2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第二章

　　《藥學(xué)專業(yè)知識(shí)(二)》(以下簡(jiǎn)稱藥二)命題充分體現(xiàn)了“以藥學(xué)知識(shí)為基礎(chǔ)，以臨床應(yīng)用為技能，以綜合知識(shí)為能力，以藥事法規(guī)為保障”的命題思路和導(dǎo)向，越來越強(qiáng)調(diào)對(duì)知識(shí)的綜合應(yīng)用。下面環(huán)球網(wǎng)校分享2017全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師資格考試藥學(xué)專業(yè)知識(shí)二復(fù)習(xí)要點(diǎn)第二章解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥幫助執(zhí)業(yè)藥師考生備考復(fù)習(xí)。

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　　第二章 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥及抗痛風(fēng)藥

　　第一節(jié) 解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥

　　解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎藥又名非甾體抗炎藥(NSAID)，是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用而非類固醇結(jié)構(gòu)的藥物，通過抑制合成前列腺素所需的環(huán)氧酶而具有相同的藥理作用。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　NSAID 主要通過抑制炎癥細(xì)胞的花生四烯酸代謝物一環(huán)氧酶(COX)，減少炎癥介質(zhì)，從而抑制前列腺素和血栓素的合成。

　　COX 有兩種同工酶：COX-1 和 COX-2。引起炎癥反應(yīng)的主要是 COX-2，而在人體組織如胃壁、腎、血小板則是 COX-1 的存在，它維護(hù)了相應(yīng)器官的功能，具有生理作用。

　　非甾體抗炎藥按其化學(xué)結(jié)構(gòu)與作用機(jī)制可分為水楊酸類、乙酰苯胺類、吡唑酮類、芳基乙酸類、芳基丙酸類、1，2-苯并噻嗪類、選擇性 COX-2 抑制劑(考點(diǎn))

　　1.水楊酸類

　　代表藥阿司匹林、貝諾酯。

　　2.乙酰苯胺類

　　代表藥對(duì)乙酰氨基酚。

　　3.芳基乙酸類

　　代表藥吲哚美辛、雙氯芬酸、萘美丁酮等。

　　4.芳基丙酸類

　　代表藥布洛芬、萘普生。

　　5.1，2-苯并噻嗪類

　　本類藥又稱昔康類，該類藥對(duì) COX-2 的抑制作用比對(duì) COX-1 的作用強(qiáng)，有一定的選擇性。代表藥吡羅昔康、美洛昔康。

　　6.選擇性 COX-2 抑制劑

　　代表藥塞來昔布、依托考昔、尼美舒利。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　NSAID 類以胃腸道不良反應(yīng)最為常見。COX-2 選擇性抑制劑雖可避免胃腸道的損害，但存在心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　(三)禁忌證(考點(diǎn))

　　1.禁用于妊娠及哺乳期婦女。12 歲以下兒童禁用尼美舒利。

　　2.消化道出血患者禁用阿司匹林;活動(dòng)性消化性潰瘍、嚴(yán)重血液系統(tǒng)異常、嚴(yán)重肝腎功能異常、嚴(yán)重心功能異?；颊呓寐逅髀宸?重度肝損患者禁用塞來昔布。

　　3.血友病或血小板減少癥患者禁用阿司匹林;有心肌梗死病史或腦卒中病史者禁用塞來昔布。

　　(四)藥物相互作用

　　1.阿司匹林與其他 NSAID 類合用時(shí)療效并不增強(qiáng)，但可降低其他 NSAID 類藥的生物利用度，胃腸道副作用包括潰瘍、出血等風(fēng)險(xiǎn)增加，血小板聚集抑制作用增強(qiáng)，還可增加其他部位出血的風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.對(duì)乙酰氨基酚長(zhǎng)期大量與阿司匹林、水楊酸制劑或其他 NSAID 類藥合用時(shí)，可明顯增加腎毒性，包括腎乳頭壞死、腎癌及膀胱癌等。

　　3.本類藥除塞來昔布、萘丁美酮外與肝素、香豆素等抗凝血藥或抗血小板藥合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　4.NSAID 類藥與利尿劑合用應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，在治療開始前應(yīng)監(jiān)控腎功能，避免急性腎衰竭。

　　5.NSAID 類藥與血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑對(duì)腎小球?yàn)V過有協(xié)同抑制作用，當(dāng)腎功能受影響時(shí)癥狀會(huì)加重。

