2024年執(zhí)業(yè)藥師資格考試熱門考點(diǎn)：孕婦用藥

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藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)

妊娠婦女由于新生命的孕育，其心血管、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)都將出現(xiàn)各種各樣的生理變化，導(dǎo)致此時(shí)藥物的吸收、分布代謝及排泄都可能出現(xiàn)與正常人有所不同。

吸收

胃酸分泌減少，胃腸活動(dòng)減弱，使口服藥物吸收減慢，達(dá)峰時(shí)間滯后，生物利用度下降。

早孕嘔吐也影響藥物吸收。

妊娠晚期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，可能影響皮下或肌內(nèi)注射藥物的吸收。

分布

血漿容積增加約50%，體重增長(zhǎng)，體液總量和細(xì)胞外液都有增加，藥物分布容積明顯增加。藥物還會(huì)經(jīng)胎盤向胎兒分布。妊娠期藥物劑量應(yīng)高于非妊娠期。

血容量增加使血漿白蛋白濃度降低;某些藥物的蛋白結(jié)合能力下降，造成游離濃度增高。如苯妥英、地塞米松、地西泮在妊娠26至29周時(shí)游離藥物達(dá)高峰。

代謝

激素分泌改變，藥物代謝也受影響，這種影響比較復(fù)雜，且不同的藥物可能產(chǎn)生不同的結(jié)果，如蛋白結(jié)合能力的下降使藥物游離濃度增加，則藥物被轉(zhuǎn)運(yùn)到肝臟代謝的量增多。許多研究證實(shí)妊娠期間需要適當(dāng)增加苯妥英、苯巴比妥的給藥劑量。

排泄

腎血流、腎小球?yàn)V過率和肌酐清除率均有增加，使藥物經(jīng)腎臟的消除加快，如氨芐西林、紅霉素、慶大霉素等抗菌藥物的血藥濃度在妊娠期有所降低。為了達(dá)到抗菌濃度，需要適當(dāng)增加給藥劑量。

藥物通過胎盤的影響因素

胎盤是由胚胎的絨毛組織與母體子宮內(nèi)膜形成的母子間交換物質(zhì)的過渡性器官，在妊娠12周前后完全形成。胎盤附著在子宮壁上，建立起母體和胎兒兩套血液循環(huán)，兩者互不相通，藉由胎盤屏障進(jìn)行母體與胎兒間的物質(zhì)交換。胎盤中含有大量的能影響藥物代謝的酶，妊娠8周的胎盤便能參與藥物的代謝。

(1)大多數(shù)藥物通過被動(dòng)擴(kuò)散透過胎盤，藥物擴(kuò)散的速度與胎盤表面積呈正比，與胎盤內(nèi)膜的厚度呈反比。

(2) 藥物轉(zhuǎn)運(yùn)的部位在胎盤的血管合體膜，妊娠晚期血管合體膜的面積僅為妊娠早期的1/10 ，而絨毛面積卻為中期妊娠的12倍，故隨著妊娠月份的增長(zhǎng)，其藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)能力也隨之增加。

(3)藥物的脂溶性、分子量、離子化程度、母體與胎兒體液中的pH不同都會(huì)影響藥物的通透速度，脂溶性高、分子最小、離子化程度高的藥物容易透過。

(4) 胎兒的體液較母體略微偏酸，故弱堿性藥物透過胎盤在胎兒體內(nèi)易被離解，胎兒血液中的藥物濃度可比母體高。

藥物對(duì)妊娠期不同階段胎兒的影響

1、妊娠早期

受精后半個(gè)月以內(nèi)：幾乎見不到藥物的致畸作用。

受精后3周至3個(gè)月：胚胎器官和臟器的分化時(shí)期，胎兒心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、四肢、性腺及外陰相繼發(fā)育。此期受藥物影響可產(chǎn)生形態(tài)或功能的異常而造成畸形。

妊娠3月至5月：中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨格及肌肉等均處于分化期，致畸藥物在此期間可影響上述品管或系統(tǒng)，如沙立度膠可引起胎兒肢體、耳、內(nèi)臟畸形，雌孕激素、雄激素可引起胎兒性發(fā)育異常，葉酸拮抗劑可導(dǎo)致顱面部畸形、腭裂等;烷化劑如氮芥類藥物可引起泌尿生殖系統(tǒng)異常，指趾畸形。

