、蛋白質(zhì)因子、ATP、GTP等供能物

　　質(zhì)及必要的無機(jī)離子。

　　1.MRNA：它是蛋白質(zhì)多肽鏈合成的模板。mRNA中每3個核背酸組成1個密碼子，5′端第一個AUG表示起動信號，并代表甲酰蛋氨酸

　　(細(xì)菌)或蛋氨酸(高等動物);UAA或UAG、UGA表示終止。為氨基酸編碼的密碼子具有簡并性，并與tRNA反密碼互補(bǔ)。

　　2.tRNA及核(糖核)蛋白體：是氨基酸的運(yùn)載體。一種tRNA可攜帶一種氨基酸;一種氨基酸可有數(shù)種tRNA攜帶。tRNA反密碼子與

　　mRNA密碼子第3個核苷酸配對時除A-U、G-C外，還可有U-G、I-C、I-A等不穩(wěn)定配對。核(糖核)蛋白體是多肽鏈的"裝配機(jī)"。由大、小亞

　　基組成，亞基又是由不同rRNA分子與多種蛋白質(zhì)分子構(gòu)成。原核小亞基為30S，真核為40S;原核大亞基為50S，真核為60S。整個原核核

　　(糖核)蛋白體為70S，真核為80S。一類核(糖核)蛋白體附著于粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，參與分泌蛋白質(zhì)合成;另一類游離于胞質(zhì)，參與固有蛋白質(zhì)

　　合成。

　　3.蛋白質(zhì)因子：包括啟始因子、延長因子、釋放因子等。

　　蛋白質(zhì)生物合成過程簡單概括為氨基酰-tRNA的生成(氨基酸活化)，"核蛋白體循環(huán)"。后者是肽鏈縮合過程，包括起動、延長、終

　　止三個階段。經(jīng)上述過程合成的肽鏈尚需。經(jīng)加工、聚合過程才能生成有活性的蛋白質(zhì)或多肽。

　　第74題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：絨毛膜癌;

　　絨毛膜癌簡稱絨癌，是來自滋養(yǎng)層細(xì)胞的高度惡性腫瘤。約50%發(fā)生于葡萄胎后，25%繼發(fā)于自然流產(chǎn)，其余病例發(fā)生在早產(chǎn)或正常

　　分娩后。

　　肉眼觀：腫瘤多位于子宮底前、后壁，呈不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，突出于宮腔并向肌層浸潤，甚至穿透漿膜。外觀因出血壞死而呈暗紅色，

　　質(zhì)軟。

　　鏡下：瘤組織由兩種異型性明顯的滋養(yǎng)葉細(xì)胞組成，即細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞，常排列成團(tuán)塊或條束狀，出血、壞

　　死非常明顯。瘤組織中無血管和其它間質(zhì)，也無絨毛形成，這一點(diǎn)是與惡性葡萄胎最主要的鑒別點(diǎn)。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：子宮頸癌;

　　1.子宮頸癌的組織學(xué)類型

　　(1)子宮頸鱗癌

　　約占子宮頸癌的95%。根據(jù)病變發(fā)展，可分為早期子宮頸癌及浸潤性子宮頸癌。

　?、僭缙谧訉m頸癌

　　起源于子宮頸外口和柱狀上皮交界處的鱗狀上皮。由于細(xì)胞增生、形態(tài)上出現(xiàn)異型性，當(dāng)異型增生累及上皮全層(包括累及宮頸腺

　　體)而未突破基底膜時，稱為原位癌或上皮內(nèi)癌。原位癌的部分癌細(xì)胞突破基底膜向固有膜浸潤，但浸潤深度不超過基底膜下3～5mm，

　　在固有膜中形成一些不規(guī)則的癌細(xì)胞條索或小團(tuán)塊，稱為早期浸潤癌。肉眼難以判斷，只有在顯微鏡下才能證實(shí)。

　?、诮櫚?/p>

　　癌組織浸潤深度超過基底膜下5mm的部位，甚至侵及子宮頸全層或子宮頸周圍組織并伴有臨床癥狀。肉眼觀：主要表現(xiàn)為糜爛型

　　(病變粘膜粗糙，呈顆粒狀，質(zhì)脆，觸之易出血);內(nèi)生浸潤型(癌組織主要向子宮頸深部浸潤生長);外生菜花型(癌組織向子宮頸

　　表面生長，形成乳頭或菜花狀突起，表面常伴壞死及潰瘍形成)。

　　(2)子宮頸腺癌

　　較少見，其發(fā)生率僅占子宮頸癌的5%，主要來源于子宮頸管粘膜的柱狀上皮和腺上皮，少數(shù)起源于柱狀上皮下的儲備細(xì)胞。鏡下呈

　　一般腺癌結(jié)構(gòu)。預(yù)后較子宮頸鱗癌差。

　　2.子宮頸癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

　　子宮頸癌主要擴(kuò)散途徑為直接蔓延及經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移，血道轉(zhuǎn)移少見。癌組織向上蔓延，可破壞整個子宮頸，但很少侵犯子宮體;向

　　下至陰道;向前侵入膀胱;向后侵入直腸;向兩側(cè)可以延及輸尿管、子宮旁及盆壁組織。淋巴道是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑，首先轉(zhuǎn)移

　　至子宮頸旁淋巴結(jié)，繼而至閉孔、鉻外、鉻總等盆腔淋巴結(jié)。血道轉(zhuǎn)移少見，可轉(zhuǎn)移至肺、肝及骨。

　　第75題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：B淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志;

　　B淋巴細(xì)胞是骨髓始祖B細(xì)胞在人和哺乳動物骨髓或禽類法氏囊中發(fā)育分化成熟的淋巴細(xì)胞，簡稱B細(xì)胞。

　　B淋巴細(xì)胞的表面標(biāo)志：

　　1.CD19和CD20分子

　　是人B細(xì)胞特有的表面標(biāo)志，存在于前B細(xì)胞、未成熟B細(xì)胞和成熟B細(xì)胞表面，其主要功能是調(diào)節(jié)B細(xì)胞活化。

　　2.CD40分子

　　是存在于B細(xì)胞表面的協(xié)同刺激分子受體，其配體是CD4+T細(xì)胞表面的CD40L(gp39)，二者結(jié)合相互作用可產(chǎn)生協(xié)商刺激信號(B細(xì)

　　胞活化第二信號)，使T細(xì)胞激活。

　　3.CD80(B7)分子

　　是存在于B細(xì)胞和其他APC表面的協(xié)同刺激分子，相應(yīng)受體是T細(xì)胞表面的CD28分子，二者結(jié)合相互作用產(chǎn)生協(xié)同刺激信號(T細(xì)胞活

　　化第二信號)，使T細(xì)胞激活。

　　4.IgGFc受體(FcγRⅡ)/CD32分子

　　主要表達(dá)于B細(xì)胞表面，能與抗原-抗體(IgG)復(fù)合物中的IgGFc段結(jié)合，有利于B細(xì)胞對抗原的捕獲，并對B細(xì)胞活化具有調(diào)節(jié)作

　　用。在一定條件下，IgG抗體致敏的紅細(xì)胞(EA)與B細(xì)胞表面IgGFc受體結(jié)合，可形成以B細(xì)胞為中心的EA玫瑰花結(jié)。T細(xì)胞不表達(dá)IgGFc

　　受體，因此，EA玫瑰花結(jié)試驗(yàn)可用來鑒別T、B細(xì)胞。

　　5.C3B受體(CRⅠ)/CD35分子

　　主要表達(dá)于B細(xì)胞表面，能與補(bǔ)體裂解片段C3b結(jié)合，為C3b受體，又稱補(bǔ)體受體Ⅰ(CRⅠ)。抗體致敏紅細(xì)胞(EA)結(jié)合補(bǔ)體C3b可

　　形成EAC復(fù)合物，B細(xì)胞通過表面C3b受體與EAC中的C3b結(jié)合可形成以B細(xì)胞為中心的EAC玫瑰花結(jié)。T細(xì)胞不表達(dá)C3b受體，因此。EAC玫瑰

　　花結(jié)試驗(yàn)也可用來鑒別T、B細(xì)胞。

　　6.B細(xì)胞抗原受體(BCR)

　　BCR存在于B細(xì)胞表面，是B細(xì)胞的標(biāo)志，是與抗原特異性結(jié)合的受體，為膜表面免疫球蛋白(mIg)。mIg的V區(qū)部分能與抗原特異性

　　結(jié)合。在BCR復(fù)合物中，還有兩對異二聚體組成的信號傳導(dǎo)分子Igα和Igβ，其功能是輔助mIg向B細(xì)胞傳導(dǎo)活化信號，參與mIg鏈的表達(dá)與

　　轉(zhuǎn)運(yùn)。

　　7.B細(xì)胞有絲分裂原受體

　　如脂多糖受體(LPS-R)、葡萄球菌A蛋白受體(SPA-R)和與T細(xì)胞共有的美洲商陸絲裂原受體(PWM-R)。B細(xì)胞與相應(yīng)有絲分裂原

　　作用后可非特異性多克隆激活，發(fā)生有絲分裂。

　　第76題

　　試題答案：D

　　第77題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：心臟傳導(dǎo)阻滯;

　　1.房室傳導(dǎo)阻滯及室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　　(1)房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　?、僖欢确渴覀鲗?dǎo)阻滯：每個心房沖動都傳導(dǎo)至心室，但PR間期超過0.20s。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位發(fā)生傳導(dǎo)緩慢，均可導(dǎo)致PR間

　　期延長。QRS波群形態(tài)正常者，房室傳導(dǎo)延緩部位幾乎都位于房室內(nèi)結(jié)，極度少數(shù)為希氏束。

　?、诙娶裥头渴覀鲗?dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長直至一個P波受阻不能下傳心室;相鄰PR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個P波不能下傳心

