《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》（一）

   1 名詞、術(shù)語
　　傷亡事故是指企業(yè)職工在生產(chǎn)勞動過程中，發(fā)生的人身傷害、急性中毒。

　　2 事故調(diào)查程序

　　死亡、重傷事故，應(yīng)按如下要求進(jìn)行調(diào)查。輕傷事故的調(diào)查，可參照執(zhí)行。

　　2.1 現(xiàn)場處理

　　2.1.1 事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。

　　2.1.2 認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)，不得破壞。

　　2.1.3 為搶救受傷害者需要移動現(xiàn)場某些物體時，必須做好現(xiàn)場標(biāo)志。

　　2.2 物證搜集

　　2.2.1 現(xiàn)場物證包括：破損部件、碎片、殘留物、致害物的位置等。

　　2.2.2 在現(xiàn)場搜集到的所有物件均應(yīng)貼上標(biāo)簽，注明地點、時間、管理者。

　　2.2.3 所有物件應(yīng)保持原樣，不準(zhǔn)沖洗擦拭。

　　2.2.4 對健康有危害的物品，應(yīng)采取不損壞原始證據(jù)的安全防護(hù)措施。

　　2.3 事故事實材料的搜集

　　2.3.1 與事故鑒別、記錄有關(guān)的材料

　　a.發(fā)生事故的單位、地點、時間；

　　b.受害人和肇事者的姓名、性別、年齡、文化程度、職業(yè)、技術(shù)等級、工齡、本工種工齡、支付工資的形式；

　　c.受害人和肇事者的技術(shù)狀況、接受安全教育情況；

　　d.出事當(dāng)天，受害人和肇事者什么時間開始工作、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作（或位置）；

　　e.受害人和肇事者過去的事故記錄。

　　2.3.2 事故發(fā)生的有關(guān)事實

　　a.故發(fā)生前設(shè)備、設(shè)施等的性能和質(zhì)量狀況；

　　b.使用的材料，必要時進(jìn)行物理性能或化學(xué)性能實驗與分析；

　　c.有關(guān)設(shè)計和工藝方面的技術(shù)文件、工作指令和規(guī)章制度方面的資料及執(zhí)行情況；

　　d.關(guān)于工作環(huán)境方面的狀況；包括照明、濕度、溫度、通風(fēng)、聲響、色彩度、道路工作面狀況以及工作環(huán)境中的有毒、有害物質(zhì)取樣分析記錄；

　　e.個人防護(hù)措施狀況：應(yīng)注意它的有效性、質(zhì)量、使用范圍；

　　f.出事前受害人和肇事者的健康狀況；

　　g.其它可能與事故致因有關(guān)的細(xì)節(jié)或因素。

　　2.4 證人材料搜集

　　要盡快被調(diào)查者搜集材料。對證人的口述材料，應(yīng)認(rèn)真考證其真實程度。

　　2.5 現(xiàn)場攝影

　　2.5.1 顯示殘骸和受害者原始存息地的所有照片。

　　2.5.2 可能被清除或被踐踏的痕跡：如剎車痕跡、地面和建筑物的傷痕，火災(zāi)引起損害的照片、冒頂下落物的空間等。

　　2.5.3 事故現(xiàn)場全貌。

　　2.5.4 利用攝影或錄相，以提供較完善的信息內(nèi)容。

　　2.6 事故圖

　　報告中的事故圖，應(yīng)包括了解事故情況所必需的信息。如：事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、受害者位置圖等。

　　3 事故分析

　　3.1 事故分析步驟

　　3.1.1 整理和閱讀調(diào)查材料。

　　3.1.2 按以下七項內(nèi)容進(jìn)行分析：見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》（GB6441―86）附錄A.

