臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能復(fù)習(xí)資料-支氣管哮喘

　　支氣管哮喘

　　概念

　　哮喘是氣道的一種慢性過(guò)敏反應(yīng)性炎癥性疾病，由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與(如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞，氣道上皮細(xì)胞等)。這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和廣泛、易變的可逆性氣流受限，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、胸悶和咳嗽癥狀。

　　臨床表現(xiàn)

　　典型支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨多發(fā))，常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān);急性發(fā)作時(shí)，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣期為主;可自行緩解或應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解，緩解期病人可無(wú)任何哮喘癥狀。

　　非典型支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。(后者稱(chēng)為咳嗽變異性哮喘)

　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)前熱身，運(yùn)動(dòng)后緩慢停止來(lái)預(yù)防。

　　實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

　　(1)血常規(guī)：可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。(如并發(fā)感染可有白細(xì)胞增高，中性粒為主)

　　(2)痰液檢查：涂片染色后鏡檢可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，也可見(jiàn)尖棱結(jié)晶，粘液栓和透明的哮喘珠。

　　(3)呼吸功能檢查：(哮喘發(fā)作時(shí)有關(guān)呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降)FEV1.FEV1%、PEF(峰值呼氣流速)均減少。

　　(4)實(shí)驗(yàn)室檢查：血清IgE有助于診斷。

　　(5)胸部X線檢查：發(fā)作時(shí)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度通氣狀態(tài);緩解期多無(wú)明顯異常。

　　(6)動(dòng)脈血?dú)夥治觯狠p度哮喘發(fā)作，PO2和PCO2正?；蜉p度下降;中度哮喘發(fā)作，PO2下降而PCO2正常;重度哮喘發(fā)作，PO2明顯下降而PCO2超過(guò)正常，出現(xiàn)呼吸性酸中毒和(或)代謝性酸中毒。

　　診斷依據(jù)

　　典型哮喘的診斷：具有反復(fù)發(fā)作性喘息，與季節(jié)相關(guān)，日輕夜重，多與接觸變應(yīng)原有關(guān)。發(fā)作時(shí)兩肺滿(mǎn)布哮鳴音，呼氣相為主，伴呼氣相延長(zhǎng)?？勺孕芯徑饣驊?yīng)用支氣管擴(kuò)張劑緩解。緩解期無(wú)任何癥狀。除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病即可診斷。

　　不典型哮喘的診斷：咳嗽應(yīng)用各種鎮(zhèn)咳藥物和抗炎藥療效往往不佳。咳嗽可有日輕夜重和季節(jié)性加重的特點(diǎn);常有其他過(guò)敏反應(yīng)性疾病或有過(guò)敏反應(yīng)性疾病家族史。

　　下列肺功能試驗(yàn)至少一項(xiàng)陽(yáng)性，并除外其他引起喘息、胸悶、咳嗽的疾病方可診斷：

　?、僦夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

　　主要用于判斷氣道反應(yīng)性。

　?、谥夤苁鎻?jiān)囼?yàn)

　　給予β2受體激動(dòng)劑吸入后，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)增加15%，且FEV1增加值>200ml.

　?、鄯逯岛魵饬魉?PEF)

　　晝夜波動(dòng)率≥20%.

　　實(shí)驗(yàn)性治療有效亦支持。

　　鑒別診斷

　　1.心源性哮喘：常見(jiàn)于急性左心衰竭，多有高血壓，冠心病，風(fēng)心病等基礎(chǔ)心臟病史，表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音及水泡音，左心擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征。如一時(shí)難以鑒別，可注射氨茶堿緩解癥狀后作進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素和嗎啡，以免發(fā)生危險(xiǎn)。

　　2.COPD：多見(jiàn)于中老年人，常有長(zhǎng)期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，部分患者可合并喘息，并有間斷加重，可有肺氣腫體征和濕?音。可合并哮喘。

　　3.支氣管肺癌：中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)呼吸困難和喘鳴，但癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。X線胸片、CT、支氣管鏡等可明確診斷。

　　4.嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥：致病原為寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)、花粉、化學(xué)藥品等，大多有接觸史，癥狀較輕，病人常有發(fā)熱，胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性，此起彼伏的淡薄斑片狀浸潤(rùn)影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢有助于鑒別診斷。

