2020年執(zhí)業(yè)藥師《西藥綜》新增考點(diǎn)：慢性腎臟病
更新時(shí)間：2020-07-30 16:48:52
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摘要 2020年執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》考試用書有變動(dòng)，新增了一些知識(shí)點(diǎn)，建議大家重點(diǎn)關(guān)注這些新增知識(shí)點(diǎn)，因?yàn)樾略龅膬?nèi)容在考試中出現(xiàn)的幾率較大。環(huán)球網(wǎng)校執(zhí)業(yè)藥師頻道帶來“2020年執(zhí)業(yè)藥師《西藥綜》新增考點(diǎn)：慢性腎臟病”。
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2020年執(zhí)業(yè)藥師考試時(shí)間為10月24日、25日，2020年執(zhí)業(yè)藥師《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》考試教材出現(xiàn)了不小的變動(dòng)，各章節(jié)也有相應(yīng)的考點(diǎn)增加。
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2020年執(zhí)業(yè)藥師《西藥綜》新增考點(diǎn)：慢性腎臟病
慢性腎臟病是指因各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，包括GFR正?；虿徽５牟±頁p傷、血液或尿液成分異常以及影像學(xué)檢查異常，或不明原因的GFR下降超過3個(gè)月。
GFR是腎小球?yàn)V過率，指單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿容量(ml/min)。一般與與年齡、性別、體型等因素相關(guān)。
新增內(nèi)容
1、病因、分期與診斷
| 病因 | 糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)病變、腎血管病變、蛋白尿、遺傳性腎病等 | ||
| 吸煙、貧血、高脂血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年等 | |||
| 分期與診斷 | 腎功能評(píng)估方法 | 菊粉清除率 | 外源性標(biāo)志物菊粉，既不被腎臟分泌或重吸收，也不參與代謝，一般僅用于科研 |
| 肌酐清除率 | 肌酐為肌酸的代謝產(chǎn)物，在人體以恒定速度產(chǎn)生并釋放入血，經(jīng)腎臟排出 | ||
| 內(nèi)生肌酐是由肌肉所含的磷酸肌酸經(jīng)水解產(chǎn)生，不受食物影響，是血肌酐Scr的主要來源 | |||
| 可替代菊粉清除率來表示GFR，是臨床評(píng)價(jià)患者腎功能最常用的方法 | |||
| 腎功能評(píng)估公式 | CG公式、MDRD公式、CKD-EPI公式、Schwartz公式 | ||
| 診斷 | 腎結(jié)構(gòu)和功能異常持續(xù)至少3個(gè)月是區(qū)分CKD和急性腎損傷的必要條件 | ||
| 腎損傷標(biāo)志 | 白蛋白尿( AER≥30mg/24h; ACR≥3mg/ mmol);尿沉渣異常;腎小管相關(guān)病變;組織學(xué)異常;影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常;腎移植病史 | ||
| GFR下降 | CFR<60m/( min?1.73m2) | ||
| GFR分期，G3a-G5期 | |||
| 分期 | G1 | ≥90，腎功能正?；蛟龈?/td> | |
| G2 | 60-89，腎功能輕度下降 | ||
| G3a | 45-59，輕至中度下降 | ||
| G3b | 30-44，中至重度下降 | ||
| G4 | 15-29，重度下降 | ||
| G5 | <15，腎功能衰竭 | ||
| 代謝性酸中毒 | 腎小管分泌氫離子障礙或腎小管對(duì)HCO3-重吸收能力下降而出現(xiàn)腎小管性酸中毒 |
| 或者由于腎臟排泄障礙致酸性代謝產(chǎn)物蓄積而出現(xiàn)代謝性酸中毒 | |
