安全工程師輔導資料：案例分析要點提點(14)

　　五、掌握事故致因理論 $lesson$

　　事故致因理論就是闡明事故是怎樣發(fā)生的，為什么會發(fā)生，以及如何采取措施防止事故的理論體系。它以傷亡事故為研究對象，探討事故致因因素及其相互關(guān)系、事故致因因素控制等方面的問題。

　　事故致因理論的發(fā)展經(jīng)歷了3個階段，即以事故頻發(fā)傾向論和海因里希因果連續(xù)論為代表的早期事故致因理論，以能量意外釋放論為主要代表的二次世界大戰(zhàn)后的事故致因理論，現(xiàn)代的系統(tǒng)安全理論。

　　(一)事故頻發(fā)傾向論

　　1、事故頻發(fā)傾向

　　事故頻發(fā)傾向是指個別人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個人的內(nèi)在傾向。

　　2、事故遭遇傾向

　　事故遭遇傾向是指某些人員在某些生產(chǎn)作業(yè)條件下容易發(fā)生事故的傾向。

　　3、關(guān)于事故頻發(fā)傾向理論

　　當人員的素質(zhì)不符合生產(chǎn)操作要求時，人在生產(chǎn)操作中就會發(fā)生失誤或不安全行為，從而導致事故發(fā)生。危險性較高的、重要的操作，特別要求人的素質(zhì)較高。

　　(二)事故因果連續(xù)論

　　1、海因里希事故因果連鎖論

　　該理論認為，事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，盡管事故發(fā)生可能是某一瞬間，卻是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果。

　　在事故因果連鎖論中，以事故為中心，事故的原因可概括為3個層次：直接原因、間接原因、基本原因。包括如下5個因素：遺傳及社會環(huán)境、人的缺點、人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)、事故、傷害。海因里希認為，企業(yè)事故預防工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的過程而避免事故的發(fā)生。

　　2、博德的事故因果連鎖

　　(1)控制不足―管理(事故因果連鎖中最重要的因素是安全管理)

　　(2)基本原因―起源論(基本的、背后的原因，不是表面的原因)

　　為了從根本上預防事故，必須查明事故的基本原因，并針對查明的基本原因采取對策?；驹虬▊€人原因及與工作有關(guān)的原因。

　　(3)直接原因―征兆

　　不安全行為或不安全狀態(tài)是事故的直接原因，必須加以追究。但是直接原因不過是象基本原因那樣的深層原因的征兆，是一種表面現(xiàn)象。

　　(4)事故―接觸

　　事故是人的身體或構(gòu)筑物、設備與超過其閾值的能量的接觸，或人體與妨礙正常生產(chǎn)活動的物質(zhì)的接觸。

　　(5)傷害―損壞―損失

　　3、亞當斯的事故因果連鎖

　　該理論的核心在于對致危因素進行了深入研究，認為操作者的不安全行為及生產(chǎn)作業(yè)中的不安全狀態(tài)等致危因素，是由于企業(yè)領(lǐng)導者及事故預防工作人員的管理失誤造成的。

　　4、北川徹三的事故因果連鎖

　　以上事故因果連鎖模型只局限企業(yè)內(nèi)部，用以指導企業(yè)的事故預防工作，北川徹三的理論由考慮到社會等諸多因素。

　　5、事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

　　在事故原因的統(tǒng)計分析中，各國普遍采用如下圖所示的因果連鎖模型。該模型著重于傷亡事故的直接原因---人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，以及其背后的深層原因---管理失誤。我國的國家標準《企業(yè)職工傷亡事故分類》(GB/6441--1996)就是基于這種事故因果連鎖模型制定的。

　　事故統(tǒng)計分析因果連鎖模型

　　(三)能量意外釋放論

　　1、能量在事故致因中的地位

　　人類在利用能量的時候必須采取措施控制能量，使能量按照人們的意圖產(chǎn)生、轉(zhuǎn)換和做功。如果由于某種原因失去了對能量的控制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，使進行中的活動中止而發(fā)生事故。如果事故時意外釋放的能量作用于人體，并且能量的作用超過人體的承受能力，則將造成人員傷害;如果意外釋放的能量作用于設備、建筑物、物體等，并且能量的作用超過它們的抵抗能力，則將造成設備、建筑物、物體的損壞。

　　2、能量觀點的事故因果連鎖

　　能量類型與傷害

　　大多數(shù)傷亡事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的，并且這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成的。

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