心肌損傷的檢查(檢驗(yàn)主管技師)

    在心肌損傷酶學(xué)檢查中，要求考生
熟悉掌握  （1）急性心肌梗死時(shí)心肌酶及標(biāo)志蛋白的動(dòng)態(tài)變化
          （2）肌酸激酶及同工酶和同工酶亞型、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義及方法評(píng)價(jià)。

    在肌鈣蛋白與肌紅蛋白檢查中，要求考生
熟悉掌握  （1）肌鈣蛋白T和I的測(cè)定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義、方法學(xué)評(píng)價(jià)及影響因素。
          （2）肌紅蛋測(cè)定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義

一、酶學(xué)檢查

對(duì)AMI的動(dòng)態(tài)變化
AMI時(shí)，血清酶的變化
1、 CK在起病6h內(nèi)升高，24h高峰，3-4天恢復(fù)正常。
2、 谷草轉(zhuǎn)氨酶起病6-12h升高，24-48h達(dá)高峰，3-6天恢復(fù)正常。
3、 LDH1起病8-10h升高，2-3天達(dá)高峰，1-2周恢復(fù)正常。
4、 CK-MB起病4h升高，16-24h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。

（二）肌酸激酶、乳酸脫氫酶及同工酶檢查在心肌損傷診斷中的臨床意義
1、CK臨床意義
（1）當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，CK活性在3-8小時(shí)升高，血中半衰期約為15小時(shí)，峰值在10-36h之間，3-4天后恢復(fù)至正常水平。AMI時(shí)CK升高一般為參考值的數(shù)倍，很少超過30倍。
（2）判斷溶栓治療后是否出現(xiàn)再灌注：如峰值提前，發(fā)病4h內(nèi)CK達(dá)峰值，提示冠狀動(dòng)脈再通能力為40-60%。
（3）施行心律轉(zhuǎn)復(fù)、心導(dǎo)管和無并發(fā)癥的冠狀動(dòng)脈形成術(shù)等均可以起CK升高。
（4）肌肉損傷、心肌炎CK可輕度升高。
（5）CK生理性升高：運(yùn)動(dòng)后CK明顯升高；妊娠14-26周CK降低，分娩時(shí)CK升高。
（6）各種肌肉損傷（如挫傷、手術(shù)、癲癇）和肌肉疾病（如多發(fā)性肌炎、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良）時(shí)，CK輕度升高，以CK-MM為主。
（7）急性腦外傷、腦惡性腫瘤時(shí)CK升高，以CK-BB為主。
（8）長(zhǎng)期臥床、甲亢、激素治療時(shí)CK可下降。

2、CK同工酶和亞型的臨床意義
（1）關(guān)于AMI：①CK-MB用于診斷AMI陽(yáng)性率達(dá)80%。②對(duì)再梗死診斷。③血清CK-MB水平評(píng)價(jià)AMI面積存在爭(zhēng)議。④溶栓治療再灌注的檢測(cè)。
（2）關(guān)于不穩(wěn)定性心絞痛：心肌缺血時(shí)CK-MB常不增高，即使增高不超過正常上限２倍。
（３）CK-MB對(duì)心肌不特意，但CK-MB/CK常<6%，可與心肌損傷鑒別。
（4）亞型測(cè)定MB2>MB1：此指標(biāo)在AMI早期診斷和判斷有無再灌注有很高的敏感性和特異性。
（5）CK-MM亞型對(duì)早期AMI檢出高度敏感，以MM3/MM1>1.0作為AMI標(biāo)準(zhǔn)，但須排除機(jī)型骨骼肌損傷。
（6）CK-MM及CK-MB也用于溶栓后是否出現(xiàn)再灌注判斷。標(biāo)準(zhǔn)是MM3升高百分率>0.18%/min。

例題
通常用于診斷急性心肌梗死的酶為
A、酸性磷酸酶
B、胰淀粉酶
C、肌酸激酶同工酶-MB
D、膽堿酯酶
E、堿性磷酸酶
答案：C
題解：本題考查血清酶的臨床意義。CK-MB主要存在于心肌組織中，特異性較好，心肌梗死時(shí)可大量釋放入血，故為急性心肌梗死診斷酶學(xué)中的“金指標(biāo)”。

3、LD臨床意義
（1）用于AMI和亞急性MI的輔助診斷。
（２）用于觀察組織、器官損傷，廣泛性癌癥治療監(jiān)測(cè)。
（3）各種疾病急性時(shí)相、血液病、心肺疾病、肝膽疾病、惡性腫瘤等LD總酶及其病變部位相應(yīng)優(yōu)勢(shì)同工酶含量均增高。

