2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第七單元知識(shí)點(diǎn)梳理：血證

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2020中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》知識(shí)點(diǎn)梳理 第七單元 氣血津液病

細(xì)目二 血 證

一、概念：凡由多種原因，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的一類出血性疾患。

二、沿革：

1、《內(nèi)經(jīng)》對(duì)血的生理、病理已有較深刻的認(rèn)識(shí)。

2、《金匱要略》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療便血、吐血的方劑。

3、《諸病源候論血病諸候》將血證稱為血病，對(duì)各種血證的病因病機(jī)作了較詳細(xì)的論述。

4、《備急千金要方》收載了一些較好的治療血證的方劑，至今仍廣泛應(yīng)用的犀角地黃湯即首載于該書。

5、《濟(jì)生方失血論治》豐富了血證病因“所致之由，因大虛損，或飲酒過度，或強(qiáng)食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒。”而對(duì)血證的病機(jī)，則強(qiáng)調(diào)因于熱者多。

6、朱丹溪對(duì)血證之論治獨(dú)辟蹊徑，提出陽盛陰虛致出血的見解。

7、《醫(yī)學(xué)正傳血證》率先將各種出血病證歸納在一起，并以“血證”之名概之。自此之后，血證之名即為許多醫(yī)家所采用。

8、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血》提出了著名的治吐血三要法，強(qiáng)調(diào)了行血、補(bǔ)肝、降氣在治療吐血中的重要作用。

9、明代張介賓將血證病機(jī)以氣與火立論。提出“火盛”與“氣傷”，對(duì)臨床的指導(dǎo)作用較大。

10、★晚清唐宗海的《血證論》為血證的專著，對(duì)各種出血的病因，病理及辨證施治都有精辟論述，提出“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血”四法，乃通治血證之大綱。(自己的看法：止血最重要的是針對(duì)血證的病因病機(jī)辨證論治，包括適當(dāng)選用止血藥。消瘀是謂在血止之后，應(yīng)考慮有無瘀血內(nèi)留，而適當(dāng)使用活血化瘀方藥。寧血是謂要針對(duì)病人的具體情況，消除導(dǎo)致血證的原因。補(bǔ)血是謂出血之后，尤其是出血量多者，多有血虛，應(yīng)予益氣生血，以促進(jìn)康復(fù)。)

三、討論范圍：西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括某些系統(tǒng)的疾病(如呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)疾病)有出血癥狀者，以及造血系統(tǒng)病變所引起的出血性疾病，均可參考本節(jié)辨證論治。

【病因病機(jī)】

1、共同病機(jī)：火熱熏灼，破血妄行及氣虛不攝，血溢脈外兩類

2、病理性質(zhì)有虛實(shí)之分，并可從實(shí)轉(zhuǎn)虛。

3、出血之后，已離經(jīng)脈而未排出體外的血液，留積體內(nèi)，蓄結(jié)而為瘀血，瘀血又會(huì)妨礙新血的生長及氣血的正常運(yùn)行。

4、血證的預(yù)后主要與三個(gè)因素有關(guān)。

①引起血證的原因，一般來說，外感易治，內(nèi)傷難治，新病易治，久病難治。

②與出血量的多少密切有關(guān)。出血量少者病輕，出血量多者病重，甚至形成氣隨血脫的危急重病。

③與兼見癥狀有關(guān)。伴有發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等癥者，一般病情較重。

診查要點(diǎn)

一、診斷依據(jù)

血證具有明顯的證候特征，即表現(xiàn)血液或從口、鼻，或從尿道、肛門，或從肌膚而外溢。出血既是一個(gè)常見的癥狀，又是一個(gè)常見的體征，患者及家屬一般均對(duì)此高度重視，常能做到快速求醫(yī)診治。

1、鼻衄：凡血自鼻道外溢而非因外傷、倒經(jīng)所致者，均可診斷為鼻衄。

2、齒衄：血自齒齦或齒縫外溢，且排除外傷所致者，即可診斷為齒衄。

3、咳血：血由肺、氣道而來，經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一咯即出，血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血相兼、痰中帶血。多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等病史。

4、吐血：發(fā)病急驟，吐血前多有惡心、胃脘不適、頭暈等癥。血隨嘔吐而出，常伴有食物殘?jiān)任竷?nèi)容物，血色多為咖啡色或紫暗色，也可為鮮紅色，大便色黑如漆，或呈暗紅色。有胃痛、脅痛、黃疸、積等病史。