　　6.通過腎前列腺素介導(dǎo)的作用，NSAID 類藥會(huì)增加環(huán)孢素的腎毒性。在合用期間要測(cè)定腎功能。對(duì)老年患者尤其需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)腎功能。

　　7.NSAID 類藥與鋰鹽合用，可減少鋰鹽自尿排泄，增加鋰鹽血漿濃度，可能會(huì)達(dá)到產(chǎn)生毒性的濃度。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(重要考點(diǎn))

　　(一)權(quán)衡非甾體抗炎藥的獲益與所致潰瘍和出血的風(fēng)險(xiǎn)

　　(1)劑量均應(yīng)個(gè)體化;只有在一種 NSAID 類藥足量使用 l～2 周后無效才更改為另一種。

　　(2)避免兩種或兩種以上 NSAID 類藥同時(shí)服用，因其療效不疊加，而不良反應(yīng)增多。

　　(3)乙醇可致出血和出血時(shí)間延長(zhǎng)，服藥期間應(yīng)戒酒;

　　(二)關(guān)注 NSAID 藥潛在的心血管風(fēng)險(xiǎn)

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　　NSAID 藥均具有潛在的心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)，伴有心臟病史者盡量選擇最小劑量。

　　(三)注意昔布類藥的類磺胺反應(yīng)

　　昔布類藥有類磺胺藥結(jié)構(gòu)，對(duì)磺胺藥有過敏史者和哮喘患者宜慎用。

　　三、主要藥品

　　對(duì)乙酰氨基酚

　　【適應(yīng)證】用于中、重度發(fā)熱;緩解輕、中度疼痛，如頭痛、肌痛、痛經(jīng)、關(guān)節(jié)痛、癌性疼痛等。為輕中度骨性關(guān)節(jié)炎的首選藥。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)肝病者盡量避免長(zhǎng)期使用。

　　(2)腎功能不全者長(zhǎng)期大量使用本品有增加腎毒性的危險(xiǎn)，故建議減量使用。

　　(3)長(zhǎng)期大劑量用藥應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝腎功能和血象。

　　吲哚美辛

　　Indometacin

　　【適應(yīng)證】用于緩解輕、中或重度風(fēng)濕病的炎癥疼痛及急性骨骼肌損傷，急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，痛經(jīng)等的疼痛。亦可用于高熱的對(duì)癥解熱。

　　【注意事項(xiàng)】(1)消化性潰瘍、 潰瘍性結(jié)腸炎及其他上消化道疾病史者慎用。 (2)癲癇、帕金森和精神疾病患者，使用后可使病情加重。

　　雙氯芬酸

　　【適應(yīng)證】用于各種急、慢性關(guān)節(jié)炎和軟組織風(fēng)濕所致的疼痛，以及創(chuàng)傷后、術(shù)后的疼痛、牙痛、頭痛等。對(duì)成年人及兒童的發(fā)熱有解熱作用。雙氯芬酸鉀起效迅速，可用于痛經(jīng)及拔牙后止痛。

　　【注意事項(xiàng)】(1)本品可增加胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)并導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高。

　　(2)胃腸道潰瘍史者避免使用。

　　布洛芬

　　lbuprofen

　　【適應(yīng)證】用于緩解各種慢性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫痛癥狀。

　　【注意事項(xiàng)】對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥過敏者對(duì)本品可有交叉過敏反應(yīng)。

　　尼美舒利

　　Nimesulide

　　【適應(yīng)證】用于慢性關(guān)節(jié)炎;手術(shù)和急性創(chuàng)傷后疼痛;耳鼻咽部炎癥引起的疼痛;痛經(jīng);上呼吸道感染引起的發(fā)熱等癥狀。

　　【注意事項(xiàng)】(1)老年人和輕中度腎功能不全者使用本品時(shí)盡管耐受性較好，但仍應(yīng)注意觀察。

　　(2)有胃腸道潰瘍或出血史者慎用。

　　(3)有心肌梗死或腦卒中史者慎用。

　　第二節(jié) 抗痛風(fēng)藥

　　痛風(fēng)是因血尿酸增高及尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)和組織沉積而引起的一組綜合征。

　　一、藥理作用與臨床評(píng)價(jià)

　　(一)作用特點(diǎn)