　　室;包含受阻P波在內(nèi)的PR間期<正常竇性PP間期的兩倍。

　?、鄱娶蛐头渴覀鲗?dǎo)阻滯：心房沖動傳導(dǎo)突然阻滯，但PR間期恒定不變。下傳搏動的PR間期正常或延長。2：1房室阻滯可屬第二度

　?、裥突颌蛐头渴易铚?。若同時記錄到3：2阻滯，第二個心動周期之PR間期延長者，便可確認(rèn)為Ⅰ型阻滯。

　　④三度房室傳導(dǎo)阻滯：心房與心室活動各自獨(dú)立，互不相關(guān);心房率快于心室率，心房沖動來自竇房結(jié)或心房異位節(jié)律(房性心動

　　過速、心房撲動或心房顫動);心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如位于希氏束及其近鄰，心室率40～60次/min，QRS波群正常，心

　　律亦較穩(wěn)定;如位于室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端，心室率可低至40次/min 以下，QRS波群增寬，心室節(jié)律亦常不穩(wěn)定。

　　(2)室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)

　?、儆沂ё铚篞RS時限達(dá)0.12s以上;不完全右束支阻滯時QRS時限<0.12s;V1導(dǎo)阻呈rsR`,R`粗鈍。V5、V6呈qRSS波寬闊;③T波

　　與QRS主動方向相反。

　　②左束支阻滯：QRS時限達(dá)0.12s以上;不完全右束支阻滯時QRS時限<0.12s;V 5.V6呈導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，其前方

　　無q波;V1導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波形;③T波與QRS主波方向相反。

　?、圩笄胺种ё铚弘娸S左偏;Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，Ⅱ、Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形;QRS時限<0.12s。

　?、茏蠛蠓种ё铚弘娸S右偏;Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rS圖形，Ⅱ、Ⅲ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR波，且RⅢ>RⅡ;QRS時限<0.12s。

　　2.Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯的治療

　　心室率過慢者，給予阿托品(0.5～2.0mg靜脈注射)，可提高心室率，適用于阻滯位于房室結(jié)的病人。異丙腎上腺素(1～4μp/min

　　靜脈滴)可用于任何部位的房室傳導(dǎo)阻滯，但應(yīng)用于急性心肌梗死時要十分慎重，因?yàn)榭赡軐?dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常。對于癥狀明顯，

　　心室率明顯緩慢者，應(yīng)及早安置臨時性永久性人工心臟起搏器。

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　　第78題

　　試題答案：E

　　第79題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)10：缺鐵性貧血的鑒別診斷;

　　1.鐵粒幼細(xì)胞性貧血

　　為紅細(xì)胞鐵利用障礙性貧血，表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但血清鐵蛋白濃度升高、骨髓小粒含鐵血黃素增多，鐵粒幼細(xì)胞增多;

　　血清鐵和鐵飽和度增高，總鐵結(jié)合力不低。

　　2.海洋性貧血

　　有家族史和溶血表現(xiàn)。血片中可見大量靶形紅細(xì)胞，血清鐵蛋白及骨髓鐵染色均增多，并有珠蛋白肽鏈合成數(shù)量異常的證據(jù)，如胎

　　兒血紅蛋白或血紅蛋白A2增高，出現(xiàn)血紅蛋白H包涵體等。

　　3.慢性病性貧血

　　常伴有腫瘤或感染性疾病，貧血為小細(xì)胞性。貯鐵增多，而血清鐵、血清鐵飽和度、總鐵結(jié)合力降低。

　　4.轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥

　　為常染色體隱性遺傳所致或繼發(fā)于嚴(yán)重肝病、腫瘤。表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但血清鐵、總鐵結(jié)合力、血清鐵蛋白及骨髓含鐵

　　血黃素均明顯降低。先天性者幼年發(fā)病，伴發(fā)育不良和多臟器功能受累;獲得性者有原發(fā)病表現(xiàn)。

　　第80題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：糖尿病的輔助檢查;

　　1.尿糖

　　是診斷糖尿病線索之一，但由于影響因素甚多及診斷手段的進(jìn)步，目前已不作為診斷及療效考核的指標(biāo)。尿糖陰性不能排除糖尿病

　　診斷，并發(fā)腎小球硬化癥時，腎小球?yàn)V過率降低，腎閾升高，此時血糖雖高而尿糖可呈假陰性。反之，如腎閾降低，如妊娠時血糖正

　　常，但尿糖可呈陽性;

　　2.血葡萄糖測定

　　血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是療效考核的主要指標(biāo)。由于絕大多數(shù)為2型病人，所以要十分重視與強(qiáng)調(diào)餐后2小時血糖對

　　該型患者的診斷及療效考核上的作用。

　　3.葡萄糖耐量試驗(yàn)

　　對于血糖高于正常而又未達(dá)診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，須進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)。WHO推薦成人口服葡萄糖量為75g。此試驗(yàn)應(yīng)

　　在清晨進(jìn)行，禁食至少10小時，且在進(jìn)行前須每日進(jìn)碳水化合物量不少于200g。

　　4.糖化血紅蛋白和糖化白蛋白測定

　　血紅蛋白中A1可與血中葡萄糖非酶結(jié)合，與血糖濃度呈正相關(guān)，且為不可逆反應(yīng)，其中以糖化血紅蛋白Alc(GHbAlc)為最多;能

　　穩(wěn)定反映抽血前2個月或更多時間的血糖狀況，可彌補(bǔ)血糖只反映瞬時、即刻血糖之不足。為病人長期血糖控制與否的重要指標(biāo)。同

　　理，血漿蛋白也可與葡萄糖發(fā)生非酶結(jié)合，而形成果糖胺，反映2～3周內(nèi)病人血糖控制水平，為短期血糖控制指標(biāo)。但此二者均不能作

　　為診斷糖尿病的依據(jù)。

　　5.血漿胰島素和C肽測定

　　胰島素可作為B細(xì)胞分泌胰島素功能的指標(biāo);C肽和胰島素以等分子量從胰島生成及釋放;由于影響因素較少，理論上能較準(zhǔn)確反映

　　胰島B細(xì)胞功能。正常人口服葡萄糖或標(biāo)準(zhǔn)饅頭餐(100g面粉做成的饅頭)后胰島素和C肽在30～60分鐘上升至高峰，胰島素可達(dá)基礎(chǔ)值

　　5～10倍，C肽為5～6倍，3～4小時恢復(fù)基礎(chǔ)水平。此二測定有助于了解胰島B細(xì)胞功能，幫助對糖尿病進(jìn)行分型和指導(dǎo)治療，但不作為

　　診斷。

　　第81題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的免疫學(xué)檢查;

　　1.自身抗體

　　(1)抗核抗體譜

　?、倏购丝贵w(ANA)：是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn)。特異性低，它的陽性不能作為SLE與其它結(jié)締組織病的鑒別。

　?、诳筪sDNA抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。多出現(xiàn)在SLE的活動期，抗dsDNA抗體的量與活動性密切相關(guān)。

　?、劭笶NA抗體：是一組臨床意義不相同的抗體。

　　抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性達(dá)99%，但敏感性僅25%。有助于早期或不典型患者或回顧性診斷所用。它不代表疾病

　　活動性。

　　抗RNP抗體，陽性率40%。對SLE診斷特異性不高。

　　抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親。合并上述疾病時有診斷意義。

　　抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同，但陽性率低于抗SSA抗體。

　　抗rRNP抗體：血清中出現(xiàn)本抗體代表SLE的活動，同時往往指示有NP狼瘡或其重要內(nèi)臟的損害。

　　(2)抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽性等對自身不同磷脂成分的自身抗體。結(jié)合其特異的臨床表

　　現(xiàn)可診斷是否合并有繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征。

　　(3)抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞膜抗體，現(xiàn)以Coombs試驗(yàn)測得。抗血小板相關(guān)抗體導(dǎo)致血小板減少。抗神經(jīng)元抗體多見于NP狼

　　瘡。

　　(4)其它：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體p-ANCA。

　　2.補(bǔ)體：C3下降是表示SLE活動的指標(biāo)之一。C4低下可能是SLE易感性的表現(xiàn)。

　　3.狼瘡帶試驗(yàn)： 狼瘡帶試驗(yàn)陽性代表SLE活動性。

　　4.腎活檢病理：對狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價值。

　　第82題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：病原學(xué);

　　病毒性肝炎是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟損害為主的傳染病，包括甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及戊型肝

　　炎。臨床表現(xiàn)主要是食欲減退、疲乏無力，肝臟腫大及肝功能損害，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸;但多數(shù)為無癥狀感染者。乙型，丙型肝

　　炎易發(fā)展為慢性，少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)病例可呈重型肝炎的臨床過程。乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HVC)感染

　　均與原發(fā)性肝細(xì)胞癌發(fā)生有密切關(guān)系。除HBV為DNA病毒外，其他四種均為RNA病毒。

　　1.甲型肝炎病毒(HAV)

　　是一種RNA病毒。HAV僅有一個血清型，各病毒株在基因結(jié)構(gòu)上雖略有差別，但無顯著不同，目前僅檢測到一種抗原抗體系統(tǒng)。HAV

　　存在于患者的血液、糞便及肝細(xì)胞漿中。感染后血清中抗-HAVIgM很快出現(xiàn)，在2周左右達(dá)高峰。然后逐漸下降，在8周之內(nèi)消失，是HAV

　　近期感染的血清學(xué)證據(jù);抗-HAVIgC;產(chǎn)生較晚，在恢復(fù)期達(dá)高峰，可持久存在，具有保護(hù)性。

　　2.乙型肝炎病毒(HBV)

　　是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科，有外殼和核心兩部分。含有部分雙鏈，部分單鏈的環(huán)狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗

　　原。HBV DNA的長鏈有4個開放性讀框，即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。

　　抗HBS是一種保護(hù)性抗體，在疾病恢復(fù)期出現(xiàn)，臨床上作為判斷急性乙型肝炎病人預(yù)后的指標(biāo)。HBeAg在血清中出現(xiàn)與HBV-DNA、

　　DNAP密切相關(guān)，是HBV活動性復(fù)制的標(biāo)志;HBcAg也是HBV復(fù)制標(biāo)志，但HBcAg主要存在于受感染的肝細(xì)胞內(nèi)，血液中的HBV顆粒含有

　　HBcAg，但一般不易被檢出。

　　3.丙型肝炎病毒(HCV)

　　是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒。HCV感染者血中的HCV濃度低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周陽轉(zhuǎn)，至肝功能恢