　　a.受傷部位 b.受傷性質(zhì) c.起因物 d.致害物 e.傷害方式 f.不安全狀態(tài) g.不安全行為

　　3.1.3 確定事故的直接原因。

　　3.1.4 確定事故的間接原因。

　　3.1.5 確定事故的責(zé)任者。

　　3.2 事故原因分析。

　　3.2.1 屬于下列情況者為直接原因。

　　3.2.1.1 機械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)；

　　見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441―86附錄A―A6不安全狀態(tài)。

　　3.2.1.2 人的不安全行為：

　　見《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》GB6441―86附錄A―A7不安全行為。

　　3.2.2.2 屬下列情況者為間接原因。

　　3.2.2.1 技術(shù)和設(shè)計上有缺陷――工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設(shè)備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設(shè)計，施工和材料使用存在問題；

　　3.2.2.2 教育培訓(xùn)不夠，未經(jīng)培訓(xùn)，缺乏或不懂安全操作技術(shù)知識；

　　3.2.2.3 勞動組織不合理；

　　3.2.2.4 對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤；

　　3.2.2.5 沒有安全操作規(guī)程或不健全；

　　3.2.2.6 沒有或不認(rèn)真實施事故防范措施；對事故隱患整改不力；

　　3.2.2.7 其它。

　　3.2.3 在分析事故時，應(yīng)從直接原因入手，逐步深入到間接原因，從而掌握事故的全部原因。再分清主次，進(jìn)行責(zé)任分析。

　　3.3 事故責(zé)任分析

　　3.3.1 根據(jù)事故調(diào)查所確認(rèn)的事實，通過對直接原因和間接原因的分析，確定事故中的直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者；

　　3.3.2 在直接責(zé)任和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中，根據(jù)其在事故發(fā)生過程中的作用，確定主要責(zé)任者；

　　3.3.3 根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出處理意見。

　　4 事故結(jié)案歸檔材料

　　在事故處理結(jié)案后，應(yīng)歸檔的事故資料如下：

　　4.1 職工傷亡事故登記表；

　　4.2 職工死亡、重傷事故調(diào)查報告書及批復(fù)；

　　4.3 現(xiàn)場調(diào)查記錄、圖紙、照片；

　　4.4 技術(shù)鑒定和試驗報告；

　　4.5 物證、人證材料；

　　4.6 直接和間接經(jīng)濟損失材料；

　　4.7 事故責(zé)任者的自述材料；

　　4.8 醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書；

　　4.9 發(fā)生事故時的工藝條件、操作情況和設(shè)計資料；

　　4.10 處分決定和受處分人員的檢查材料；

　　4.11 有關(guān)事故的通報、簡報及文件；

　　4.12 注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。

附錄 事故分析的技術(shù)方法
　　A.1 事故樹分析法（Fault TreeAnalysis略語為FTA）又稱事故邏輯分析，對事故進(jìn)行分析和預(yù)測的一種方法。

　　事故樹分析法是對既定的生產(chǎn)系統(tǒng)或作業(yè)中可能出現(xiàn)的事故條件及可能導(dǎo)致的災(zāi)害后果，按工藝流程，先后次序和因果關(guān)系繪成的程序方框圖，即表示導(dǎo)致事故的各種因素之間的邏輯關(guān)系。用以分析系統(tǒng)的安全問題或系統(tǒng)運行的功能問題，并為判明事故發(fā)生的可能性和必然性之間的關(guān)系，提供的一種表達(dá)形式。

　　A.2 事件樹分析法（Event TreeAnatysis略語為ETA）。

　　事件樹分析是一種歸納邏輯圖。是決策樹（Decision Tree）在安全分析中的應(yīng)用。它從事件的起始狀態(tài)出發(fā)，按一定的順序，逐項分析系統(tǒng)構(gòu)成要素的狀態(tài)（成功或失?。２⒁氐臓顟B(tài)與系統(tǒng)的狀態(tài)聯(lián)系起來，進(jìn)行比較，以查明系統(tǒng)的最后輸出狀態(tài)，從而展示事故的原因和發(fā)生條件。