2019年中醫(yī)助理醫(yī)師實(shí)踐技能“中醫(yī)辨證論治”病例模擬練習(xí)：眩暈（5）

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眩暈

模擬題9：

田某某，男，69歲，干部，2003.1.31入院?；颊咭蚩人浴l(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號(hào)時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無(wú)頭痛，嘔吐，無(wú)神志改變，無(wú)肢體偏癱?？滔拢好允дZ(yǔ)，煩躁失眠?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測(cè)血糖，規(guī)則隨訪。目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。查體：T36.7C ，P：84次/分，R：18次/分，BP：18.0/10.0Kpa。面色少華，兩肺呼吸音粗，心率84次/分，律齊。腹軟。舌紅，少苔，脈弦細(xì)。神清，對(duì)答不切題，命名性失語(yǔ)，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25CM=0.25CM，對(duì)光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無(wú)受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。鼻唇溝右側(cè)淺，伸舌右偏，露齒對(duì)稱(chēng)。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級(jí)。皮膚針刺感覺(jué)正常。病理征()?！　?biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：田某某 性別：男

年齡：69 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：干部

主訴：突然言語(yǔ)不清一天。

現(xiàn)病史：患者因咳嗽、發(fā)熱在我院補(bǔ)液，滴注生理鹽水及先鋒六號(hào)時(shí)突發(fā)言語(yǔ)不清、言不切題。頭顱CT檢查提示：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。為進(jìn)一步診治，收治入院。整個(gè)病程中患者無(wú)頭痛，嘔吐，無(wú)神志改變，無(wú)肢體偏癱?；颊咭酝刑悄虿∈?7年，目前血糖基本控制在8.0mmol/g左右。

刻下：命名性失語(yǔ)，煩躁失眠。

既往史：17年前患糖尿病。長(zhǎng)期口服二甲雙胍，瑞易寧。自己檢測(cè)血糖，規(guī)則隨訪。無(wú)高血壓，冠心病，消化道出血及手術(shù)史。否認(rèn)惡性病史。

個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，無(wú)飲酒吸煙史。

過(guò)敏史：無(wú)特殊藥，食物過(guò)敏史。

婚育史：已婚。子女體健。

家族史：兄弟姐妹中及其他成員中無(wú)特殊病史可載。

體格檢查：

T：36.7C P ：84次/分 R：18次/分 BP：18.0/10.0Kpa

整體狀況：神志清，精神可，面色少華，形體適中，聲音低，舌紅，少苔，脈細(xì)弦。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直、壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率84次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見(jiàn)異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。

二便及排泄物：未見(jiàn)異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

專(zhuān)科檢查：神清，對(duì)答不切題，命名性失語(yǔ)，體檢合作。記憶力可，定向力可。兩瞳孔0.25cm=0.25cm，對(duì)光反應(yīng)存在。眼球各向活動(dòng)無(wú)受限，眼震陰性，視野粗試右下缺損。右側(cè)鼻唇溝淺，伸舌右偏，露齒對(duì)稱(chēng)。頸軟，四肢張力不高。四肢肌力五級(jí)。皮膚針刺感覺(jué)正常。病理征()。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT:左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病人年近七旬，肝腎之陰漸虛，肝屬木，腎屬水，水不涵木，肝陽(yáng)上亢，化風(fēng)內(nèi)走，上擾清竅，內(nèi)走四末，清竅受蒙，脈絡(luò)不暢，故有言語(yǔ)不清。舌紅少苔，脈細(xì)弦，此為肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.男性，69歲，有糖尿病史17年。

2.本次發(fā)病表現(xiàn)為突然失語(yǔ)。

3.查體發(fā)現(xiàn)：命名性失語(yǔ)。粗測(cè)視野右下缺損，右鼻唇溝淺，伸舌偏右。

4.頭顱CT：左側(cè)顳枕交界處低密度灶。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風(fēng) 中經(jīng)絡(luò)　肝腎陰虛,風(fēng)陽(yáng)上擾

治法：滋陰潛陽(yáng),熄風(fēng)通絡(luò)

方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)飲加減

龍骨(先)30g 牡蠣(先)30g 代赭石(先)30g 龜版(先) 30g 　白芍10g 玄參15g 天冬15g 牛膝15g 川楝子5g 茵陳20g 麥芽30g 鉤藤(后下)15g 菊花 10g 黃芩10g 山梔15g 夜交藤15g 珍珠母(先)15g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集：腸溶阿司匹林 25mg QD PO