　　復(fù)正常時消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。

　　4.丁型肝炎病毒(HDV)

　　是一種缺陷的嗜肝單鏈RNA病毒，需要HBV的輔助才能進(jìn)行復(fù)制，因此HDV僅見于HBV同時或重疊感染。HDV有高度的傳染性及很強(qiáng)的

　　致病力。

　　5.戊型肝炎病毒(HEV)

　　為直徑27～34nm的小RNA病毒。

　　第83題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)4：帕金森病的治療原則;

　　1.藥物治療

　　是目前治療PD的主要方法，其目的是恢復(fù)紋狀體DA和ACh兩大遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡，包括應(yīng)用抗膽堿能藥和多種改善DA遞質(zhì)功能藥物;

　　應(yīng)遵循的原則是：從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效。

　　(1)抗膽堿能藥物：對震顫和強(qiáng)直有一定效果，但對運(yùn)動遲緩療效較差，適用于震顫突出且年齡較輕的患者。常用藥物為安坦，

　　但青光眼及前列腺肥大患者禁用，老年患者慎用。

　　(2)金剛烷胺：可促進(jìn)DA在神經(jīng)末梢的釋放。對少動、強(qiáng)直、震顫均有輕度改善作用，早期患者可單獨(dú)或與安坦合用。

　　(3)多巴制劑(替代療法)：常用左旋多巴與外周多巴脫羧酶抑制劑(芳香族氨基酸脫羧酶抑制劑)的復(fù)合制劑(如美多巴、息

　　寧)，以減少左旋多巴在外周的降解，提高療效，減少副作用。

　　(4)DA受體激動劑：直接激動突觸后多巴胺受體。常用藥物有：溴隱亭、培高利特、泰舒達(dá)緩釋片、阿樸嗎啡。

　　(5)單胺氧化酶B抑制劑：能阻止DA降解成HVA，增加腦內(nèi)DA含量。如丙炔苯丙胺。

　　(6)兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：增加L-Dopa進(jìn)腦內(nèi)的量，阻止DA降解，使腦內(nèi)DA含量增加。

　　2.外科治療

　　目前常用的手術(shù)方法有蒼白球、丘腦毀損術(shù)和深部腦刺激術(shù)(DBS)。適應(yīng)證是藥物治療失效、不能耐受或出現(xiàn)運(yùn)動障礙(異動

　　癥)的患者。對年齡較輕，癥狀以震顫、強(qiáng)直為主且偏于一側(cè)者效果較好，但術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療。

　　3.細(xì)胞移植及基因治療

　　目前尚在動物實(shí)驗(yàn)階段，還不能臨床應(yīng)用。

　　4.康復(fù)治療

　　對患者進(jìn)行語言、進(jìn)食、行走和日常生活的訓(xùn)練。

　　第84題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：知覺障礙;

　　1.錯覺

　　錯覺是指對客觀事物歪曲的知覺。正常人在光線暗淡、恐懼、緊張、暗示和期待的心理狀態(tài)下可產(chǎn)生錯覺，經(jīng)驗(yàn)證后可以糾正和消

　　除。臨床上多見錯聽和錯視。病理性錯覺常在譫妄狀態(tài)下出現(xiàn)，如將輸液管看成一條蛇，常見于器質(zhì)性精神障礙。

　　2.幻覺

　　幻覺是一種虛幻的知覺體驗(yàn)。即在沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感官時的知覺體驗(yàn)。是精神科臨床最常見而重要的精神病性癥狀?；糜X是常

　　見的精神病性癥狀，多見于腦器質(zhì)性精神障礙，酒、藥依賴者，癲 以及急慢性精神病。意識障礙譫妄狀態(tài)時可出現(xiàn)豐富、生動的幻

　　覺。同時也可見于各種中毒狀態(tài)。另外，當(dāng)個體入睡前與醒覺初以及處于特殊情緒狀態(tài)，如恐懼、期待和暗示等情況下均容易出現(xiàn)幻

　　覺。正常人也偶有幻覺，但持續(xù)時間短、能被糾正。病理性幻覺持續(xù)時間長、堅(jiān)信不疑、不能糾正，并常影響或支配患者的情緒和行

　　為，是常見的、重要的精神癥狀。

　　(1)根據(jù)其所涉及的感官分為幻聽、幻視、幻嗅、幻味、幻觸、內(nèi)臟性幻覺。

　　①幻聽：指病人所體驗(yàn)到的聲音缺乏外界和體內(nèi)真實(shí)的起源。有非言語性幻聽，屬原始性要素性幻聽，如音樂聲、鳥鳴聲等，多見

　　于腦局灶性病變。最多見的是言語性幻聽，說話的方式有個別人、幾個人或一群人在議論他，說話的內(nèi)容以訓(xùn)斥、譏諷、辱罵多見，因

　　而病人常為此苦惱、憤怒和不安，并產(chǎn)生興奮、自傷、傷人。有的病人也聽到有人為他辯護(hù)、表示同情、贊揚(yáng)的話，此時病人可獨(dú)自微

　　笑或洋洋自得?；寐牽擅畈∪俗瞿呈?，稱命令性幻聽，如讓病人拒服藥，拒進(jìn)食，毆打別人，損傷自己身體的某個部分，病人遵照執(zhí)

　　行，因而產(chǎn)生危害個人及社會的行為?；寐犠畛Ｒ娪诰穹至寻Y，評論性幻聽、議論性幻聽和命令性幻聽為診斷精神分裂癥的重要癥狀

　　學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

　?、诨靡暎夯颊吣芸匆娡饨绮淮嬖诘纳省㈤W光或形象。內(nèi)容較豐富多樣，從單調(diào)的光、色，各種形象到人物、景象、場面等。形象

　　可清晰、鮮明和具體，亦可模糊不清，較幻聽少見。見于軀體疾病或精神活性物質(zhì)所致的精神障礙、譫妄狀態(tài)、精神分裂癥等。在意識

　　清晰狀態(tài)出現(xiàn)的幻視，常見于精神分裂癥。在意識障礙時的幻視，多為生動鮮明的形象，并常具有恐怖性質(zhì)，可引起病人不協(xié)調(diào)性精神

　　運(yùn)動性興奮，多見于器質(zhì)性精神病譫妄狀態(tài)。

　?、刍眯岷突梦叮夯眯嶂富颊呗劦揭恍┦谷瞬挥淇斓碾y聞的氣味，如腐爛食品、燒焦食品、化學(xué)藥品等的氣味以及身體發(fā)生的氣味;

　　幻味是病人嘗到食物中并不存在的某種特殊的或奇怪的味道。幻嗅和幻味往往與其他幻覺和妄想結(jié)合在一起。如病人堅(jiān)信他所聞到的氣

　　味是壞人故意放的，從而加強(qiáng)了被害妄想，病人可以表現(xiàn)為掩鼻動作或拒食，見于精神分裂癥。單一出現(xiàn)的幻嗅癥狀，需考慮嗅覺器官

　　受損和顳葉癲 。

　　④幻觸：可表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感或觸電感，也可為性接觸感。見于精神分裂癥等。

　?、輧?nèi)臟幻覺：患者能清楚描述軀體內(nèi)部或某一臟器扭轉(zhuǎn)、穿孔、斷裂、腐爛或有蟲爬行等。常與疑病妄想、虛無妄想一起出現(xiàn)。見

　　于精神分裂癥、抑郁癥。

　　(2)按幻覺體驗(yàn)的來源分為真性幻覺和假性幻覺。

　　①真性幻覺：患者的幻覺體驗(yàn)來源于外界，通過感官而獲得，常清晰、鮮明、生動。

　　②假性幻覺：指出現(xiàn)于主觀空間的幻覺。這些幻覺不是通過患者的感覺器官獲得的，其輪廓不夠清晰、不夠鮮明、缺少真性幻覺的

　　那種客觀現(xiàn)實(shí)性與形象完整性，但患者卻堅(jiān)信不疑。以假性幻聽和幻視較多見。

　　(3)按幻覺產(chǎn)生的條件可分為功能性幻覺、反射性幻覺、人睡前幻覺和心因性幻覺。

　?、俟δ苄曰糜X：是一種伴隨現(xiàn)實(shí)刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該感官的幻覺。也就是正常

　　的知覺與幻覺并存。

　　②反射性幻覺：當(dāng)某一感官處于功能活動狀態(tài)時，出現(xiàn)涉及另一感官的幻覺。

　?、廴胨盎糜X：此種幻覺出現(xiàn)在人入睡前，患者閉上眼睛就能看見幻覺形象，多為幻視。

　?、苄囊蛐曰糜X：是在強(qiáng)烈心理因素影響下出現(xiàn)的幻覺，幻覺內(nèi)容與心理因素有密切聯(lián)系，見于心因性精神病、癔癥等。

　　3.感知綜合障礙

　　指病人感知的是客觀事物或本身，但對其個別屬性的感知發(fā)生障礙，常見有：

　　(1)視物變形癥：病人感到外界事物的形狀、大小、體積等發(fā)生變化。若感外界事物變大，稱為視物顯大癥;變小稱為視物顯小

　　癥。

　　(2)空間知覺障礙：病人感到周圍事物的距離發(fā)生改變。如候車時汽車已駛進(jìn)站臺，而病人卻感覺汽車離自己尚很遠(yuǎn)。

　　(3)非真實(shí)感：病人感到周圍事物和環(huán)境發(fā)生變化，變得不真實(shí)，像一個舞臺布景，周圍的房屋、樹木是紙版糊的，周圍人們是

　　沒有生命的木偶等。對此病人具有自知力，有恍如夢中的感覺。

　　(4)時間知覺障礙：病人感到時間過得特別的緩慢或特別迅速，或感到事物的發(fā)展變化不受時間的限制。

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　　第85題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：抑郁癥的治療;

　　抗抑郁藥物是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60%～80%?？挂?/p>

　　郁藥的維持用藥在一定程度上預(yù)防抑郁的復(fù)發(fā)，但不能防止轉(zhuǎn)向躁狂發(fā)作，甚至促發(fā)躁狂的發(fā)作，使用抗抑郁藥物發(fā)生狂躁時，按雙相