　　抗痛風(fēng)藥根據(jù)其作用機(jī)制分為：

　　(1)抑制粒細(xì)胞浸潤(rùn)，選擇性抗急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥。

　　(2)抑制尿酸生成藥。

　　(3)促進(jìn)尿酸排泄藥。

　　(4)促進(jìn)尿酸分解藥。

　　1.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥

　　秋水仙堿的作用通過：

　　(1)抑制粒細(xì)胞侵潤(rùn)和白細(xì)胞趨化。

　　(2)抑制磷脂酶 A2，減少單核細(xì)胞和中性白細(xì)胞釋放前列腺素和白三烯。

　　(3)抑制局部細(xì)胞產(chǎn)生 1L-6 等。

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　　2.抑制尿酸生成藥

　　別嘌醇為黃嘌呤氧化酶(XOR)抑制劑，是目前常用抑制尿酸合成的藥物。主要作用在于：

　　(1)別嘌醇及其代謝物氧嘌呤醇均能抑制黃嘌呤氧化酶，阻止次黃嘌呤和黃嘌呤代謝為尿酸，從而減少尿酸的生成，降低血尿酸和尿尿酸含量。

　　(2)防止尿酸形成結(jié)晶并沉積在關(guān)節(jié)及其他組織內(nèi)，有助于痛風(fēng)患者組織內(nèi)尿酸結(jié)晶重新溶解。

　　3.促進(jìn)尿酸排泄藥

　　代表藥丙磺舒、苯溴馬隆。

　　4.促進(jìn)尿酸分解藥

　　人體內(nèi)沒有分解尿酸的酶，外源性拉布立酶和聚乙二醇尿酸酶可促進(jìn)尿酸分解，將尿酸轉(zhuǎn)化為一種溶解性更好的尿囊素，是對(duì)抗痛風(fēng)的另一治療途徑。

　　(二)典型不良反應(yīng)

　　1.抗白細(xì)胞趨化藥(秋水仙堿)

　　秋水仙堿的不良反應(yīng)與劑量大小有明顯相關(guān)性，口服較靜脈注射安全性高。

　　常見尿道刺激癥狀，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨髓造血功能抑制。

　　2.抑制尿酸生成藥

　　別嘌醇典型的不良反應(yīng)有剝脫性皮炎、血小板計(jì)數(shù)減少、少尿、尿頻、間質(zhì)性腎炎。

　　3.促尿酸排泄藥

　　少見尿頻、腎結(jié)石、腎絞痛、皮疹、斑疹、皮膚潮紅、瘙癢、膿皰、痛風(fēng)急性發(fā)作;偶見骨髓造血功能抑制、類磺胺藥過敏反應(yīng);罕見再生障礙性貧血

　　(三)禁忌證

　　1.妊娠及哺乳期婦女、過敏者禁用。

　　2.骨髓增生低下及肝腎功能中重度不全者禁用秋水仙堿。

　　3.2歲以下兒童禁用丙磺舒。

　　4.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期，有中、重度腎功能不全或腎結(jié)石者禁用苯溴馬隆。

　　(四)藥物相互作用

　　1.選擇性抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎藥

　　(1)秋水仙堿可致可逆性的維生素 B12 吸收不良。

　　(2)秋水仙堿可降低口服抗凝血藥、抗高血壓藥的作用，合用時(shí)需調(diào)整劑量。

　　2.抑制尿酸生成藥

　　(1)氯噻酮、依他尼酸、呋塞米、美托拉宗、吡嗪酰胺或噻嗪類利尿劑均可增加血尿酸含量。

　　(2)別嘌醇與氨芐西林同用時(shí)，皮疹的發(fā)生率增多，尤其在高尿酸血癥患者。

　　(3)別嘌醇與抗凝血藥如雙香豆素、茚滿二酮衍生物等同用時(shí)，抗凝血藥的效應(yīng)可加強(qiáng)，應(yīng)注意調(diào)整劑量。

　　(4)本品與硫唑嘌呤或巰嘌呤同用時(shí)，后者的用量一般要減少 l/4～1/3。

　　3.促尿酸排泄藥(丙磺舒)

　　(1)丙磺舒可抑制腎小管對(duì)吲哚美辛、萘普生及氨苯砜的排出，使后三者的血漿藥物濃度增高而毒性增加。丙磺舒可影響利福平和肝素的代謝，使后者的毒性增大。

　　(2)丙磺舒與水楊酸鹽和阿司匹林合用時(shí)，可抑制丙磺舒的排酸作用。

　　(3)有痛風(fēng)石的患者同時(shí)使用本品與別嘌醇時(shí)，本品可加速別嘌醇的排出，而別嘌醇則可延長(zhǎng)本品的半衰期，因此別嘌醇的有效劑量需適當(dāng)增高，而本品發(fā)揮的療效則增加。