5、便血：大便色鮮紅、暗紅或紫暗，甚至黑如柏油樣，次數(shù)增多。有胃腸或肝病病史。

6、尿血：小便中混有血液或夾有血絲，排尿時(shí)無疼痛。

7、紫斑：①肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，小如針尖，大者融合成片，壓之不褪色②紫斑好發(fā)于四肢，尤以下肢為甚，常反復(fù)發(fā)作③重者可伴有鼻衄、齒衄、尿血、便血及崩漏。④小兒及成人皆可患此病，但以女性為多見。

二、病證鑒別

1、咳血與吐血的鑒別：

2、便血和痔瘡

便血與痔瘡的區(qū)別是：痔疾屬外科疾病，其大便下血的特點(diǎn)為便時(shí)或便后出血，常伴有肛門異物感或疼痛，作肛門直腸檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔或外痔。而內(nèi)科所論的便血主要是大便出血以致便色鮮紅、暗紅或如柏油狀，便次增多。多有胃腸或肝病病史

3、尿血與血淋

尿血與血淋均表現(xiàn)為尿中有血，兩者以小便時(shí)疼痛與否為其鑒別要點(diǎn)：不痛者為尿血，痛(滴瀝刺痛)者為血淋。

4、紫斑與出疹

紫斑與出疹的區(qū)別是：紫斑隱于皮內(nèi)，壓之不退色，觸之不礙手;而疹高出于皮膚表面，壓之退色，觸之礙手。且二者的成因、病位均有不同。

5、紫斑與溫病發(fā)斑

血熱妄行證的紫斑與溫病發(fā)斑兩者在病情、病勢、預(yù)后等方面均有不同。溫病發(fā)斑發(fā)病急驟，常伴高熱、煩躁、頭痛如劈、昏狂譫語、鼻衄齒衄、舌質(zhì)紅絳等癥，病情險(xiǎn)惡多變。而內(nèi)科的紫斑發(fā)病較緩，常有反復(fù)發(fā)作史，有的病人雖有熱毒亢盛的表現(xiàn)，但一般舌不紅絳，不具有溫病傳變急速的特點(diǎn)。

6、血證主要證候的鑒別：

血證以出血為突出表現(xiàn)，隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為鼻衄、齒衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。隨病情輕重及原有疾病的不同，則有出血量或少或多，病程或短或長，及伴隨癥狀等的不同。與出血同時(shí)出現(xiàn)的癥狀及體征，以火熱亢盛、陰虛火旺及氣虛不攝證候?yàn)槎嘁姟?/p>

①熱盛迫血證：多發(fā)生在血證的初期，大多起病較急，出血的同時(shí)，伴有發(fā)熱，煩躁，口渴欲飲，便秘，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，少津，脈弦數(shù)或滑數(shù)等癥。

②陰虛火旺證：一般起病較緩，或由熱盛迫血證遷延轉(zhuǎn)化而成。表現(xiàn)為反復(fù)出血，伴有口干咽燥，顴紅，潮熱，盜汗，頭暈，耳鳴，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)等癥。

③氣虛不攝證：多見于病程較長，久病不愈的出血患者。表現(xiàn)為起病較緩，反復(fù)出血，伴有神情倦怠，心悸，氣短懶言，頭暈?zāi)垦?，食欲不振，面色蒼白或萎黃，舌質(zhì)淡，脈弱等癥。

辨證論治

一、辨證要點(diǎn)：

1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之寒熱虛實(shí)

二、治療原則：對(duì)血證得治療可歸納為：治火、治氣、治血三個(gè)原則

1、治火：火熱熏灼，損傷脈絡(luò)，是血證最常見的病機(jī)，應(yīng)根據(jù)證候虛實(shí)的不同，實(shí)火當(dāng)清熱瀉火，虛火當(dāng)滋陰降火。并應(yīng)結(jié)合受病臟腑的不同，分別選用適當(dāng)?shù)姆剿帯?/p>

2、治氣：氣為血帥，氣能統(tǒng)血，血與氣休戚相關(guān)，故《醫(yī)貫血癥論》說：“血隨乎氣，治血必先理氣。”對(duì)實(shí)證當(dāng)清氣降氣，虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣。

3、治血：《血證論吐血》說：“存得一分血，便保得一分命。”要達(dá)到治血的目的，最主要的是根據(jù)各種證候的病因病機(jī)進(jìn)行辨證論治，其中包括適當(dāng)?shù)剡x用涼血止血、收斂止血或活血止血的方藥。

三、證治分類：

1、鼻衄

2、齒衄

3、咳血

4、吐血

繆希雍的治吐血三要法是謂：宜行血不宜止血，宜補(bǔ)肝不宜伐肝，宜降氣不宜降火

5、便血

6、尿血

(無比山藥膝，六味去丹皮，五味赤石脂，杜菟蓯巴戟)

7、紫斑

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