　　障礙治療。

　　1.常用的抗抑郁藥物

　　(1)選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(SSRIs)：主要在中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過選擇性地抑制突觸前膜對5-羥色胺的再攝取而產(chǎn)

　　生抗抑郁效果。已在臨床應(yīng)用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明(氟伏草胺)、西酞普蘭。有效治療劑量氟西汀為20mg/日、

　　帕羅西汀20mg/日、舍曲林50mg/日、氟伏草胺100mg/日、西酞普蘭20mg/日。SSRIs的半衰期都較長，大多在18～26小時，每日需服藥一

　　次。見效需2～4周。維持劑量與治療量一致。SSRIs不良反應(yīng)較少而輕微;尤其是抗膽堿能及心臟的不良反應(yīng)少。沒有明顯的禁忌證。

　　不能與MAO1s合用。

　　(2)去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)雙重?cái)z取抑制劑(SNRI)：療效肯定，起效較快，抗抑郁及抗焦慮作用。對難治性

　　病例亦有效。主要有文拉法辛，有效治療劑量為75～300mg/日，一般為150～200mg/日。不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、

　　震顫、陽痿和射精障礙。不良反應(yīng)的發(fā)生與劑量有關(guān)。不能與MAO1s合用。

　　(3)NE和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSAs)：米氮平是代表藥，有良好的抗抑郁、抗焦慮及改善睡眠作用，口服吸收快，抗膽堿

　　能作用小，有鎮(zhèn)靜作用，對性功能幾乎沒有影響。起始劑量30mg/日，必要時可增至45mg/日，晚上頓服。不良反應(yīng)為鎮(zhèn)靜、嗜睡、頭

　　暈、疲乏、食欲和體重增加。不能與MAO1s合用。

　　(4)三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)及四環(huán)類抗抑郁藥物：加強(qiáng)中樞抗膽堿能效應(yīng)、抑制突觸前膜對去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝

　　取，進(jìn)而增加突觸間隙這些神經(jīng)遞質(zhì)的含量。阿米替林、丙咪嗪、多慮平、氯丙咪嗪是臨床上常見的三環(huán)類抗抑郁藥物。主要用于抑郁

　　癥的急性期及維持治療。臨床用藥從小劑量開始，逐漸加量至有效治療量。多數(shù)三環(huán)類藥物治療劑量范圍為150～300mg/日。療效在用

　　藥2～4周后才出現(xiàn)。若使用治療劑量4～6周無效考慮換藥。TCAs的不良反應(yīng)較多，主要有抗膽堿能反應(yīng)，如口干、便秘、視物模糊，嚴(yán)

　　重者可出現(xiàn)尿潴留、腸麻痹;心血管反應(yīng)如發(fā)生體位性低血壓、心動過速等。四環(huán)類抗抑郁藥物主要有馬普替林。三環(huán)類禁用于癲 、

　　嚴(yán)重心血管疾病、青光眼、腸麻痹、尿潴留、前列腺肥大等患者。

　　(5)單胺氧化酶抑制劑(MAO1s)：嗎氯貝胺是一種可逆性的單胺氧化酶抑制劑、選擇性的單胺氧化酶A抑制劑，抑制單胺氧化酶

　　活性、阻止中樞兒茶酚胺和5-羥色胺等單胺遞質(zhì)的氧化，從而增加突觸間隙的單胺遞質(zhì)濃度，興奮中樞神經(jīng)，提高抑郁癥患者的抑郁情

　　緒。MAO1s要避免與含酪胺食物、擬交感藥物并用治療劑量范圍為300～600mg/日。

　　2.電抽搐治療和改良電抽搐治療

　　對有嚴(yán)重消極自殺言行或抑郁性木僵的患者，電抽搐治療應(yīng)是首先的治療;對使用抗抑郁藥物無效的患者也可采用電抽搐治療。電

　　抽搐治療見效快、療效好。一個療程6～10次。電抽搐治療后仍需用抗抑郁藥物維持治療。

　　改良電抽搐治療(無抽搐電休克治療)適用范圍較廣，有嚴(yán)重消極自殺、抑郁性木僵等患者外，用于患有軀體疾病又不適于抗抑郁

　　藥的患者、骨折史和骨質(zhì)疏松者、年老體弱患者，甚至部分心血管疾病者也可適用。

　　3.心理治療

　　在臨床工作中，多采用支持療法，運(yùn)用一系列治療手段，如解釋、反復(fù)保證和指導(dǎo)幫助病人正確認(rèn)識和對待所患疾病的性質(zhì)，調(diào)動

　　其積極性和主動性，配合治療;認(rèn)知治療、行為治療、人際關(guān)系治療、婚姻及家庭治療等一系列治療技術(shù)，能協(xié)助病人糾正認(rèn)知歪曲及

　　不良人格;矯正適應(yīng)不良性行為，提高其社會適應(yīng)能力、人際交往能力等。

　　第86題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)9：代謝性酸中毒;

　　代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種?？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子

　　的量，正常值為10～15mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。

　　1.病因

　　(1)AG正常的代謝性酸中毒，主要是HCO3-減少。①HCO3-丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等;②腎小管吸收HCO3-障礙;③

　　應(yīng)用大量含Cl-藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。

　　(2)AG增大的代謝性酸中毒：①組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸;②酮體增多，如饑餓性酮中

　　毒、糖尿病酮癥;③腎功能不全。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋;

　　(2)重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁;

　　(3)最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，呼氣中有時帶有酮味;

　　(4)病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷;

　　(5)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失;

　　(6)病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克;

　　(7)尿液一般呈酸性。

　　3.診斷

　　根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查(多呈酸性)、CO2CP的測定，一般不難診斷。有條件時可進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^pH、HCO3-、BE

　　等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清Na+、K+和Cl-等的測定，對判斷病情也有幫助。

　　4.治療

　　主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒(HCO3- 16～18mmol/L)，?？?/p>

　　自行糾正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量

　　可根據(jù)CO2CP或血HCO3-的測定值來計(jì)算，公式如下：

　　需HCO3-的量(mmol/L)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-測定值(mmol/L)]

　　×體重(㎏)×0.2

　　已知每毫升5%碳酸氫鈉含HCO3-0.6mmol(每毫升11.2%乳酸鈉含HCO3-1.0mmol)，據(jù)此即可計(jì)算出碳酸氫鈉的實(shí)際需要量。為防止

　　補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計(jì)算量的1/2～2/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和HCO3-檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分K+進(jìn)入細(xì)

　　胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使Ca2+減

　　少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補(bǔ)充鈣劑。

　　☆☆☆考點(diǎn)10：代謝性堿中毒;

　　體內(nèi)H+丟失或HCO3-增多可導(dǎo)致代謝性堿中毒。常見原因有酸性胃液喪失過多、堿性物質(zhì)攝入過多、缺鉀及應(yīng)用某些利尿藥物等。

　　1.臨床表現(xiàn)

　　(1)一般無癥狀;

　　(2)有時可有呼吸變淺變慢，或有神經(jīng)精神方面的異常，如譫妄、精神錯亂或嗜睡等;

　　(3)嚴(yán)重時，可發(fā)生昏迷。

　　2.診斷

　　(1)病史及臨床表現(xiàn);

　　(2)血?dú)夥治觯菏Т鷥敃r，血液pH值和HCO3-明顯增高，PaCO2正常;部分代償時，pH值、HCO3-及PaCO2有一定程度增高。

　　3.治療

　　(1)著重積極處理原發(fā)病;

　　(2)對喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水;因堿中毒時幾乎都伴發(fā)低鉀血癥，故應(yīng)用時補(bǔ)給氯化鉀，

　　但補(bǔ)鉀應(yīng)在尿量超過40ml/h后進(jìn)行。治療嚴(yán)重代謝性堿中毒時，可應(yīng)用鹽酸的稀釋液。

　　第87題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：脊柱骨折;

　　1.概述

　　(1)脊柱骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%～6%。

　　(2)解剖概要，脊柱的三柱理論，損傷最常發(fā)生在脊柱穩(wěn)定部分和活動部分交界處，如胸腰段(胸11,12～腰1,2)最多見。

　　(3)絕大多數(shù)由間接暴力引起。少數(shù)是直接暴力所致。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　(1)有嚴(yán)重外傷史，如從高空落下，重物打擊頭、頸、肩或背部，跳水受傷，塌方事故時被泥土、礦石掩埋等。

　　(2)胸腰椎損傷后，病人有局部疼痛，腰背部股長痙攣，常有后突畸形，不能起立，翻身困難，感覺腰部軟弱無力。由于腹膜后

　　血腫對腹腔神經(jīng)節(jié)受的刺激，腸蠕動減慢，常出現(xiàn)腹脹、腹痛、大便秘結(jié)等癥狀。頸椎損傷時，有頭、頸痛，不能活動，傷員常用兩手

　　扶住頭部。檢查時腫脹和后突并不明顯，但有明顯壓痛檢查脊柱時要注意位于中線的局部腫脹和明顯的局部壓痛;同時注意檢查有無脊

　　髓或馬尾神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。

　　2.影像學(xué)檢查

　　X線攝片是首選檢查，對于明確診斷，確定損傷部位、類型和移位情況，以及指導(dǎo)治療，有重要意義。CT檢查可顯示骨折情況，有

　　否骨折碎片進(jìn)入椎管內(nèi)。MRI可顯示脊髓損傷情況。

　　3.脊髓損傷程度的分類

　　(1)脊髓震蕩：脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后，可有暫時性功能抑制，發(fā)生傳導(dǎo)障礙。傷后立即發(fā)生弛緩性癱瘓，損傷平面以下的感覺

　　到、運(yùn)動、反射及括約肌功能喪失。幾分鐘或數(shù)小時可完全恢復(fù)。

　　(2)脊髓挫傷與出血：外觀雖然完整，但脊髓內(nèi)部有出血、水腫、神經(jīng)細(xì)胞破壞和神經(jīng)傳導(dǎo)纖維束的中斷。

　　(3)脊髓斷裂：脊髓連續(xù)性中斷，可分完全性和不完全性。

　　(4)脊髓受壓：骨折脫位、小骨折片、損傷的椎間盤、向內(nèi)擠入的黃韌帶及硬膜外血腫等壓迫脊髓。

　　(5)馬尾損傷：第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾損傷。表現(xiàn)為弛緩性癱瘓。

