2020年健康管理師考前搶分必看：健康保險考點總結（上）

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2020年健康管理師考前搶分必看：健康保險考點總結（上）

1.健康保險的定義：

是以人的身體健康為目標的，是對因疾病或意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費用或因疾病或意外失能所致收入損失的保險。等價和公平是健康保險費率制定的兩大基本原則。

2.健康保險的分類：

按保險性質不同，健康保險可分為社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險。

①疾病保險：以約定疾病的發(fā)生為給付保險金條件，只依據(jù)疾病診斷結果，通常設有等待期;

②醫(yī)療保險：以約定醫(yī)療行為的發(fā)生為給付保險金條件，以醫(yī)療行為的發(fā)生或醫(yī)療費用支出作為依據(jù)，醫(yī)療保險風險因素多，經營管理復雜。補充醫(yī)療保險對參保人員的醫(yī)療費用進行補充性的二次補償;

③失能收入損失保險：一般分為短期失能收入損失保險和長期失能收人損失保險，一為工作能力喪失，二為失能導致收入損失，給付期間也延長到65周歲以后，甚至提供終生給付;

④護理保險：以50歲以上的中老年人為主要消費群體，要制定理賠判別標準表，長期護理保險通常在保險合同中承諾保單的可續(xù)保性。

3.健康保險的風險：

①不確定性;②多發(fā)性;③長期性。

4.商業(yè)健康保險風險控制的傳統(tǒng)方法：

①條款設計時的風險控制;②核保時的風險控制;③理賠時的風險控制;④對風險轉移的方法——再保險。

5.健康保險風險控制方法的新進展：

①對醫(yī)療服務過程的控制;②醫(yī)療服務補償方式;③無賠款優(yōu)待和其他利潤分享措施;④健康管理機制;⑤管理式醫(yī)療。

6.健康管理的具體內容：

定期體檢、健身計劃、預約老師、設立健康熱線、開辦保健知識講座、編印健康知識手冊等手段，對被保險人實施健康宣傳、預防保健和就醫(yī)指導等健康干預措施。

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