2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

3降血糖?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來(lái)我院急診。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。查體：T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。神志清，兩肺呼吸音稍粗，HR78次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，反跳痛。雙下肢無(wú)浮腫。舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)清，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征(-)，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱CT：右額前低密度灶。

標(biāo)準(zhǔn)答案： 住 院 病 歷

姓名：陸某某 性別：男

年齡：65歲 民族：漢

婚況：已婚 職業(yè)：退休

主訴：無(wú)力一天伴言語(yǔ)不利，記憶力減退。

現(xiàn)病史：患者昨天下午回家突感無(wú)力，伴頭痛眩暈，口苦咽干，納差。休息后無(wú)好轉(zhuǎn)。第二天感癥狀加重，且出現(xiàn)言語(yǔ)不利，記憶力減退，來(lái)我院急診。為作進(jìn)一步治療，收治入院。整個(gè)發(fā)病過(guò)程神清，無(wú)惡心嘔吐、四肢抽搐、兩便失禁。

刻下：記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。。

既往史：有高血壓病史10年，服用珍菊降壓片1#，每日兩次，自訴血壓控制良好。否認(rèn)有其他內(nèi)科疾病史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)手術(shù)，輸血，外傷，中毒史。

個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期工作生活于本市工作居住環(huán)境良好，有飲酒吸煙史30年。

過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

婚育史：配偶體健，子女健康。

家族史：無(wú)家族性，遺傳性疾病史可提供。

體格檢查：

T：37.0C，P：78次/分，R：20次/分，BP：130.0/80.0mmHg。

整體狀況：神志清，精神可，體態(tài)偏胖，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑。

皮膚粘膜及淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，皮膚粘膜無(wú)出血點(diǎn)、結(jié)節(jié)、黃染。

頭面部：頭發(fā)無(wú)脫落，頭皮無(wú)結(jié)節(jié)，眼，耳，鼻及口腔未見(jiàn)異常。

頸部：無(wú)抵抗強(qiáng)直，壓痛及腫塊，氣管居中，無(wú)癭瘤。

胸部：胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，雙肺呼吸音粗，無(wú)干濕羅音，心尖搏動(dòng)及濁音界正常，心率78次/分，律齊，未聞及雜音。

血管：未見(jiàn)異常。

腹部：腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及包塊，肝脾未及，膽囊無(wú)壓痛，腎區(qū)無(wú)扣擊痛。

二便及排泄物：未見(jiàn)異常。

脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形、強(qiáng)直、扣擊痛，運(yùn)動(dòng)不受限，四肢正常。

專(zhuān)科檢查：神清，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不利，記憶力減退，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，頸軟，四肢體肌張力等，腱反射++，四肢肌力5度，病理征()，全身皮膚針刺覺(jué)無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：頭顱 CT:右額前低密度灶。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：胃主受納，脾主運(yùn)化?；颊吣赀^(guò)半百，脾胃漸虧，以致食欲不振，運(yùn)化無(wú)力，水谷無(wú)以化精微，停滯內(nèi)生痰濕。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，濁痰上擾清竅，下阻筋脈，以致氣血運(yùn)行不暢，清竅受蒙，痹阻脈絡(luò)，故癥見(jiàn)記憶力減退，無(wú)力，頭痛眩暈，口苦咽干，納差。其舌暗淡，苔白膩，脈弦滑為風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1.無(wú)力一天伴記憶力減退，言語(yǔ)不利。

2.表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，言語(yǔ)不利。

3.頭顱CT：右額前低密度灶。

4.有高血壓病史。

初步診斷：

西醫(yī)診斷：腦梗塞

中醫(yī)診斷：中風(fēng)　風(fēng)痰阻絡(luò)

治則：祛風(fēng)除痰，宣竅通絡(luò)

方藥：解語(yǔ)丹加減

半夏10g 茯苓30g 白術(shù)15g 膽南星10g 全蝎10g 天麻10g 白附子10g 丹參 30g 遠(yuǎn)志 10g 菖蒲10g 木香5g 羌活10g　甘草5g

水煎服

西醫(yī)治則：

1.抗血小板聚集:腸溶阿司匹林25mgQD PO

2.腦保護(hù)治療:腦復(fù)康注射液250ML IV GTT QD

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