　　4.急救搬運(yùn)

　　(1)用擔(dān)架或木板搬運(yùn)。

　　(2)先使傷員兩下肢伸直，兩上肢也伸直放身旁。擔(dān)架或木板放在傷員一側(cè)，兩至三人將傷員軀干成一整體滾動，移至擔(dān)架或木

　　板上(滾動法)。不要使軀干扭轉(zhuǎn)?；蛉擞檬滞瑫r平托將傷員移至擔(dān)架或木板上(這叫平托法)。禁用摟抱或一人抬頭，一人抬足的

　　方法，因這些方法將增加脊柱的彎曲，加重脊柱和脊髓的損傷。

　　(3)對頸椎損傷的傷員，要有專人托扶頭部，沿縱軸向上略加牽引，使頭、頸隨軀干一同移動。

　　5.治療原則及手術(shù)指征

　　(1)有嚴(yán)重復(fù)合傷者，應(yīng)積極治療，搶救生命。

　　(2)胸、腰椎骨折或脫位：①單純壓縮骨折;椎體壓縮不到l/5或年老體弱不能耐受復(fù)位及固定者，可仰臥硬板床行保守治療;保

　　持脊柱過伸位，3日后開始腰背肌功能鍛煉，2月后骨折基本愈合。②椎體壓縮超過1/5的青少年及中年傷者，利用兩桌法過伸復(fù)位，攝X

　　片示棘突重新互相靠攏和后突消失，提示壓縮椎體已復(fù)位，在此位置上包石膏背心，過伸位固定。③爆破型骨折沒有神經(jīng)癥狀，CT檢查

　　椎管內(nèi)無游離骨片，可保守治療。有神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)游離骨片時，不宜復(fù)位，應(yīng)經(jīng)側(cè)前方去除椎管內(nèi)游離骨片，同時行脊柱內(nèi)固定治

　　療。④其他不穩(wěn)定性骨折需做前后路復(fù)位及內(nèi)固定治療。

　　(3)頸椎骨折或脫位：①對穩(wěn)定性骨折，壓縮或移位較輕者，用枕額吊帶在臥位牽引復(fù)位(3～5kg)，復(fù)位后隨即用頭頸胸石膏固

　　定約3個月;②有明顯壓縮、移位或有半脫位者，持續(xù)顱骨牽引復(fù)位;③對不穩(wěn)定性骨折，原則上應(yīng)早期手術(shù)治療，通常經(jīng)前路切除碎

　　骨片，行減壓植骨融合及內(nèi)固定治療。④對過伸性損傷，大多行非手術(shù)治療。

　　(4)積極防治并發(fā)癥。

　　第88題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)21：前置胎盤對母兒的影響;

　　1.產(chǎn)后出血

　　子宮下段肌組織菲薄，收縮力較差，故常發(fā)生產(chǎn)后出血，量多且難于控制。

　　2.植入胎盤

　　胎盤絨毛侵入子宮肌層形成植入性胎盤，使胎盤剝離不全而發(fā)生產(chǎn)后出血。

　　3.產(chǎn)褥感染

　　前置胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易經(jīng)陰道上行侵入胎盤剝離面，發(fā)生感染。

　　4.早產(chǎn)及圍生兒死亡率高。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)23：胎盤早剝;

　　1.定義

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。

　　2.病因

　　(1)血管病變：重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎炎孕婦，底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起血管破裂流至底蛻膜層形成胎盤

　　后血腫，導(dǎo)致胎盤從宮壁剝離。

　　(2)機(jī)械性因素：孕婦腹部直接受撞擊、摔倒腹部直接觸地、外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部

　　下降、雙胎妊娠第一兒娩出過快、羊水過多破膜羊水流出過快，均可導(dǎo)致胎盤自宮壁剝離。

　　(3)子宮靜脈壓突然升高：孕產(chǎn)婦于妊娠晚期或臨產(chǎn)后長時間仰臥位發(fā)生低血壓，子宮靜脈瘀血，靜脈壓升高，蛻膜靜脈床破

　　裂，胎盤自宮壁剝離。

　　3.類型

　　胎盤早剝分為顯性剝離(輕型)、隱性剝離(重型)及混合性3種類型，主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處

　　剝離。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)

　　(1)輕型：外出血為主，胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，量不多，伴輕度腹痛，貧血體征不

　　顯著。腹部檢查子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與孕周相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后查胎盤見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。

　　(2)重型：內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超過胎盤的1/3，有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛

　　和腰酸、腰痛，積血越多疼痛越劇烈，嚴(yán)重時出現(xiàn)休克征象。無或少量陰道流血，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查子宮板狀硬，有

　　壓痛，尤以胎盤附著處明顯。隨胎盤后血腫不斷增大，子宮底升高。壓痛明顯，間歇期不放松，胎位不清，若胎盤剝離面超過胎盤的

　　1/2或以上，胎心多消失。

　　(3)輔助檢查

　　B型超聲檢查：顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū).對可疑及輕型有較大幫助.重型見到暗區(qū)內(nèi)出現(xiàn)光點(diǎn)反射(積血機(jī)化)、胎盤

　　絨毛板向羊膜腔凸出。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)及纖溶確診試驗(yàn)。

　　5.并發(fā)癥及對母兒的影響：胎盤早剝對母嬰預(yù)后影響極大。剖宮產(chǎn)率、貧血、產(chǎn)后出血率、DIC發(fā)生率均升高，新生兒窒息率、早

　　產(chǎn)率，圍生兒死亡率明顯升高。

　　6.鑒別診斷：輕型應(yīng)與前置胎盤、重型應(yīng)與先兆子宮破裂相鑒別。

　　7.治療

　　(1)糾正休克：及時輸新鮮血，既補(bǔ)充血容量，又補(bǔ)充凝血因子。

　　(2)及時終止妊娠：一旦確診，及時終止妊娠。

　?、俳?jīng)陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦，一般情況好，出血以顯性為主，宮口已開大，估計(jì)短時間內(nèi)能迅速分娩者，試經(jīng)陰道分娩。破膜后腹帶包

　　裹腹部，壓迫胎盤使不再剝離，并促進(jìn)宮縮，必要時靜滴催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。

　　②剖宮產(chǎn)：重型胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者;胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者;重

　　型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，處于危險之中又不能立即分娩者;破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無進(jìn)展者，均應(yīng)及時剖宮產(chǎn)。

　　(3)防止產(chǎn)后出血：分娩后應(yīng)及時應(yīng)用宮縮劑，并按摩子宮。若經(jīng)各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，需及時作子宮切

　　除術(shù)。若大早出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功能障礙，按凝血功能障礙處理，輸新鮮血、纖維蛋白原、新鮮血漿，使用肝素于DIC高

　　凝階段。

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　　第89題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆考點(diǎn)7：狹窄骨盆的診斷;

　　1.估計(jì)頭盆關(guān)系

　　已臨產(chǎn)胎頭仍未入盆，應(yīng)檢查頭盆是否相稱。檢查者將手放在恥骨聯(lián)合上方，將胎頭向骨盆腔方向推壓。胎頭低于恥骨聯(lián)合平面，

　　表示胎頭可入盆，頭盆相稱，稱跨恥征陰性;胎頭與恥骨聯(lián)合在同一平面，表示可疑頭盆不稱，稱跨恥征可疑陽性;胎頭高于恥骨聯(lián)合

　　平面，表示頭盆明顯不稱，稱跨恥征陽性。

　　2.骨盆測量

　　(1)骨盆外測量：骶骨外徑<18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，恥骨弓角度<90°，為漏斗型骨盆。

　　(2)骨盆內(nèi)測量：對角徑<11.5cm，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑<10cm為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑<8cm，與出口后矢狀徑之

　　和<15cm，為骨盆出口平面狹窄。

　　第90題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)7：卵巢腫瘤的病理;

　　1.卵巢上皮性腫瘤

　　發(fā)病年齡多為30～60歲。有良性、惡性和交界性之分。交界性腫瘤是指上皮細(xì)胞有增殖活躍及核異型，表現(xiàn)為上皮細(xì)胞層次增加，

　　但無間質(zhì)浸潤，是一種低度潛在惡性腫瘤。

　　(1)漿液性囊腺瘤：腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清澈液體;交界性漿液性囊腺瘤;漿液性囊腺癌：卵巢

　　惡性腫瘤中最常見者，占40%～50%，多為雙側(cè)，半實(shí)質(zhì)性，多房，腔內(nèi)充滿乳頭、質(zhì)脆、出血，囊液混濁。交界性漿液性囊腺瘤與漿液

　　性囊腺癌的預(yù)后不同，5年存活率前者達(dá)90%以上，而后者僅20%～30%。

　　(2)粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大或巨大。多房，充滿膠凍樣粘液，少有乳頭生長，偶可自行穿

　　破;交界性粘液性囊腺瘤;粘液性囊腺癌占惡性腫瘤的10%，單側(cè)多見，預(yù)后較漿液性囊腺癌好。

　　(3)卵巢內(nèi)膜樣腫瘤：良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見。交界性瘤很少見。惡性者為卵巢內(nèi)膜樣癌，約占原發(fā)性卵巢惡性腫瘤的10%

　　～24%。鏡下特點(diǎn)與子宮內(nèi)膜癌十分相似，常并發(fā)子宮內(nèi)膜癌。

　　2.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

　　好發(fā)于兒童及青少年，青春期前的發(fā)生率占60%～90%。

　　(1)畸胎瘤：成熟畸胎瘤屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%，可發(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多，成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%

　　～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女;未成熟畸胎瘤是惡性腫瘤。

　　(2)無性細(xì)胞瘤：中度惡性的實(shí)性腫瘤，好發(fā)于青春期及生育期婦女，鏡下見圓形或多角形大細(xì)胞，細(xì)胞核大，胞漿豐富，放療

　　特別敏感。純無性細(xì)胞瘤的5年存活率可達(dá)90%。

　　(3)內(nèi)胚竇瘤：與人胚的卵黃囊相似，又名卵黃囊瘤。多見于兒童及青少年。產(chǎn)生甲胎蛋白，故患者血清AFP濃度較高，是診斷及

　　治療監(jiān)護(hù)的重要標(biāo)志物，預(yù)后差。

　　3.卵巢性索間質(zhì)腫瘤：來源于原始性腺中的性索及間質(zhì)組織。

　　(1)顆粒細(xì)胞瘤：為低度惡性腫瘤，高峰年齡為45～55歲。能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前可出現(xiàn)假性性早熟，生育