| 部分患者可表現(xiàn)為食欲不振、嘔吐、虛弱無力等 | |
| 電解質(zhì)紊亂和腎性骨病 | 由于水鈉潴留，表現(xiàn)為水腫、高血壓、低鈉血癥等 |
| 腎臟排鉀能力下降，代謝性酸中毒導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鉀外移等原因，出現(xiàn)高鉀血癥 | |
| 活性維生素D缺乏，導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)為高磷、低鈣血癥，骨質(zhì)疏松以及異位鈣沉積 | |
| 糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常 | 胰島素在腎臟滅活，體內(nèi)有效胰島素水平可隨腎功能減退而增高，表現(xiàn)為胰島素敏感性增高，尤其糖尿病患者更容易出現(xiàn)低血糖 |
| 蛋白質(zhì)、氨基酸合成下降，分解代謝增加及負(fù)氮平衡，導(dǎo)致蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 | |
| 可繼發(fā)高脂血癥，表現(xiàn)為輕至中度的高三酰甘油血癥或高膽固醇血癥等 | |
| 胃腸道癥狀 | 腎臟代謝產(chǎn)物排泄障礙，導(dǎo)致人體內(nèi)毒素蓄積，酸性代謝產(chǎn)物從胃腸道排泄增加，可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味 |
| 合并血小板功能障礙，使消化道出血的發(fā)生率明顯增加，部分患者有消化道出血 | |
| 心血管系統(tǒng) | 心血管疾病是CKD患者主要并發(fā)癥之一 |
| 腎小球硬化可反饋性刺激球旁細(xì)胞分泌大量腎素，導(dǎo)致血管收縮，使患者血壓急劇增高 | |
| 腎臟對(duì)水和電解質(zhì)排泄能力減弱致水鈉潴留，導(dǎo)致容量性高血壓 | |
| 惡性高血壓又會(huì)繼發(fā)冠心病、左心室肥厚、心力衰竭等 | |
| 腎性貧血 | 促紅細(xì)胞生成素主要功能是促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放 |
| CKD患者促紅素分泌不足，可引起腎性貧血，輕至中度貧血 | |
| CKD患者體內(nèi)毒素蓄積，可導(dǎo)致血小板功能降低，G4-5期患者有出血傾向，容易發(fā)生皮下或黏膜出血、瘀斑等 | |
| 神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)癥狀 | 早期癥狀包括疲乏、失眠、注意力不集中等，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷力降低 |
| 周圍神經(jīng)病變表現(xiàn)為肢體麻木、燒灼感或感覺異常，神經(jīng)-肌肉興奮性增加出現(xiàn)肌肉震顫或不寧腿綜合征等 | |
| 呼吸系統(tǒng)癥狀 | 出現(xiàn)氣短或氣促，主要與體液過多或心功能不全導(dǎo)致肺水腫、胸腔積液有關(guān) |
| 因貧血導(dǎo)致活動(dòng)后氣短，嚴(yán)重貧血者可進(jìn)展至靜息狀態(tài)下氣短或端坐呼吸 | |
| 因肺過度通氣代償以降低PaCO2可致呼吸加快，重癥患者可出現(xiàn)Kussmaul呼吸 |
3、一般治療和營(yíng)養(yǎng)治療
| 一般治療 | 及時(shí)發(fā)現(xiàn)急性腎損傷患者，積極針對(duì)病因治療，逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展， |
| 已存在腎臟慢性病的患者，應(yīng)積極控制高血壓、糖尿病、蛋白尿等危險(xiǎn)因素 | |
| 營(yíng)養(yǎng)治療 | 蛋白質(zhì)代謝紊亂是CKD患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂中最為突出的表現(xiàn) |
| 在保障能量攝入的前提下，減少蛋白質(zhì)攝入，延緩腎功能減退進(jìn)展 | |
| 營(yíng)養(yǎng)不良是導(dǎo)致CKD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議非透析CKD患者采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 | |
