2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識》常見考點:健康保險概述

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2020年健康管理師《基礎(chǔ)知識》常見考點:健康保險概述

健康保險

健康保險是以人的身體健康為目標(biāo)的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險，同時健康保險還包括因年老、疾病或傷殘需要長期護(hù)理而給予經(jīng)濟(jì)補償?shù)谋ｋU。

【習(xí)題】健康保險的基本責(zé)任，主要是指(　)，即對被保險人的意外傷害和疾病醫(yī)治所發(fā)生的醫(yī)療費用支出，保險人按規(guī)定給付相應(yīng)的醫(yī)療保險金

A.殘疾給付責(zé)任

B.殘疾收入補償

C.醫(yī)療給付責(zé)任

D.費用補償責(zé)任

E.享受國家規(guī)定的福利待遇

『正確答案』C——醫(yī)療給付責(zé)任

『答案解析』健康保險的基本責(zé)任是醫(yī)療給付責(zé)任。

費率

保險費率是保險人按保險金額向投保人或被保險人收取保險費的比例。

【習(xí)題】健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，其中主要任務(wù)是

A.費率制定

B.賠付率計算

C.準(zhǔn)備金提取

D.賠款支出

『正確答案』A——費率制定

『答案解析』健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作之一是精算工作，其中主要任務(wù)是費率制定。

健康保險費率制定的兩大基本原則

等價(保險公司所承擔(dān)的對被保險人的保險責(zé)任應(yīng)與被保險人所交納的保險費等價)

公平(風(fēng)險程度相同的被保險人所交納的保險費應(yīng)相等)

【習(xí)題】健康保險費率制定的兩大基本原則是

A.互補和平衡

B.遵循市場和平衡

C.互補和遵循市場

D.等價和公平

『正確答案』D

『答案解析』等價和公平是健康保險費率制定的兩大基本原則。

按保險性質(zhì)不同，健康保險可分為

⊙社會醫(yī)療保險——是國家實施的基本醫(yī)療保障制度，是為保障人民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，國家通過立法形式強(qiáng)制推行的醫(yī)療保險制度。(最大特點——第三方支付)

⊙商業(yè)健康保險——在被保險人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。(本章講述的主要指商業(yè)健康保險)

【習(xí)題】按照保險性質(zhì)不同，健康保險可分為

A.商業(yè)健康保險和社會養(yǎng)老保險

B.社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險

C.社會工傷保險和商業(yè)健康保險

D.社會醫(yī)療保險和社會養(yǎng)老保險

E.社會養(yǎng)老保險和社會工傷保險

『正確答案』B

『答案解析』按照保險性質(zhì)不同，健康保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

【習(xí)題】社會醫(yī)療保險對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用支付的最大特點是

A.第三方支付

B.嚴(yán)格控制

C.起付線的設(shè)置

D.報銷比例不同

E.費用審核

『正確答案』A

『答案解析』社會醫(yī)療保險最大特點——第三方支付。

第三方付費

第三方付費制度是醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險人支付他們因醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補償。

【習(xí)題】下列哪一項是國家實施的基本醫(yī)療保障制度

A.疾病保險

B.醫(yī)療保險

C.社會醫(yī)療保險

D.意外傷害保險

『正確答案』C

『答案解析』社會醫(yī)療保險是國家實施的基本醫(yī)療保障制度。

健康保險

是對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。

因健康原因?qū)е碌膿p失主要包括

(1)由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費用;

(2)由于暫時或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

健康保險的分類(商業(yè)健康保險的分類)

1.疾病保險

2.醫(yī)療保險

3.失能收入損失保險

4.護(hù)理保險

逆選擇

逆選擇是指投保人所作的不利于保險人的合同選擇。

投保人在投保時往往從自身利益出發(fā)，作不利于保險人利益的合同選擇，使保險人承擔(dān)過大風(fēng)險。

等待期

被保險人在等待期或觀察期內(nèi)因疾病支出醫(yī)療費用及收入損失，保險人概不負(fù)責(zé)。

一般為180天(6個月)

【習(xí)題】以下關(guān)于疾病保險說法正確的是

A.是以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金的條件

B.以費用為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)

C.主要產(chǎn)品類型是醫(yī)療保險

D.合同通常設(shè)有等待期

『正確答案』D

『答案解析』合同通常設(shè)有等待期是正確的

A項疾病保險是以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件的人身保險。B項疾病保險依據(jù)疾病診斷結(jié)果，不與治療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用相關(guān)。C項主要產(chǎn)品類型是重大疾病保險。

【習(xí)題】只依據(jù)疾病診斷結(jié)果為保險金的給付條件的保險為

A.疾病保險

B.醫(yī)療保險

C.失能收入保險

D.護(hù)理保險

『正確答案』A

『答案解析』只依據(jù)疾病診斷結(jié)果為保險金的給付條件的保險為疾病保險。

醫(yī)療保險

定義：是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險

特點:1、醫(yī)療保險的保險金給付條件是以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不直接相關(guān)