　　年齡患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，絕經(jīng)后患者則有不規(guī)則陰道流血，常合并子宮內(nèi)膜增生過長，可發(fā)生腺癌。

　　(2)卵泡膜細(xì)胞瘤：有內(nèi)分泌功能的卵巢實(shí)性腫瘤，能分泌雌激素，有女性化作用。為良性腫瘤，合并子宮內(nèi)膜增生過長，甚至

　　子宮內(nèi)膜癌。卵泡膜細(xì)胞瘤少見，預(yù)后好。

　　4.卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤

　　任何部位的原發(fā)性癌均可能轉(zhuǎn)移到卵巢。常見的原發(fā)性癌有乳腺、胃、結(jié)腸、生殖道、泌尿道以及其他臟器等，占卵巢腫瘤的5%～

　　10%。庫肯勃瘤為轉(zhuǎn)移性腺癌，原發(fā)部位為胃腸道;為雙側(cè)性，中等大小，保持卵巢原狀或呈腎形;無粘連，實(shí)性，膠質(zhì)樣，多伴腹

　　水;鏡下典型的印戒細(xì)胞，含粘液，預(yù)后差。

　　第91題

　　試題答案：C

　　第92題

　　試題答案：D

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)6：幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn);

　　1.輪狀病毒腸炎

　　輪狀病毒是秋、冬季小兒腹瀉最常見的病原。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，大于4歲者少見。男多于女。潛伏期為1～3天，起病

　　急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯中毒癥狀?；純涸诓〕跫窗l(fā)生嘔吐，常先于腹瀉。大便次數(shù)增多，水樣或蛋花湯樣，

　　無腥臭味。常出現(xiàn)脫水和酸中毒癥狀。本病為自限性疾病，數(shù)日后嘔吐漸停，腹瀉減輕，不喂乳類的患兒恢復(fù)更快。病程約3～8天，少

　　數(shù)較長。大便鏡檢偶有少量白細(xì)胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達(dá)6天。血清抗體一般在感染后3周上升。

　　2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的季節(jié)，5～8月份為多。

　　(1)致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期2～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多粘液，有發(fā)霉

　　臭味;鏡檢有少量白細(xì)胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴(yán)重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質(zhì)紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷

　　延。

　　(2)產(chǎn)毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

　　(3)侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時，起病急，腹瀉頻繁，大便呈粘凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐高熱、腹痛和里急

　　后重，可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀甚至休克。

　　(4)出血性大腸桿菌腸炎：大便次數(shù)增多，開始為黃色水樣便，后轉(zhuǎn)為血水便，有特殊臭味;大便鏡檢有大量紅細(xì)胞，常無白細(xì)

　　胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

　　(5)粘附性大腸桿菌腸炎;多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

　　3.空腸彎曲菌腸炎

　　潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季，可散發(fā)或暴發(fā)流行。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性

　　感染為主。癥狀與細(xì)菌性痢疾相似。

　　4.耶爾森菌小腸結(jié)腸炎

　　多發(fā)生在冬春季節(jié)，可散發(fā)或暴發(fā)流行;動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異小于5

　　歲患兒以急性水瀉起病，可有粘液便、膿血便伴時急后重，大便鏡檢有紅細(xì)胞、白細(xì)胞。大于5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔

　　吐、腹痛(多由腸系膜淋巴結(jié)炎所致)，甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結(jié)炎。由產(chǎn)生腸毒素菌株引起者，可出現(xiàn)頻繁水瀉和

　　脫水。嚴(yán)重病例可發(fā)生腸穿孔和腹 膜炎。病程一般1～3周，少數(shù)可遷延數(shù)月。

　　5.鼠傷寒沙門菌小腸結(jié)腸炎

　　全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數(shù)患兒為小于2歲的嬰幼兒，新生兒和<1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現(xiàn)輕重

　　不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱;大便每天數(shù)次至數(shù)10次，稀糊狀、帶有粘液甚至膿血，性質(zhì)多變，有特殊

　　臭味;鏡檢有紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克;亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程

　　遷延，有并發(fā)癥者可長達(dá)數(shù)周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達(dá)2個月以上。

　　6.抗生素誘發(fā)的腸炎

　　長期應(yīng)用廣譜抗生素可使腸道菌群失調(diào)，使腸道內(nèi)耐藥的金葡菌、綠膿桿菌、變形桿菌、某些梭狀芽胞桿菌和白色念珠菌等大量繁

　　殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥二三周后，亦有短至數(shù)日者。體弱、嚴(yán)重的原發(fā)病、長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥，或免疫功能低

　　下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

　　(1)金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見。它是細(xì)菌侵襲腸壁和產(chǎn)生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉，輕癥日瀉數(shù)次，停藥后即逐

　　漸恢復(fù)：重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，粘液較多，少數(shù)為血便?？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛

　　和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生

　　長，凝固酶試驗(yàn)陽性。

　　(2)假膜性小腸結(jié)腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。除萬古霉素和胃腸道外用的氨基糖苷類抗生素外，幾乎各種抗生素均可誘發(fā)

　　本病，可在用藥1周內(nèi)或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術(shù)后，、腸梗阻、腸套疊、巨結(jié)腸和腎衰等衰弱患者。

　　主要癥狀為腹瀉，輕癥每日大便數(shù)次，?？股睾蠹春芸烊?。重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數(shù)大便帶

　　血?？沙霈F(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。

　　大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細(xì)胞毒素可協(xié)助確診。

　　(3)真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數(shù)增多，稀黃，泡沫較多，帶粘液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊(菌

　　落)，偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細(xì)胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進(jìn)行鑒別。

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)8：小兒腹瀉病的診斷和鑒別診斷;

　　根據(jù)發(fā)病季節(jié)、病史(包括喂養(yǎng)史和流行病學(xué)資料)、臨床表現(xiàn)和大便性狀易于做出臨床診斷。需判定有無脫水(程度及性質(zhì))、

　　酸中毒和電解質(zhì)紊亂。注意尋找病因如有無喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道外或腸道內(nèi)感染等。腸道內(nèi)感染的病原學(xué)診斷比較困難，從臨床診斷和治療

　　需要，根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞可將腹瀉分為兩組：

　　1.大便無或偶見少量白細(xì)胞者

　　為侵襲性以外的病因(如病毒、非侵襲性細(xì)菌、寄生蟲等腸道內(nèi)、外感染或喂養(yǎng)不當(dāng))引起的腹瀉，多為水瀉，有時伴脫水癥狀，

　　應(yīng)與下列疾病鑒別：

　　(1)"生理性腹瀉"多見于6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常有濕疹，生后不久即出現(xiàn)腹瀉，除大便次數(shù)增多外，無其他癥狀，食欲

　　好，不影響生長發(fā)育。近年來發(fā)現(xiàn)此類腹瀉可能為乳糖不耐受的一種特殊類型，添加輔食后，大便即逐漸轉(zhuǎn)為正常。

　　(2)導(dǎo)致小腸消化吸收功能障礙的各種疾病如乳糖酶缺乏，葡萄糖-半乳糖吸收不良，失氯性腹瀉，原發(fā)性膽酸吸收不良，過敏性

　　腹瀉等 ，可根據(jù)各病特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

　　2.大便有較多的白細(xì)胞者

　　表明結(jié)腸或回腸末端有侵襲性炎癥病變，常為各種侵襲性細(xì)菌感染所致，大多伴有不同程度的全身中毒癥狀。僅憑臨床表現(xiàn)彼此難

　　以區(qū)別，必要時做大便細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌血清型和毒性檢測。尚需與下列疾病鑒別：

　　(1)細(xì)菌性痢疾：常有流行病學(xué)病史，起病急，全身癥狀重。便次多，量少，排膿血便伴里急后重，大便鏡檢有較多膿細(xì)胞、紅

　　細(xì)胞和吞噬細(xì)胞，大便細(xì)菌培養(yǎng)有志賀痢疾桿菌生長可確診。

　　(2)壞死性腸炎：中毒癥狀較嚴(yán)重，腹痛、腹脹、頻繁嘔吐、高熱，大便暗紅色糊狀，漸出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便，常伴休克。

　　腹部立、臥位X線攝片呈小腸局限性充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬，腸壁積氣等。

　　第93題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)3：先天性甲狀腺功能減低癥的實(shí)驗(yàn)室檢查;

　　先天性甲狀腺功能減低癥在早期嚴(yán)重?fù)p害小兒的神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該病的治療容易且療效頗佳，因此早期確診至為重要。

　　1.新生兒篩查

　　我國頒布的《母嬰保健法》已將此病列入法定的篩查內(nèi)容之一。目前國內(nèi)、外大都采用出生后2～3天的新生兒干血滴紙片檢測TSH

　　濃度作為初篩，結(jié)果>20Mu/L時，再采集血標(biāo)本檢測血清T4和TSH以確診。該法采集標(biāo)本簡便，假陽性和假陰性率較低，費(fèi)用低，因此是

　　早期確診、避免神經(jīng)精神發(fā)育嚴(yán)重缺陷、減輕家庭和國家負(fù)擔(dān)的極佳檢測手段。

　　2.血清T4、T3、TSH測定

　　任何新生兒篩查結(jié)果可疑或臨床有可疑癥狀的小兒都應(yīng)檢測血清T4和TSH濃度，如T4降低、TSH明顯增高時確診：血清T3在甲狀腺功

　　能減低時可能降低或正常。

　　3.TRH刺激試驗(yàn)

　　對疑有TSH或TRH分泌不足的患兒，可按7μg/kg靜注TRH，正常者在注射后20～30分鐘出現(xiàn)TSH上升峰，90分鐘后回至基礎(chǔ)值。不出現(xiàn)

