2011臨床助理醫(yī)師考試輔導(dǎo)：下消化道出血診斷

　　下消化道出血診斷 $lesson$

　　1.除外上消化道出血

　　(1)下消化道出血一般為血便或暗紅色大便，不伴有嘔血。但出血量大的上消化道出血也可表現(xiàn)為暗紅色大便。

　　(2)高位小腸出血乃至右半結(jié)腸出血，如血液在小腸停留較久亦可呈柏油樣。

　　遇到這類情況，應(yīng)常規(guī)做胃鏡檢查除外上消化道出血。

　　2.下消化道出血的定位及病因診斷

　　(1)病史

　　1)年齡：老年患者以大腸癌、結(jié)腸血管擴(kuò)張、缺血性腸炎多見。兒童以Meckel憩室、感染性腸炎、幼年性息肉、血液病多見。

　　2)出血前病史：結(jié)核病、血吸蟲病、腹部放療史均可引起相應(yīng)的腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可以引起缺血性腸炎。在血液病、風(fēng)濕性疾病病程中發(fā)生的出血應(yīng)考慮原發(fā)病引起的腸道出血。

　　3)糞便顏色、性狀：血色鮮紅，附于糞便表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變，便后滴血或噴血常為痔或肛裂。右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便。小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便。粘液膿血便多見于潰瘍性結(jié)腸炎、菌痢，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時也可出現(xiàn)粘液膿血便。

　　4)伴隨癥狀：伴有發(fā)熱可見于腸道炎癥狀病變，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病及風(fēng)濕性疾病引起的腸出血也可多伴發(fā)熱。伴不完全性腸梗阻癥狀常見于Crohn病、腸套疊、腸結(jié)核、大腸癌。上述情況常伴有不同程度腹痛，而不伴明顯腹痛的多見于息肉、未引起腸梗阻的腫瘤、無合并感染的憩室和血管病變。

　　(2)體格檢查

　　1)皮膚粘膜有無皮疹、紫癜、毛細(xì)血管擴(kuò)張;淺表淋巴結(jié)有無腫大。

　　2)腹部查體要全面細(xì)致。特別注意腹部壓痛及腹部包塊。

　　3)一定要常規(guī)檢查肛門直腸，注意肛裂、痔、瘺管等;直腸指診有無腫物。

　　(3)實驗室檢查：血、尿、糞便常規(guī)檢查和生化檢查。懷疑傷寒者做血培養(yǎng)和肥達(dá)試驗。懷疑結(jié)核做結(jié)核菌素試驗。懷疑全身性疾病者做相關(guān)檢查。

　　(4)內(nèi)鏡及影像學(xué)檢查 除某些感染性腸炎如傷寒、痢疾、壞死性腸炎之外，絕大多數(shù)下消化道的定位和病因需依靠影像學(xué)檢查確診。

　　1)結(jié)腸鏡檢查：診斷大腸和回腸末端病變的首選檢查方法。其診斷敏感性高、可以發(fā)現(xiàn)活動性出血、活檢病理組織可以判斷病變性質(zhì)。檢查時應(yīng)注意，如有可能，無論在何處發(fā)現(xiàn)病灶均應(yīng)將鏡端送至回腸末段，稱全結(jié)腸檢查。

　　2)X-ray鋇劑造影：一般要求在大出血停止至少3d后進(jìn)行。多用于診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張進(jìn)行氣鋇雙重造影。優(yōu)點(diǎn)是基層醫(yī)院已普及，患者較易接受。缺點(diǎn)是對較平坦病變、廣泛而較輕炎癥性病變易漏診，有時無法確定病變性質(zhì)。因此對X-ray鋇劑造影檢查陰性的下消化道出血需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，已做結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查患者則不強(qiáng)調(diào)X-ray鋇劑灌腸檢查。

　　小腸X-ray鋇劑造影是診斷小腸病變的重要方法，但敏感性低、漏診率相當(dāng)高。小腸鋇雙重造影一定程度提高診斷正確率，但有一定難度，要求進(jìn)行插管法小腸鋇劑灌腸。

　　3)放射性核素掃描或選擇性腹部血管造影：必須在活動性出血時進(jìn)行，適用于：內(nèi)鏡檢查(特別是急診內(nèi)鏡檢查)及X-ray鋇劑造影不能確定出血來源的不明原因出血;因為嚴(yán)重急性大出血或其他原因不能進(jìn)行內(nèi)鏡檢查者�？筛鶕�(jù)情況選擇放射性核素掃描或選擇性血管造影檢查，必要時亦可2種檢查先后進(jìn)行。

　　放射性核素掃描是靜脈推注99m锝標(biāo)記的患者自體RBC做腹部掃描，在出血速度>0.1ml/min時，標(biāo)記RBC在出血部位溢出形成濃染區(qū)，由此可判斷出血部位，并且可監(jiān)測出血達(dá)24h。該檢查創(chuàng)傷小，但存在假陽性和定位錯誤，可作為出血初步定位。本檢查對Mechel憩室合并出血有重要診斷價值，約90%Mechel憩室合并出血患者有異位胃粘膜存在，而異位胃粘膜對锝有濃聚作用。

　　對持續(xù)性大出血患者宜及時進(jìn)行選擇性腹部血管造影，在出血量>0.5ml/min時，可發(fā)現(xiàn)造影劑在出血部位溢出，有比較準(zhǔn)確的定位價值。對于某些血管病變?nèi)缪�管畸形和血管瘤、血管豐富的腫瘤還有定性價值。

　　4)膠囊內(nèi)鏡或雙氣囊小腸鏡檢查：小腸鏡可以直接觀察十二指腸遠(yuǎn)側(cè)段及空腔近側(cè)段出血病變。近年，采用膠囊內(nèi)鏡給患者吞服，內(nèi)鏡在胃腸道拍攝發(fā)圖像通過無線電發(fā)送至體外接收器進(jìn)行圖像分析，初步研究顯示其陽性檢出率高于小腸鏡檢查。

　　(5)手術(shù)探查：各種檢查不能明確出血灶，而持續(xù)大出血危及患者生命，必須手術(shù)探查。有些微小病變特別是血管病變手術(shù)探查亦不易發(fā)現(xiàn)，此時可借助術(shù)中內(nèi)鏡檢查幫助尋找出血灶。

　　3.下消化道出血的診斷步驟

　　(1)多數(shù)下消化道出血有明顯血便，結(jié)合臨床及必要實驗室檢查，通過結(jié)腸鏡檢查，必要時配合小腸X-ray鋇劑造影檢查，確診一般不難。

　　(2)多次胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均未能發(fā)現(xiàn)出血病變，多數(shù)為小腸出血。在出血停止期，應(yīng)對小腸做重點(diǎn)檢查。

　　(3)在出血停止期，先行小腸X-ray鋇劑檢查;在出血發(fā)作期，應(yīng)及時做99m锝標(biāo)記RBC靜脈注射腹部放射性核素掃描或(和)腹腔動脈造影，以期發(fā)現(xiàn)出血部位及病變。

　　(4)若上述檢查結(jié)果陰性，可選擇膠囊內(nèi)鏡或(和)雙氣囊小腸鏡檢查。

　　(5)出血不止危及生命者手術(shù)探查，探查時可輔以術(shù)中內(nèi)鏡檢查。

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