2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識(shí)點(diǎn)解析：支氣管哮喘

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2020鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師高頻知識(shí)點(diǎn)解析：支氣管哮喘

支氣管哮喘的常見病因和臨床特點(diǎn)

1.常見病因

支氣管哮喘是一種以反復(fù)發(fā)作喘息性呼吸困難、胸悶、氣促及頑固性咳嗽，并以肺部廣泛分布不固定呼氣相哮鳴音為主要體征的氣道慢性炎癥性疾病。支氣管哮喘的致病及誘發(fā)因素較多，目前主要認(rèn)為與以下幾種因素有關(guān)：

(1)遺傳因素：本病與多基因遺傳有關(guān)，患者親屬的患病率高于群體患病率，患者病情嚴(yán)重度較高、與患者親緣關(guān)系較近者，其親屬患病率也明顯高于人群患病率。

(2)變應(yīng)原與變態(tài)反應(yīng)：變應(yīng)原(如粉塵、花粉、化學(xué)物質(zhì)、藥物、塵螨等)作為抗原，通過典型的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，使機(jī)體內(nèi)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等合成炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣收縮、氣道分泌物增加、血管通透性增高和炎癥細(xì)胞浸潤。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)因素：膽堿能神經(jīng)迷走張力過高、β腎上腺素能神經(jīng)功能低下均可導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣，非腎上腺素能非膽堿能(NANC)神經(jīng)系統(tǒng)則可通過產(chǎn)生炎癥因子參與病變過程。

(4)氣道高反應(yīng)性：上述的遺傳、變態(tài)反應(yīng)過程及神經(jīng)內(nèi)分泌因素等，均通過一系列的病理生理過程，導(dǎo)致氣道對(duì)各種刺激因子表現(xiàn)出過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)，從而產(chǎn)生哮喘臨床癥狀。

2.臨床特點(diǎn)

支氣管哮喘急性發(fā)作表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性咳嗽、胸悶。嚴(yán)重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，嚴(yán)重者出現(xiàn)發(fā)紺等，咳嗽變異型哮喘患者可能僅有不典型咳嗽。接觸變應(yīng)原、呼吸道感染是最常見的發(fā)病誘因，常見凌晨及夜間發(fā)病。運(yùn)動(dòng)型哮喘患者可因運(yùn)動(dòng)誘發(fā)。癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天自行緩解，或治療后緩解。部分患者在緩解數(shù)小時(shí)后可再次發(fā)作。

哮喘持續(xù)狀態(tài)指的是常規(guī)治療無效的嚴(yán)重哮喘發(fā)作，持續(xù)時(shí)間一般在12小時(shí)以上，患者病情危重并可能發(fā)生呼吸衰竭?；颊弑憩F(xiàn)為不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫，呼吸頻數(shù)，胸廓飽滿，運(yùn)動(dòng)幅度下降，出現(xiàn)胸鎖乳突肌收縮或三凹征，心動(dòng)過速，常出現(xiàn)奇脈，危重者可進(jìn)一步出現(xiàn)意識(shí)障礙，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)，哮鳴音反常消失等。

支氣管哮喘常見的輔助檢查

1.肺功能檢查：肺功能檢查有助于明確哮喘患者的診斷及評(píng)估病情，患者常出現(xiàn)一秒率FEV1/FVC(%)下降，呼氣峰流速PEFR升高，肺殘氣量增加，穩(wěn)定期患者行支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，急性期患者行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。

2.胸片：急性期患者可因氣道急性炎癥或肺部感染等而出現(xiàn)肺紋理增多增粗或局部滲出，持續(xù)哮喘時(shí)因肺過度充氣也可出現(xiàn)肺透光度增強(qiáng)、肺紋理稀疏等改變。

3.血?dú)夥治觯合瓏?yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于過度通氣可使PaCO2下降，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如進(jìn)一步發(fā)展，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。缺氧明顯且持續(xù)時(shí)間較長時(shí)，可合并代謝性酸中毒。

4.特異性過敏原的檢測：皮刺法測定變應(yīng)性指標(biāo)，結(jié)合病史，可對(duì)患者進(jìn)行病因診斷并指導(dǎo)其避免接觸變應(yīng)原，但存在交叉反應(yīng)。

支氣管哮喘的處理原則

1.急性期處理：力求盡快控制癥狀，避免病情惡化。

(1)處理誘因及對(duì)癥處理：患者常規(guī)吸氧，重癥患者應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度變化及心電監(jiān)護(hù);盡快脫離變應(yīng)原;因感染誘發(fā)者應(yīng)給予抗感染藥物;增加補(bǔ)液及注意酸堿失衡;嚴(yán)重病例發(fā)生呼吸衰竭者，應(yīng)及時(shí)考慮機(jī)械通氣。

(2)輕度患者每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素(200～500μg倍氯米松或1～2mg布地奈德)，出現(xiàn)癥狀時(shí)吸入短效β2受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇)。效果不佳時(shí)可加用口服β2受體激動(dòng)劑控釋片或小量茶堿控釋片(200mg/d)，或加用抗膽堿藥(異丙托溴胺)吸入。

(3)中度：表面激素吸入劑量一般為每日500～1000μg倍氯米松或4～6mg布地奈德;規(guī)則吸入β2激動(dòng)劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動(dòng)劑(沙美特羅、福莫特羅)。亦可加用口服白三烯受體拮抗劑(孟魯斯特、扎魯司特)，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑(或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入)，或口服糖皮質(zhì)激素(<60mg/d)，必要時(shí)可用氨茶堿靜脈注射。

(4)重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或合并抗膽堿藥;或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服白三烯受體拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素(甲潑尼龍80～160mg/d或地塞米松10～30mg/d)，待病情緩解后(一般 3～5天)改口服給藥。

2.穩(wěn)定期：預(yù)防發(fā)作為主，目前主張使用長效β2激動(dòng)劑+長效表面激素吸入治療的方案規(guī)律治療，常用沙美特羅替卡松吸入劑等長期使用，治療期間注意囑患者吸入治療后漱口，避免口腔真菌感染，如有間斷急性發(fā)作，可輔以應(yīng)急吸入短效β2激動(dòng)劑(沙丁胺醇)等治療。可給予患者免疫支持治療如使用匹多莫德、中醫(yī)中藥等。

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