　　反應(yīng)峰時應(yīng)考慮垂體病變，相反，TSH反應(yīng)峰甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。

　　4.骨齡測定

　　利用手和腕X線片，可以判斷患兒骨齡，以作為輔助診斷和治療監(jiān)測。

　　5.放射性核素檢查(SPECT)

　　可采用靜注99mTc后以單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)檢查患兒甲狀腺有無異位、結(jié)節(jié)、發(fā)育等情況。

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　　第94題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)13：診斷和篩檢試驗(yàn)評價指標(biāo);

　　標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)前為臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的診斷某病最可靠的方法。

　　對診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評價，主要從試驗(yàn)的真實(shí)性、可靠性及效益三個方面進(jìn)行評價。

　　1.真實(shí)性

　　是指測定值與實(shí)際值符合的程度。真實(shí)性包括靈敏度和特異度兩方面。

　　(1)靈敏度

　　靈敏度指將實(shí)際有病的人正確地判斷為患者的能力，即真陽性率。

　　假陽性率指實(shí)際無病者而被判定為有病者的百分率，即誤診率。

　　(2)特異度

　　特異度指將實(shí)際未患某病的人正確地判斷為未患某病的能力，即真陰性率。

　　假陰性率指實(shí)際有病者而被判定為非病者的百分率，即漏診率。

　　(3)約登指數(shù)

　　約登指數(shù)又稱為正確指數(shù)，是指靈敏度和特異度之和減去1，是綜合評價真實(shí)性的指標(biāo)，理想的實(shí)驗(yàn)應(yīng)是1。

　　2.可靠性

　　指在相同條件下重復(fù)試驗(yàn)獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度。用變異系數(shù)和符合率來評價可靠性。

　　3.預(yù)測值

　　分為陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。陽性預(yù)測值是指試驗(yàn)為陽性者真正患有該病的可能性，陰性預(yù)測值是指試驗(yàn)為陰性者真正沒有患該

　　病的可能性。

　　第95題

　　試題答案：B

　　第96題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)11：需要、動機(jī)與挫折;

　　1.需要的定義與分類

　　需要是指人的生理和社會的客觀需求在腦中的反映，是對某種目標(biāo)的渴求和欲望。需要分為兩大類：生理性需要是為了保持人的生

　　存和繁衍后代，如食物、水、睡眠、防御、配偶;社會性需要則為了人際交往、生產(chǎn)和生活，如家庭、教育、人際關(guān)系、工作、尊重、

　　愛與被愛等。

　　2.需要層次論

　　馬斯洛根據(jù)對不同職業(yè)人的需要的調(diào)查統(tǒng)計(jì)認(rèn)為，存在著五個層次的需要，只有在最低層次的需要滿足后，才會發(fā)生上一層次的需

　　要，由低至高，逐層發(fā)展，故稱為需要層次論。

　　最低層是生理的需要;第二層為安全的需要，人都希望生活在安定的環(huán)境中，收入穩(wěn)定，家庭幸福，社會安定，有安全感;第三層

　　是愛與被愛的需要，人都希望自己被大家關(guān)懷、愛護(hù)，也關(guān)懷別人，需要友誼，參加一定的社團(tuán);第四層次是尊重的需要，人都希望自

　　己的工作、才能、成就受到社會的重視，需要相應(yīng)的職稱、職務(wù)、地位與名譽(yù);最高層次為自我實(shí)現(xiàn)，即發(fā)揮自己的潛能，實(shí)現(xiàn)自己的

　　理想與抱負(fù)。

　　3.動機(jī)的定義與分類

　　動機(jī)即推動個體投人行動達(dá)到目的的心理動力。它是以需要為基礎(chǔ)，并在外界誘因下產(chǎn)生的。根據(jù)動機(jī)的內(nèi)容可分為生理性動機(jī)和

　　社會性動機(jī);根據(jù)動機(jī)的社會效益可分為正確的動機(jī)或錯誤的動機(jī);根據(jù)動機(jī)的作用可分為主導(dǎo)動機(jī)和輔助動機(jī);根據(jù)引起動機(jī)的原

　　因，可分為內(nèi)部動機(jī)和外部動機(jī)。

　　4.沖突的類型

　　動機(jī)沖突指在同一時間如存有兩種或兩種以上相似或相互矛盾的動機(jī)時，人難以取舍，產(chǎn)生斗爭。它有3種類型：

　　(1)雙趨沖突：兩個目標(biāo)對個人有相同的吸引力，無法同時實(shí)現(xiàn)，二者必?fù)衿湟粫r的沖突，如"魚與熊掌不可兼得";

　　(2)雙避沖突：指一個人同時受到兩種威脅，產(chǎn)生同等程度的逃避動機(jī)，但迫于形勢只能擇其一時的沖突，如"前有狼，后有

　　虎";

　　(3)趨避沖突：指人對同一事物同時產(chǎn)生相矛盾的動機(jī)，既向往得到它，又想拒絕避開它，如好吃糖的人既想吃它，又怕引起肥

　　胖。

　　5.挫折

　　動機(jī)受到干擾阻滯，被迫放棄而導(dǎo)致的需要不能滿足的負(fù)性情緒狀態(tài)，稱為挫折。如果遭受挫折過大，在負(fù)性情緒作用下，加上認(rèn)

　　知評價的誤導(dǎo)，可導(dǎo)致產(chǎn)生各種心理疾患或心身疾病。

　　第97題

　　試題答案：A

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：心身疾病的概述;

　　1.心身疾病的定義

　　指心理社會因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和軀體功能性障礙。

　　2.心身疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)心理社會因素是疾病發(fā)生的重要原因，明確其與軀體癥狀的時間關(guān)系;

　　(2)軀體癥狀有明確的器質(zhì)性病理改變，或存在已知的病理生理學(xué)變化;

　　(3)排除神經(jīng)癥或精神病。最早提出的心身疾病稱為"神圣七病"，包括：潰瘍病、潰瘍性結(jié)腸炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、局限性腸

　　炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性高血壓及支氣管哮喘。

　　3.心理社會因素與心身疾病的發(fā)生

　　心理社會因素在心身疾病的發(fā)生中發(fā)揮"扳機(jī)"作用，這些因素有：

　　(1)應(yīng)激源：包括生活事件、人際關(guān)系障礙等?！渡钍录勘怼返慕Y(jié)果以生活變化單位(LCU)表示，如果累積LCU在300以上，

　　來年有80%的可能患病，200～299分的患病可能性為50%，150～199分的患病可能性為33%，0～150分沒有明顯問題;

　　(2)病前人格：A型行為與冠心病，C型行為與癌癥。而B型行為和堅(jiān)韌人格是抗病人格;

　　(3)生活方式與不良行為：如吸煙、飲食、缺乏運(yùn)動、酗酒、不良性行為、超速開車、濫用藥物;

　　(4)都市化和工業(yè)化：生活空間壓縮、食品來源單一、汽車代步，傳統(tǒng)家庭瓦解、社會支持系統(tǒng)削弱等。

　　心理社會因素導(dǎo)致疾病的發(fā)病機(jī)制的研究途徑：精神分析學(xué)(心理動力理論)、心理生理學(xué)和行為學(xué)習(xí)理論。

　　(1)精神分析學(xué)重視潛意識心理沖突在心身疾病發(fā)生中的作用，認(rèn)為個體特異的潛意識特征決定了心理沖突引起特定的心身疾

　　病;

　　(2)心理生理學(xué)的研究重點(diǎn)說明哪些心理社會因素、通過何種生理機(jī)制作、用于何種狀態(tài)的個體，導(dǎo)致何種疾病的發(fā)生。心理-神

　　經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑是心身疾病發(fā)病的重要機(jī)制;

　　(3)行為理論認(rèn)為某些社會環(huán)境刺激引發(fā)個體習(xí)得性心理和生理反應(yīng)，由于個體素質(zhì)上的問題，或特殊環(huán)境因素的強(qiáng)化，或通過

　　泛化作用，使得這些習(xí)得性心理和生理反應(yīng)可被固定下來，而演變成為癥狀和疾病。

　　(4)綜合機(jī)制：①心理社會因素傳入大腦：認(rèn)知評價是個體差異的原因;②大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)的信息加工：與邊緣系統(tǒng)等"情緒

　　腦"有關(guān);③傳出信息觸發(fā)應(yīng)激系統(tǒng)引起生理反應(yīng)：核心環(huán)節(jié)是心理-神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的整體變化;④心身疾病的發(fā)生。

　　(5)心理活動的統(tǒng)一性：心理和生理活動是統(tǒng)一不可分的。心是占支配、主要的方面，身是從屬的、次要的另一方面。兩者相互

　　影響，相互轉(zhuǎn)化，相互依從，作為整體對外界產(chǎn)生心身兩方面的反應(yīng)。

　　第98題

　　試題答案：E

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)5：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的倫理意義;

　　1.生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的確立是醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步的重要標(biāo)志

　　醫(yī)學(xué)模式是人們關(guān)于健康和疾病的基本觀點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐活動和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的指導(dǎo)思想和理論框架。醫(yī)學(xué)模式來源于醫(yī)學(xué)實(shí)踐，是對醫(yī)學(xué)實(shí)踐的反映和理論概括。迄今為止，存在過三種典型的醫(yī)學(xué)模式：古代樸素的整體醫(yī)學(xué)模式、近代生物醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。

　　1977年，美國的醫(yī)學(xué)教授恩格爾提出生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，他認(rèn)為，導(dǎo)致疾病的原因是生物、心理、社會諸方面的，因此，也

　　應(yīng)該從這幾個方面來尋找對抗和治療疾病的方法。生物醫(yī)學(xué)逐漸演變?yōu)樯?、心理、社會醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，近年來，這一觀點(diǎn)已

　　為越來越多的人所接受。

　　生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式取代生物醫(yī)學(xué)模式不僅反映著醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步，而且標(biāo)志著醫(yī)學(xué)道德進(jìn)步。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式在更高

　　層次上實(shí)現(xiàn)了對人的尊重。生物醫(yī)學(xué)模式重視的是人的生物生存狀態(tài)，病人只要活著，只要有呼吸、有心跳，即使是低質(zhì)量地活著，醫(yī)