| 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如瘦肉、雞蛋、牛奶）含人體必需氨基酸含量高，對(duì)腎臟有利 | |
| 蛋白質(zhì)攝入量一般為0.6~0.8g/（kg.d），血液透析患者或腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入推薦量為1.0~1.2g/（kg·d） | |
| 同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α酮酸制劑0.075~0.12g/（kg·d），α酮酸可與體內(nèi)的非蛋白質(zhì)氮——胺基生成必需氨基酸 |
4、藥物治療
| 降壓治療 | 糖尿病腎病患者應(yīng)首選ACE/ARB類藥物，但血肌酐>265μmol/L或CrCl<30ml/min的患者需要慎用 | |
| CKD合并痛風(fēng)患者，應(yīng)禁用干擾尿酸排泄的噻嗪類利尿劑，尤其是CrCl<30m/min的患者 | ||
| 老年患者用藥，如合并糖尿病不宜聯(lián)用β受體阻斷劑，應(yīng)小劑量開始使用α受體阻斷劑和利尿劑 | ||
| 腎性貧血治療（人促紅素） | 初始劑量 | 100~150U/（kg·w），分2~3次注射，皮下（非血液透析患者）或靜脈給藥 |
| ESAs治療目標(biāo) | Hb每個(gè)月上升10~20g/L，但增幅不應(yīng)超過20g/L | |
| 劑量調(diào)整方法 | 未達(dá)標(biāo)則每次促紅素增加20U/kg，每周3次 | |
| 若Hb>130g/L或增幅過快，則劑量下調(diào)25% | ||
| 腎性骨病與高磷、低鈣血癥的治療 | 口服腸道磷結(jié)合劑或加強(qiáng)透析等將血磷降至正常范圍，對(duì)高磷血癥患者限制飲食中磷攝入（800~1000mg/d） | |
| 合理使用含鈣的磷結(jié)合劑，透析患者應(yīng)控制透析液中鈣離子濃度（血液透析1.25~1.50mmol/L、腹膜透析1.25mmol/L） | ||
| 伴嚴(yán)重或進(jìn)行性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的患者可使用活性維生素D及其類似物、擬鈣劑、帕立骨化醇，非透析患者不建議常規(guī)使用，透析患者應(yīng)增加磷的清除 | ||
| 對(duì)iPTH>800pg/ml的重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者，口服效果不佳時(shí)考慮行甲狀旁腺切除術(shù)治療。臨床常用活性維生素D及其類似物包括骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇 | ||
| 擬鈣劑如西那卡塞作用于甲狀旁腺細(xì)胞表面的鈣受體，抑制PTH分泌的同時(shí)，還可引起低鈣血癥 | ||
| 降磷治療時(shí)，碳酸鈣應(yīng)為餐中服用；補(bǔ)鈣治療時(shí)，碳酸鈣應(yīng)于空腹服用效果更佳；發(fā)生高鈣血癥時(shí)，為避免血管發(fā)生異位鈣化，可給予碳酸鑭、司維拉姆等 | ||
| 降脂治療 | 在可耐受前提下，推薦CKD患者應(yīng)接受他汀類藥物治療 | |
| CKD患者是他汀類引起肌病的高危人群，尤其在GFR<30ml/min患者中，應(yīng)避免大劑量應(yīng)用 | ||
| 當(dāng)他汀類治療LDL-C不達(dá)標(biāo)時(shí)，建議聯(lián)合依折麥布治療 | ||
| 糾正酸中毒及高鉀血癥 | 糾正代謝性酸中毒常用的藥物為口服碳酸氫鈉，輕者1.5~3.0g/d即可；中至重度患者3~15g/d，必要時(shí)可靜脈輸注 | |
| 其他治療 | 糖尿病患者由于腎功能損害后胰島素滅活能力下降，應(yīng)注意胰島素減量 | |
| CKD患者常并發(fā)高尿酸血癥，常用藥物別嘌呤醇、苯溴馬隆、非布司他 | ||
| 腸道排毒治療，可給予口服藥用炭進(jìn)行腸道吸附排毒；出現(xiàn)便秘時(shí)，使用含大黃的中藥制劑 | ||
| 替代治療 | G5期患者可選擇的替代治療方式包括腎移植、血液透析和腹膜透析 | |
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