2、分類：按保險金的給付性質(zhì)，醫(yī)療保險可分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險;按保障責(zé)任范疇，醫(yī)療保險分為基本型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險

3、醫(yī)療保險風(fēng)險因素多，經(jīng)營管理復(fù)雜(保險合同中規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制性條款)

某眼科醫(yī)院，接待了一位82歲的白內(nèi)障患者，通過最先進(jìn)的手術(shù)治療后，老人的視力恢復(fù)到了0.5。最后老人通過醫(yī)療保險，僅個人支付了629元，是總費用的四分之一。

【習(xí)題】屬于醫(yī)療保險給付保險金條件的是

A.客觀病歷記錄

B.依據(jù)診斷結(jié)果

C.約定疾病的發(fā)生

D.約定醫(yī)療行為的發(fā)生

E.生活能力受損

『正確答案』D

『答案解析』醫(yī)療保險的保險金給付條件是以約定醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，與疾病診斷不相關(guān)。

【習(xí)題】醫(yī)療保險產(chǎn)品按照保險金的給付性質(zhì)分為

A.基本型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險

B.費用補償型醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險

C.費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險

D.定額給付型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險

E.費用補償型醫(yī)療保險和補充型醫(yī)療保險

『正確答案』C

『答案解析』醫(yī)療保險產(chǎn)品按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

失能收入損失保險特點

1)失能收入損失保險界定的核心——工作能力喪失、失能導(dǎo)致收入損失(失能界定的情況：全部失能和部分失能、永久性失能)。

2)滿足被保險人因暫時或永久喪失工作的能力后的基本生活需求，而不是承諾保證以往的生活方式賠付比例的設(shè)定是為了控制道德風(fēng)險，避免失能收入保險金達(dá)到甚至超過以前的收入，從而造成被保險人將沒有動力重新工作，甚至拖延康復(fù)的情況。

3)給付期間可長可短(短期為15年，長期的給付至保險人65周歲或70周歲)。

4)在失能收入損失保險的合同中通常設(shè)有免責(zé)期條款。目的在于排除短期傷殘而導(dǎo)致的小額保險理賠。(如某些僅持續(xù)幾天的傷殘)

【知識補充】免責(zé)期：為在殘疾失能開始后無保險金可領(lǐng)取的一段時間。

5)失能收入損失保險最大的困難和風(fēng)險是判斷被保險人是否持續(xù)滿足賠付條件，并在被保險人恢復(fù)工作能力的情況下及時終止保險金給付。

6)特殊條款——保費豁免：約定在全殘發(fā)生之后并持續(xù)處于全殘狀態(tài)時的保費將無須交納。

【習(xí)題】以下關(guān)于失能收入損失保險正確的是

A.滿足被保險人的生活需求，保證以往的生活方式

B.為了控制道德風(fēng)險設(shè)定了賠付比例

C.給付期間只至65周歲

D.失能收入損失保險合同中一般不提供保費豁免

『正確答案』B——為了控制道德風(fēng)險設(shè)定了賠付比例。

A項不能保證以往的生活方式。C項給付期間可長可短，長期的通常給至65周歲或70周歲。D項失能收入損失保險的保險合同中常常提供保費豁免。

護(hù)理保險

定義：是指以因約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險金條件，為被保險人的護(hù)理費用支出提供保障的保險

特點：1、主要形式——長期護(hù)理保險(50歲以上中老年人)

2、制定理賠判別標(biāo)準(zhǔn)表

3、長期護(hù)理保險有多種形式保險責(zé)任——專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理、中級家庭護(hù)理

4、期護(hù)理保險通常在保險合同中承諾保單的可續(xù)保性，保證了長期護(hù)理保單的長期有效性。

長期護(hù)理保險的受益人還可享受稅收的優(yōu)惠待遇等。

30歲張先生投保了“某護(hù)理保險”，有三種可以選擇：計劃一3萬/份，計劃二9萬/份，計劃三30萬/份，張先生選了計劃二，一次性交費，保險期間5年，保險利益如下：

1.如果張先生確診為長期護(hù)理狀態(tài)，可賠長期護(hù)理金140011元;

2.張先生5年后滿期且未處于長期護(hù)理狀態(tài)，可賠健康維護(hù)保險金100283元;

【習(xí)題】現(xiàn)行社會保險不包括的保障內(nèi)容有

A.工傷保險

B.養(yǎng)老保險

C.醫(yī)療保險

D.失業(yè)保險

E.護(hù)理保險

『正確答案』E

『答案解析』護(hù)理保險不屬于社會保險，而是健康保險。

【習(xí)題多選】商業(yè)健康保險包括

A.疾病保險

B.醫(yī)療保險

C.失能收入保險

D.護(hù)理保險

E.意外傷害保險

『正確答案』ABCD

『答案解析』商業(yè)健康保險即健康保險，包括疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險，護(hù)理保險

