安全工程師輔導資料：安全生產事故案例筆記2

　　2. 失控 $lesson$

　　在生產中，人們通過工藝和工藝裝備使能量、物質(包括有害物質)按人們的意愿在系統中流動、轉換，進行生產。同時又必須結束和控制這些能量及有害物質，消除、減少產生不良后果的條件，使之不能發(fā)生危險、危害后果。如果發(fā)生失控(沒有采取控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效)，就會發(fā)生能量、危害物質的意外釋放和泄漏，從而造成人員傷害和財產損失。所以失控也是一類危險、危害因素，它主要體現在設備故障(或缺陷)、人員失誤和管理缺陷3個方面。此外環(huán)境因素是引起失控的間接原因。

　　(1)故障(包括生產、控制、安全裝置和輔助設施等故障)

　　故障(含缺陷)是指系統、設備、元件等在運行過程中由于性能(含安全性能)低下而不能實現預定功能(包括安全功能)的現象。故障的發(fā)生具有隨機性、漸近性或突發(fā)性。造成故障發(fā)生的原因很復雜(設計、制造、磨損、疲勞、老化、檢查和維修、保養(yǎng)、人員失誤、環(huán)境和其他系統的影響等)，通過定期檢查維修保養(yǎng)和分析總結可使多數故障在預定期間內得到控制(避免或減少)。掌握各類故障發(fā)生的規(guī)律是防止故障發(fā)生的重要手段，這需要應用大量統計數據和概率統計的方法進行分析和研究。

　　(2).人員失誤

　　人員失誤泛指不安全行為中產生不良后果的行為(即職工在勞動過程中，違反勞動紀律、操作程序和操作方法等具有危險性的做法)。人員失誤在一定經濟、技術條件下，是引發(fā)危險、危害因素的重要因素。人員失誤在規(guī)律和失誤率通過大量的觀測、統計和分析，是可以預測。

　　我國《企業(yè)職工傷亡事故分類標準》(GB 6441―1986)附錄中將不安全行為歸納為操作失誤(忽視安全、忽視警告)、造成安全裝置失效、使用不安全設備、手代替工具操作、物體存放不當、冒險進入危險場所、攀坐不安全位置、在吊物下作業(yè)(停留)、機器運轉時加油(修理、檢查、調整、清掃等)、有分散注意力行為、忽視使用必須使用的個人防護用品或用具、不安全裝束、對易燃易爆等危險品處理錯誤等13類。

　　(3).管理缺陷

　　安全生產管理是為保證及時、有效地實現目標，在預測、分析的基礎上進行的計劃、組織、協調、檢查等工作，是預防發(fā)生事故和人員失誤的有效手段。管理缺陷是影響失控發(fā)生的重要因素。

　　(4).客觀因素

　　溫度、濕度、風雨雪、照明、視野、噪聲、振動、通風換氣、色彩等環(huán)境因素都會引起設備故障或人員失誤，也是發(fā)生失控的間接因素。

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