　　(4)利尿劑可增加血尿酸濃度，與本品同用時(shí)需調(diào)整本品劑量。

　　4.苯溴馬隆

　　(1)本品的促尿酸排泄作用可因水楊酸鹽、吡嗪酰胺等拮抗而減弱。

　　(2)本品可增強(qiáng)口服抗凝血藥的作用，故合用時(shí)應(yīng)調(diào)整后者劑量。

　　二、用藥監(jiān)護(hù)(重要考點(diǎn))

　　痛風(fēng)首選非藥物治療，包括禁酒(啤酒、白酒)

　　(一)堅(jiān)持按痛風(fēng)的分期給藥

　　按分期用藥：

　　(1)急性發(fā)作期常用非甾體抗炎藥(阿司匹林及水楊酸鈉禁用)和秋水仙堿。

　　(2)緩解期在關(guān)節(jié)炎癥控制后 1～2 周開始抑酸藥別嘌醇治療。

　　(3)慢性期應(yīng)長(zhǎng)期(乃至終身)抑制尿酸合成，并用促進(jìn)尿酸排泄藥(促使尿酸通過腎臟排泄的苯溴馬隆和丙磺舒)。

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　　(二)謹(jǐn)慎選用秋水仙堿

　　(三)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期禁用抑酸藥

　　(四)依據(jù)腎功能遴選抑酸藥或排酸藥

　　對(duì)腎功能正?；蜉p度受損者宜選苯溴馬隆;無腎或泌尿道結(jié)石者宜選丙磺舒;尿尿酸≥1000mg/24h，腎功能受損、有泌尿系結(jié)石史或排尿酸藥無效時(shí)可選擇抑酸藥別嘌醇。

　　三、主要藥品

　　秋水仙堿

　　【適應(yīng)證】用于急性期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)用本品治療急性痛風(fēng)，每一個(gè)療程應(yīng)停藥 3 日，以免發(fā)生蓄積中毒，盡量避免靜脈注射或長(zhǎng)期給藥。

　　(2)用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血象與肝腎功能。

　　別嘌醇

　　【適應(yīng)證】用于具有痛風(fēng)史的高尿酸血癥，預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的復(fù)發(fā)。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)確保攝入充足的水分。

　　(2)用藥前及用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血尿酸及 24h 尿尿酸水平，作為調(diào)整劑量的依據(jù)，并定期監(jiān)測(cè)血象及肝腎功能。

　　苯溴馬隆

　　【適應(yīng)證】用于具痛風(fēng)史的高尿酸血癥，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)石伴高尿酸血癥者。

　　【注意事項(xiàng)】

　　(1)苯溴馬隆需在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀控制后方能使用，并定期檢測(cè)腎功能以及血尿酸和尿尿酸變化。

　　(2)同時(shí)應(yīng)用秋水仙堿或非甾體抗炎藥(非阿司匹林或水楊酸類藥)預(yù)防痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。

　　記憶口訣：秋水仙堿防治急痛風(fēng)，靜脈注射用禁食;別嘌醇用做慢痛風(fēng)，監(jiān)測(cè)血象和肝腎。

　　例題：

　　1、下列哪項(xiàng)敘述是錯(cuò)誤的

　　A、塞來昔布主要用于骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和牙痛的治療

　　B、秋水仙堿治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

　　C、別嘌醇是目前臨床常用的抑制尿酸合成的藥物

　　D、美洛昔康對(duì)胃腸道和腎臟的不良反應(yīng)較少

　　E、秋水仙堿可降低血中尿酸，故對(duì)慢性痛風(fēng)效佳

　　2、下列抗痛風(fēng)藥物中具有抗癌作用的是

　　A、秋水仙堿

　　B、阿司匹林

　　C、別嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、對(duì)乙酰氨基酚

　　3、目前臨床常用的能抑制尿酸合成的藥物

　　A、秋水仙堿

　　B、塞來昔布

　　C、別嘌醇

　　D、丙磺舒

　　E、對(duì)乙酰氨基酚

　　參考答案

　　1、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】

　　秋水仙堿不影響尿酸鹽的生成、溶解及排泄，因而無降血尿酸的作用，一般對(duì)慢性痛風(fēng)無效。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　2、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】

　　秋水仙堿對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有選擇性消炎作用;其也屬于抗癌藥，通過抑制細(xì)胞的有絲分裂，治療白血病、乳腺癌等。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

　　3、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】

　　別嘌醇為次黃嘌呤異構(gòu)體，是目前臨床上常用的能抑制尿酸合成的藥物。

　　【該題針對(duì)“抗痛風(fēng)藥”知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行考核】

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