2020年健康管理師考試大綱：第十四章 健康保險與健康管理

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2020年健康管理師考試大綱：第十四章 健康保險與健康管理

健康險經(jīng)營管理的基礎(chǔ)工作是：

費率制定(主要任務(wù))、賠付率計算、準(zhǔn)備金提取

商業(yè)健康保險四大類：

1.疾病保險：保險金的給付只與疾病診斷有關(guān)，與治療費用無關(guān)

2.醫(yī)療保險(規(guī)定免賠額、最高限額、共保比例等限制)

3.失能收入損失保險(賠付比例設(shè)定、免責(zé)期條款、保費豁免)

4.護(hù)理保險(專業(yè)家庭護(hù)理、日常家庭護(hù)理、中級家庭護(hù)理)

健康保險的風(fēng)險特點：

1.不確定性

2.多發(fā)性

3.長期性

商業(yè)健康保險風(fēng)險控制的傳統(tǒng)方法：

1.條款設(shè)計時的風(fēng)險控制

2.核保時的風(fēng)險控制

3.理賠時的風(fēng)險控制

4.對風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方法——再保險

健康保險風(fēng)險控制方法的新進(jìn)展：

1.對醫(yī)療服務(wù)過程的控制

2.醫(yī)療服務(wù)補償方式

3.無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施

4.健康管理機制

5.管理式醫(yī)療

健康保險的需求：

1.保險產(chǎn)品購買力

2.保險的消費意識

3.醫(yī)療費用的增長

4.人口老齡化

健康保險的供給：

1.保費收入大幅增長

2.市場主體眾多

3.保險產(chǎn)品品種豐富

4.積極服務(wù)于政府基本醫(yī)療保障體系建設(shè)

1.健康保險的概念(掌握)

2.商業(yè)健康保險的概念(掌握)

是在被保險人自愿的基礎(chǔ)上，由商業(yè)保險公司提供的健康保險保障形式。

健康保險分為：疾病保險，醫(yī)療保險，失能收入保險，護(hù)理保險

3.醫(yī)療保險的概念(掌握)

是指以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，為保險人接受診療期間的醫(yī)療費用支出提供保障的保險。

4.醫(yī)療保險的特點(掌握)

5.健康保險的風(fēng)險特點(掌握)

①不確定性，

②多發(fā)性，

③長期性

6.健康保險發(fā)展的主要影響因素(掌握)

7.健康管理在健康保險中的作用(掌握)

①延伸保險服務(wù)內(nèi)容

②控制保險賠付風(fēng)險

③拓寬保險投資領(lǐng)域

9.健康保險對健康管理的意義(掌握)

10.健康保險與健康管理的結(jié)合模式(掌握)

①服務(wù)完全外包模式

②自行提供服務(wù)模式

③共同投資模式

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