　　務(wù)人員也應(yīng)該救治。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式不僅重視人的生物生存狀態(tài)，而且更加重視人的社會生存狀態(tài)。人區(qū)別于狹義的動物，就

　　在于能夠以社會的方式生存，只有具有社會價值的生命才是真正的人的生命。生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式從生物和社會結(jié)合上理解人的生

　　命，理解人的健康和疾病，尋找疾病現(xiàn)象的機(jī)制和診斷治療方法，是對人的尊重。

　　2.生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式對醫(yī)師職業(yè)道德的要求

　　(1)學(xué)習(xí)新知識，接受新事物

　　新的醫(yī)學(xué)模式，要求醫(yī)務(wù)人員放棄以往的對醫(yī)學(xué)性質(zhì)的狹義界定，重新認(rèn)識醫(yī)學(xué)道德的價值;要求工程師更加關(guān)注處于社會關(guān)系中

　　的、具有生物、社會雙重屬性的病人的各個方面、尤其是人文方面的要求，要求醫(yī)務(wù)人員從生物、心理、社會不同角度，系統(tǒng)完整地認(rèn)

　　識健康和疾病，從生理與心理、生物與社會、機(jī)體與環(huán)境等因素的有機(jī)結(jié)合上為病人提供服務(wù)，這些要求對醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)思想、習(xí)慣

　　和醫(yī)務(wù)人員的傳統(tǒng)的知識結(jié)構(gòu)都是一個挑戰(zhàn)。

　　(2)改變傳統(tǒng)的醫(yī)德觀念

　　新的醫(yī)學(xué)模式下，傳統(tǒng)的醫(yī)德觀念受到?jīng)_擊。生物醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)德觀念的核心是道德義務(wù)論和生命神圣論，是否有利于病人成為

　　衡量醫(yī)務(wù)人員行為的唯一標(biāo)準(zhǔn)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，單純的義務(wù)論擴(kuò)展為公益論，對生命的看法也由單純的生物神圣論轉(zhuǎn)向生命神圣

　　與生命質(zhì)量、生命價值相統(tǒng)一的理論。醫(yī)學(xué)不僅要為病人服務(wù)，而且要為正常人，特別是為婦女、兒童、老人提供保健服務(wù);醫(yī)生不僅

　　要為單個病人負(fù)責(zé)，而且要為整個社會負(fù)責(zé);醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅要在技術(shù)方面，而且還要在社會和道德方面體現(xiàn)醫(yī)學(xué)和醫(yī)務(wù)人員的作用。這

　　就要求醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時轉(zhuǎn)變觀念，在判斷和衡量醫(yī)療行為的價值時，不僅考慮是否有利于病人，還要考慮是否有利于醫(yī)學(xué)的發(fā)

　　展，有利于保護(hù)后代，有利于社會的可持續(xù)發(fā)展，從而建立全新的醫(yī)德觀念和醫(yī)德評價標(biāo)準(zhǔn)。

　　第99題

　　試題答案：B

　　考點(diǎn)：

　　☆☆☆☆☆考點(diǎn)1：人體實(shí)驗(yàn)的道德原則;

　　人體實(shí)驗(yàn)是以健康人或病人作為受試對象，用人為的實(shí)驗(yàn)手段而有控制地對受試者進(jìn)行觀察和研究，以判斷假說真理性的行為過

　　程。

　　根據(jù)《紐倫堡法典》和《赫爾辛基宣言》的精神，人體實(shí)驗(yàn)必須遵循以下道德原則。

　　1.有利于維護(hù)和提高人類的健康水平以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的原則

　　人體實(shí)驗(yàn)的目的是為了研究人體的生理機(jī)制，探索疾病的病因和發(fā)病機(jī)理，改進(jìn)疾病的診療、預(yù)防和護(hù)理措施等，以利于維護(hù)和促

　　進(jìn)人類的健康水平以及促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展。背離這一目的，為個人私利或某集團(tuán)的利益，隨便用人體作實(shí)驗(yàn)的行為是不道德的。

　　2.知情同意的原則

　　在人體實(shí)驗(yàn)開始以前，讓預(yù)備參加實(shí)驗(yàn)的人員知情同意是前提。為此，首先必須讓其知情，即將實(shí)驗(yàn)的目的、方法、預(yù)期的好處、

　　潛在的危險等信息公開，并讓其理解和回答他們的質(zhì)疑。在知情的基礎(chǔ)上，又表示自愿同意參加并履行承諾手續(xù)，然后才能在其身體上

　　進(jìn)行人體實(shí)驗(yàn)。對缺乏或喪失自主能力的受試者，由家屬、監(jiān)護(hù)人或代理人代表。已參加人體實(shí)驗(yàn)的受試者，有隨時撤消其承諾的權(quán)

　　利，并且如果退出的受試者是病人，不能因此影響其正常的治療和護(hù)理。在人體實(shí)驗(yàn)中，采取欺騙、強(qiáng)迫、經(jīng)濟(jì)誘惑等手段使人們接受

　　實(shí)驗(yàn)，都是違背道德或法律的行為。

　　3.維護(hù)受試者利益的原則

　　維護(hù)受試者的利益是指在人體實(shí)驗(yàn)中要保障受試者的身心安全。為此，首先必須以動物實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，在獲得了充分的科學(xué)根據(jù)以

　　后，并且確認(rèn)對動物無明顯毒害作用，才可以在人體上進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。其次，應(yīng)使可預(yù)測的實(shí)驗(yàn)價值和利益高于預(yù)測的實(shí)驗(yàn)風(fēng)險，這是人體

　　實(shí)驗(yàn)首要的道德前提。在人體實(shí)驗(yàn)的全過程中要有充分的安全防護(hù)措施，萬一實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)了嚴(yán)重危害受試者利益時，無論實(shí)驗(yàn)多么重要

　　都要立即終止，以保障受試者在身心上受到的不良影響減少到最低限度。最后，在實(shí)驗(yàn)中應(yīng)保證受試者的人身安全。人體實(shí)驗(yàn)必須要有

　　醫(yī)學(xué)研究的老師或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的老師共同參與或在其指導(dǎo)下進(jìn)行，尋求比較安全的科學(xué)途徑和方法。

　　4.嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)原則

　　在人體實(shí)驗(yàn)的全過程，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的原理，采用實(shí)驗(yàn)對照和雙盲的方法，以確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性，經(jīng)得起重復(fù)的驗(yàn)證。

　　同時，人體實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，必須作出實(shí)事求是的科學(xué)報告，任何篡改數(shù)據(jù)、編造假象的行為都是不道德的。

　　第100題

　　試題答案：C

　　考點(diǎn)：

　　第一單元 醫(yī)療與婦幼保健監(jiān)督管理法規(guī) ☆☆☆☆☆考點(diǎn)2：第二章 考試和注冊;

　　第八條 國家實(shí)行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　醫(yī)師資格統(tǒng)一考試的辦法，由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。

　　醫(yī)師資格考試由省級以上人民政府衛(wèi)生行政部門組織實(shí)施。

　　第九條 具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

　　(一)具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年的。

　　(二)取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿二年的;具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)

　　學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿五年的。

　　第十條 具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷或者中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一

　　年的，可以參加執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。

　　第十一條 以師承方式學(xué)習(xí)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)滿三年或者經(jīng)多年實(shí)踐醫(yī)術(shù)確有專長的，經(jīng)縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門確定的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專

　　業(yè)組織或者醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)考核合格并推薦，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試?？荚嚨膬?nèi)容和辦法由國務(wù)院衛(wèi)

　　生行政部門另行制定。

　　第十二條 醫(yī)師資格考試成績合格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

　　第十三條 國家實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度。

　　取得醫(yī)師資格的，可以向所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門申請注冊。

　　除有本法第十五條規(guī)定的情形外，受理申請的衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起30日內(nèi)準(zhǔn)予注冊，并發(fā)給由國務(wù)院衛(wèi)生行政部門

　　統(tǒng)一印制的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)可以為本機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師集體辦理注冊手續(xù)。

　　第十四條 醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)

　　防、保健業(yè)務(wù)。

　　未經(jīng)醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。

　　第十五條 有下列情形之一的，不予注冊：

　　(一)不具有完全民事行為能力的;

　　(二)因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿二年的;

　　(四)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　受理申請的衛(wèi)生行政部門對不符合條件不予注冊的，應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起三十日內(nèi)書面通知申請人，并說明理由。申請人有異議

　　的，可以自收到通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十六條 醫(yī)師注冊后有下列情形之一的，其所在的醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)報告準(zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門，衛(wèi)生行

　　政部門應(yīng)當(dāng)注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書：

　　(一)死亡或者被宣告失蹤的;

　　(二)受刑事處罰的;

　　(三)受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰的;

　　(四)依照本法第三十一條規(guī)定暫停執(zhí)業(yè)活動期滿，再次考核仍不合格的;

　　(五)中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動滿二年的;

　　(六)有國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情形的。

　　被注銷注冊的當(dāng)事人有異議的，可以自收到注銷注冊通知之日起十五日內(nèi)，依法申請復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

　　第十七條 醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍等注冊事項(xiàng)的，應(yīng)當(dāng)?shù)綔?zhǔn)予注冊的衛(wèi)生行政部門依照本法第十三條的規(guī)定辦理變更注冊手續(xù)。

　　第十八條 中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上以及有本法第十五條規(guī)定情形消失的，申請重新執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)由本法第三十一條規(guī)定的機(jī)構(gòu)考核合格，并依照本法第十三條的規(guī)定重新注冊。

　　第十九條 申請個體行醫(yī)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，須經(jīng)注冊后在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)滿五年，并按照國家有關(guān)規(guī)定辦理審批手續(xù);未經(jīng)批準(zhǔn)，不得行醫(yī)?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門對個體行醫(yī)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的規(guī)定，經(jīng)常監(jiān)督檢查，凡發(fā)現(xiàn)有本法第十六條規(guī)定的情形的，應(yīng)當(dāng)及時注銷注冊，收回醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　第二十條 縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予注冊和注銷注冊的人員名單予以公告，并由省級人民政府衛(wèi)生行政部門匯總，報國務(wù)院衛(wèi)生行政部門備案。

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