　　進(jìn)一步檢查

　　1.肺功能檢查

　　2.血?dú)夥治?/P>

　　3.皮膚過(guò)敏原試驗(yàn)和血清特異性IgE檢查

　　治療原則

　　1.慢性持續(xù)期的治療：脫離過(guò)敏原，根據(jù)臨床癥狀和嚴(yán)重程度使用支氣管舒張劑和(或)吸入皮質(zhì)激素，對(duì)疾病進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。

　　2.急性發(fā)作期治療：氧療與輔助通氣;β受體激動(dòng)劑;氨茶堿;抗膽堿藥;糖皮質(zhì)激素(中度哮喘可口服，重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)足量，短程，靜脈應(yīng)用);重度哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液，糾正酸中毒，糾正電解質(zhì)紊亂，抗生素治療，及時(shí)處理并發(fā)癥。

　　「例題」

　　病例摘要：

　　男性，35歲?？人浴l(fā)熱2周，喘息5天。

　　2周前受涼后出現(xiàn)咽痛、咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫37.8℃?？诜案忻八帯焙蟀l(fā)熱癥狀明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)喘息，夜間明顯，自覺(jué)呼吸時(shí)有“喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。既往患“過(guò)敏性鼻炎”5年，經(jīng)常使用“抗過(guò)敏藥物”。無(wú)煙酒嗜好。其父患濕疹多年。

　　查體：T 36.2℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意識(shí)清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，HR80次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見(jiàn)杵狀指。

　　輔助檢查：血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，N 75%，L 12%，E10%(正常值0.5～5%)，Hb 135g/L，PLT234×109/L.胸片未見(jiàn)明顯異常。

　　分析步驟：

　　(一)初步診斷及診斷依據(jù)

　　初步診斷：支氣管哮喘

　　上呼吸道感染

　　過(guò)敏性鼻炎

　　診斷依據(jù)：

　　支氣管哮喘

　　1.中青年男性，急性病程。

　　2.患者咳嗽、喘息，喘息以夜間為著，對(duì)刺激性氣體或冷空氣敏感。2周前咽痛，咳嗽，發(fā)熱。

　　3.既往“過(guò)敏性鼻炎”5年。

　　4.查體示雙肺可聞及哮鳴音。

　　5.血嗜酸性粒細(xì)胞明顯升高。

　　(二)鑒別診斷

　　1.急性支氣管炎：可有發(fā)熱、咳嗽，偶可出現(xiàn)喘息。常常由病毒感染引起，病情常常呈自限性。但一般無(wú)明顯的晝輕夜重，無(wú)明顯過(guò)敏原接觸史及過(guò)敏性疾病史。血嗜酸粒細(xì)胞一般不高。

　　2.COPD：可表現(xiàn)為咳嗽、喘息。但多見(jiàn)于中老年人，常有長(zhǎng)期大量吸煙史。以慢性咳嗽、咳痰為主要表現(xiàn)，胸片可有肺氣腫表現(xiàn)。患者青年男性，無(wú)吸煙史，無(wú)慢性咳嗽，咳痰病史，考慮可能性小。

　　3.急性左心衰竭：可有呼吸困難、喘息，肺部哮鳴音等表現(xiàn)。但患者多有基礎(chǔ)心臟病。體檢常見(jiàn)心臟擴(kuò)大、奔馬律等體征。X線胸片可見(jiàn)心臟增大，肺淤血等表現(xiàn)。

　　4.嗜酸性粒細(xì)胞肺浸潤(rùn)癥：病人可有發(fā)熱，喘息，血嗜酸性粒細(xì)胞升高，但多有明確接觸史，病情較輕，胸片可見(jiàn)多發(fā)淡薄斑片影，患者缺乏接觸史，胸片亦不符，考慮可能性小，必要時(shí)肺活檢以進(jìn)一步除外。

　　(三)進(jìn)一步檢查

　　1.肺功能(支氣管激發(fā)試驗(yàn)或舒張?jiān)囼?yàn))。

　　2.血?dú)夥治觥?/P>

　　3.ECG.

　　4.IgE.

　　5.過(guò)敏原皮試。

　　(四)治療原則

　　1.聯(lián)合使用支氣管舒張劑(β2受體激動(dòng)劑，茶堿，抗膽堿藥物)。

　　2.吸入糖皮質(zhì)激素。

　　3.抗感染治療。

　　4.病情監(jiān)測(cè)和健康教育。