【習(xí)題】健康保險種類不包括

A.醫(yī)療保險

B.失能收入保險

C.疾病保險

D.護(hù)理保險

E.預(yù)防保險

『正確答案』E

『答案解析』預(yù)防保險不屬于健康保險。

【習(xí)題】不屬于健康保險范疇的是

A.對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用的保險

B.以疾病風(fēng)險為目標(biāo)

C.健康損失的保險

D.因意外傷害所致收入損失的保險

E.包括因年老退休而給予經(jīng)濟(jì)補償

『正確答案』E

『答案解析』健康保險是對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險。包括一：由于健康原因接受治療和護(hù)理所支出的醫(yī)療和其他相關(guān)費用;二是由于暫時或永久的喪失工作能力所導(dǎo)致的收入損失。

【習(xí)題】商業(yè)健康保險歸屬于

A.人身意外保險

B.失能收入保險

C.護(hù)理保險

D.健康保險

E.疾病保險

『正確答案』D

『答案解析』商業(yè)健康保險也叫健康保險。

健康保險的特點

1.不確定性：

⊙與普通人壽保險相比較，健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時可能發(fā)生變化。

⊙疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。

2.多發(fā)性：與意外傷害保險比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以幾千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾。

3.長期性：

對于人壽保險和意外險來說，一次保險事故就意味著保險責(zé)任的結(jié)束。

對于健康保險來說，只要在保險責(zé)任期內(nèi)，發(fā)生一次保險事故對今后的風(fēng)險發(fā)生率影響不大。

健康因素的改變、體質(zhì)的下降反而有可能會帶來疾病發(fā)生率的增加，這種風(fēng)險是伴隨著人的終生存在的。

【習(xí)題】不是健康保險風(fēng)險特點的是

A.可變性

B.不確定性

C.多發(fā)性

D.長期性

『正確答案』A——可變性不是健康保險風(fēng)險的特點

『復(fù)習(xí)』健康保險風(fēng)險特點是：不確定性，多發(fā)性，長期性。

商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法

1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

2.核保時的風(fēng)險控制

3.理賠時的風(fēng)險控制

4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險

1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制：在產(chǎn)品開發(fā)階段，通過設(shè)計相應(yīng)的合同條款增加被保險人的費用意識(首要策略)

被保險人需要分擔(dān)醫(yī)療費用時，可以增強(qiáng)其節(jié)約意識。

費用分擔(dān)條款——免賠額、比例共付、保險金給付限額、除外責(zé)任和等待期等。

2.核保時的風(fēng)險控制：將采用同樣費率的被保險人按風(fēng)險程度進(jìn)一步分類，然后按照核保標(biāo)準(zhǔn)做出是按標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險承保，按次標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險承保，還是拒保的結(jié)論。

個人健康保險核保——通過對每個被保險人實際風(fēng)險程度的評估和分類來做出相應(yīng)核保決定的。

團(tuán)體健康保險核保——整個團(tuán)體的總體風(fēng)險特征，據(jù)此核保人員可以對投保團(tuán)體的實際風(fēng)險水平做出評估。

3.理賠時的風(fēng)險控制：防范被保險人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險

⊙被保險人隱瞞病史

⊙醫(yī)療服務(wù)提供方開大處方，提供不必要的檢查和治療費用，轉(zhuǎn)嫁費用，甚至與被保險人相互勾結(jié)共同欺騙保險人

保險公司除了在條款設(shè)計和核保時對上述情況進(jìn)行限制外，理賠時進(jìn)行嚴(yán)格的調(diào)查和審核也是極重要的控制措施。

4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險

保險人為了減輕自身直接業(yè)務(wù)的風(fēng)險，將其經(jīng)營業(yè)務(wù)的一部分或大部分按照合同約定轉(zhuǎn)讓給其他保險人或再保險集團(tuán)，可以分散過于集中的保險標(biāo)的風(fēng)險。

通過再保險的方式，健康險公司可使業(yè)務(wù)規(guī)模化和分散風(fēng)險、提供給投保人更寬的選擇業(yè)務(wù)和其他業(yè)務(wù)的范圍等，使得保險公司在產(chǎn)品和承保風(fēng)險的選擇上可能會更靈活、更積極、更好地為社會需求提供多方面保障。

【習(xí)題】屬于商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法是

A.醫(yī)療服務(wù)補償方式

B.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

C.健康管理機(jī)制

D.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

E.賠付后的隨訪

『正確答案』B——條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

『復(fù)習(xí)』健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法有：條款設(shè)計時的風(fēng)險控制，核保時的風(fēng)險控制，理賠時的風(fēng)險控制，對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險。

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