2、胎兒形成期

妊娠5個(gè)月后：用四環(huán)素可使嬰兒牙齒黃染，牙釉質(zhì)發(fā)育不全，骨生長(zhǎng)障礙;妊娠期婦女服用鎮(zhèn)靜、安定、麻醉、止痛、抗組胺藥或其他抑制中樞神經(jīng)的藥物，可抑制胎兒神經(jīng)的活動(dòng)，甚至影響大腦發(fā)育;妊娠后期使用抗凝藥華法林、大劑量苯巴比妥或長(zhǎng)期服用阿司匹林治療，可導(dǎo)致胎兒嚴(yán)重出血，甚至死胎;

臨產(chǎn)期：使用某些藥物如抗瘧藥、磺胺藥、硝基呋喃類、解熱鎮(zhèn)痛藥如氨基比林、大劑量維生素K等，對(duì)紅細(xì)胞缺乏葡糖-6-磷酸脫氫酶者可引起溶血：

分娩前：應(yīng)用氯霉素可引起新生兒循環(huán)障礙和灰嬰綜合征。

藥物對(duì)妊娠的危險(xiǎn)性分級(jí)

FDA根據(jù)藥物對(duì)胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 5個(gè)級(jí)別，并要求制藥企業(yè)應(yīng)在藥品說明書上標(biāo)明等級(jí)。

A～X級(jí)致畸系數(shù)遞增。有些藥物有兩個(gè)不同的危險(xiǎn)度等級(jí)，一個(gè)是常用劑量的等級(jí)，另一個(gè)是超常劑量等級(jí)。

A、最安全

在有對(duì)照組的早期妊娠婦女中未顯示對(duì)胎兒有危險(xiǎn)(在中、晚期妊娠中亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù)) ,可能對(duì)胎兒的傷害極小。

如各種水溶性維生素、正常劑量的脂溶性維生素A 、D ，枸櫞酸鉀、氯化鉀等。

B、相對(duì)安全

在動(dòng)物生殖試驗(yàn)中并未顯示對(duì)胎兒的危險(xiǎn)，但無(wú)孕婦的對(duì)照組，或?qū)?dòng)物生殖試驗(yàn)顯示有副反應(yīng)，但在早孕婦女的對(duì)照組中并不能肯定其不良反應(yīng)(并在中、晚期妊娠亦無(wú)危險(xiǎn)的證據(jù))。

如青霉素、阿莫西林、阿昔洛韋、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林-三唑巴坦、芐星青霉素、多粘菌素B、頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢拉定、頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉、頭孢曲松鈉、紅霉素、克林霉素、美洛西林、美羅培南等抗菌藥物;

阿卡波糖、二甲雙胍、門冬胰島素，對(duì)乙酰氨基酚、法莫替丁、雷尼替丁、泮托拉唑。

C、權(quán)衡利大于弊后給予

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒有一定的致畸作用，但缺乏人類實(shí)驗(yàn)證據(jù)。

如：阿米卡星、氯霉素、咪康唑、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星、利奈唑胺等抗菌藥物;

更昔洛韋、奧司他韋等抗病毒藥;

格列吡嗪、羅格列酮、吡格列酮、瑞格列奈等降糖藥;

奧美拉唑、多潘立酮等消化系統(tǒng)用藥;

氨氯地平、比索洛爾、美托洛爾等降壓藥均屬于此類。

D、僅對(duì)孕婦有利

對(duì)人類胎兒的危險(xiǎn)有肯定的證據(jù)，僅在對(duì)孕婦肯定有利時(shí)，方予應(yīng)用(如生命垂危或疾病嚴(yán)重而無(wú)法應(yīng)用較安全的藥物或藥物無(wú)效)。

如：伏立康唑、妥布霉素、鏈霉素、甲巰咪唑、纈沙坦-氨氯地平片、卡馬西平屬于D級(jí);

降壓藥卡托普利、依那普利;比索洛爾、美托洛爾在妊娠中晚期使用時(shí)亦屬此類。

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