承德市雙橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)申報材料匯總
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中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)
申 報 材 料 匯 總
單位：衛(wèi)計局
中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）
申
報
材
料
匯
總
姓 名：
申報地：
中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員（師承學(xué)習(xí)人員）
醫(yī)師資格考核申請表
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姓名 |
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性別 |
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照 片 |
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出生年月 |
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民族 |
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文化程度 |
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政治面貌 |
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健康狀況 |
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現(xiàn)從事主要職業(yè) |
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工作單位 |
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家庭地址 |
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通訊地址 |
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郵編 |
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聯(lián)系電話 |
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戶籍所在地 |
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身份證號碼 |
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跟師學(xué)習(xí)地點 |
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跟師學(xué)習(xí)時間 |
年 月至 年 月 |
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醫(yī)術(shù)專長 |
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近五年 服務(wù)人數(shù) |
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文化學(xué)習(xí) 經(jīng)歷 |
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跟師學(xué)習(xí) 醫(yī)術(shù)及實踐 經(jīng)歷 |
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醫(yī)術(shù)專長 綜述 |
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回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后） |
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本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔(dān)后果。
本人簽字：
日 期： 年 月 日
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指導(dǎo)老師 基本情況 |
姓名 |
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性別 |
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民族 |
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工作單位 |
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從事中醫(yī)臨床工作時間 |
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職稱 |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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醫(yī)師資格證書編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 |
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臨床特長 |
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指導(dǎo)老師意見
簽 字：
日 期： 年 月 日
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推薦材料 一 |
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推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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職稱 |
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民族 |
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專業(yè) |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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醫(yī)師資格證書 編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 |
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工作單位 |
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推 薦 醫(yī) 師 意 見 |
本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日
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推薦材料 二 |
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推 薦 醫(yī) 師 基 本 情 況 |
姓名 |
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性別 |
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職稱 |
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民族 |
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專業(yè) |
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聯(lián)系電話 |
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身份證號碼 |
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醫(yī)師資格證書 編碼 |
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 編碼 |
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工作單位 |
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推 薦 醫(yī) 師 意 見 |
本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。 推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日
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縣級中醫(yī)藥主管部門意見 |
（初審意見）
審核人簽字
單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 |
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地市級中醫(yī)藥主管部門意見 |
（復(fù)審意見）
審核人簽字
單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 |
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省級中醫(yī)藥主管部門意見 |
（審核意見）
審核人簽字
單位負責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 |
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填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請參加醫(yī)師資格考核時使用。
2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。
3.第1-2頁由申請人填寫，第3頁由申請人的指導(dǎo)老師填寫，第4-5頁由推薦醫(yī)師填寫，第6頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
5.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷。
7.工作單位：沒有工作單位者，填“無”。
8.身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、中國臺灣居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號。
9.跟師學(xué)習(xí)地點：應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐
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