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心血管疾病的病歷書寫規(guī)范_臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站病史采集輔導(dǎo)

更新時(shí)間:2015-10-14 16:37:42 來源:環(huán)球網(wǎng)校 瀏覽256收藏51

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摘要   醫(yī)師實(shí)踐技能考試時(shí)間一般在6-7月份,為幫助大家更好的復(fù)習(xí),環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)網(wǎng)為備考2016年醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試的考生整理心血管疾病的病歷書寫規(guī)范_臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第一站病史采集輔導(dǎo),希望對(duì)大家備考有幫

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  心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外,尚有下列一些注意點(diǎn):

  (一)病史

  先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡,如發(fā)紺見于出生時(shí)或出生后數(shù)天者提示為大血管錯(cuò)位,如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格(Eisenmenger)綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀,實(shí)際上不是疼痛,而主要是壓悶或絞窄感,應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時(shí)間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因(常在活動(dòng)量大或情緒激動(dòng)等情況下發(fā)生)、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時(shí)出現(xiàn)血壓最高值,平素血壓值,能否降至正常,藥物療效及病情進(jìn)展情況,尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理心血管疾病的病歷書寫規(guī)范),并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習(xí)慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀,缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀,如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等,實(shí)則與心功能不全有關(guān),均應(yīng)記載。這些都對(duì)病情的判斷、分期或心功能的分級(jí)有重要價(jià)值。凡過去作過的檢查,也應(yīng)盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。

  (二)體格檢查

  要有全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查,切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長(zhǎng)期臥床的心力衰竭者的水腫,可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時(shí)有高血壓者,應(yīng)一日多次測(cè)血壓連測(cè)三天,必要時(shí)要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動(dòng)強(qiáng)弱、范圍、異常搏動(dòng)或感覺。聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況,與呼吸及體位的關(guān)系,并按6級(jí)制注明其強(qiáng)度。某些先天性心臟病者,要注意全身發(fā)育、骨骼生長(zhǎng)異常等表現(xiàn),如馬凡(Marfan)綜合征除心臟有雜音外,常伴有眼球晶體脫位、手指過長(zhǎng)等體征。

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  (三)檢驗(yàn)及其他檢查 (環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理心血管疾病的病歷書寫規(guī)范)

  心血管病例除作常規(guī)檢驗(yàn)外,一般均應(yīng)作心電圖,X線胸部正、側(cè)位片,超聲心動(dòng)圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查,包括心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(二級(jí)梯、平板)、(環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)整理心血管疾病的病歷書寫規(guī)范)心電圖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)心電圖、心功能測(cè)定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時(shí)間進(jìn)行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查,并定期進(jìn)行復(fù)查。各次檢查應(yīng)注明作圖或采血的年、月、日、時(shí)、分。各次檢查要講究及時(shí)及實(shí)效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者,應(yīng)在入院前或入院初給予抗生素前采血作細(xì)菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng),并隔數(shù)小時(shí)或在高熱時(shí)連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次,以利獲得陽性結(jié)果,并取得藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告。已用抗生素者,應(yīng)在血培養(yǎng)送檢單上注明。

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