4、LD同工酶的臨床意義
（1）在AMI后6h LD1開始升高，總LD活性升高略為滯后。
（2）AMI患者出現(xiàn)LD1／LD2倒置且伴有LD5增高時(shí)，預(yù)后比僅出現(xiàn)LD1/ LD2倒置差。LD5增高時(shí)，提示患者心衰并伴有肝臟淤血或肝功能衰竭。
（3）LD1> LD2或LD圖形倒置也可出現(xiàn)在心肌炎、巨細(xì)胞性貧血和溶血性貧血。
（4）肝實(shí)質(zhì)病變，如病毒性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)，LD5> LD4。惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移時(shí)常伴有LD4和LD5升高。
（5）骨骼肌疾病時(shí)LD5> LD4，肌萎縮早期LD5升高，晚期可出現(xiàn)LD1和 LD2升高。
（6）肺部疾病可有LD3升高，白血病時(shí)常有LD3和 LD4升高。

例題
AMI病人發(fā)病期血清LDH同工酶電泳結(jié)果為
A、LD2>LD1>LD3>LD4>LD5
B、LD5>LD1>LD2>LD3>LD4
C、LD3>LD1>LD2>LD4>LD5
D、LD1>LD2>LD3>LD4>LD5
E、LD4>LD1>LD2>LD3>LD5
答案：D
題解：本題考查L(zhǎng)DH同工酶生理生化特點(diǎn)。正常人血清LDH同工酶活性為A，而當(dāng)發(fā)生AMI時(shí)，則主要存在于心肌細(xì)胞的LD1升高，活性順序則變?yōu)镈。

二、肌鈣蛋白與肌紅蛋白檢查
（一） 肌鈣蛋白T和I的測(cè)定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義
肌鈣蛋白目前被認(rèn)為是用于急性冠狀動(dòng)脈綜合癥診斷最特征的生化指標(biāo)，出現(xiàn)早（可在癥狀發(fā)作后2h出現(xiàn)）、診斷窗寬、增高幅度比CK-MB高5-10倍。無心肌損傷時(shí)，肌鈣蛋白在血液中含量很低，可用于微小心肌損傷診斷。
1、早期診斷AMI最好標(biāo)志物：AMI發(fā)病后3-6h升高，發(fā)病10-120小時(shí)內(nèi)檢測(cè)敏感性達(dá)100%，峰值于發(fā)病后10-48h左右出現(xiàn)，呈單相曲線，達(dá)參考值30-40倍。對(duì)非Q波MI、亞急性MI或CK-MB無法判斷預(yù)后患者更有意義。
2、對(duì)不穩(wěn)定心絞痛預(yù)后的判斷：不穩(wěn)定心絞痛患者常有微小心肌損傷發(fā)生，但又達(dá)不到AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。這種心肌損傷可通過肌鈣蛋白升高得以發(fā)現(xiàn)。
3、溶栓治療療效的判斷：肌鈣蛋白在90min時(shí)冠脈再灌注平均指數(shù)顯著大于CK-MB，是判斷AMI溶栓治療是否出現(xiàn)再灌注的良好指標(biāo)。
4、估計(jì)梗死面積和心功能：肌鈣蛋白后期峰值與梗死面積正相關(guān)，可用于估計(jì)梗死面積和心功能。
5、微小心肌損傷：如心肌挫傷、甲減患者的心肌損傷等導(dǎo)致的左心衰時(shí)肌鈣蛋白也可升高。
6、評(píng)估圍手術(shù)期心臟受損程度。
7、肌鈣蛋白用于慢性心功能衰竭患者心血管事件預(yù)測(cè)。
8、是心臟移植的介入性標(biāo)志物。

例題
對(duì)胸痛而ECG和肌酸激酶-MB均正常的患者，檢查下列那一項(xiàng)指標(biāo)可以幫助判斷有無微小心肌損傷
A、肌紅蛋白
B、肌酸激酶
C、心肌特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
D、乳酸脫氫酶同工酶
E、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶
答案：C
題解：本題考查微小心肌損傷的診斷。cTnT，cTnI是存在于心肌細(xì)胞內(nèi)的結(jié)構(gòu)蛋白，在心肌損傷時(shí)從細(xì)胞中釋放出來，造成血漿中的水平快速、大量升高，是目前診斷微小心肌損傷的最佳指標(biāo)。
（二）肌紅蛋白測(cè)定及其在心肌損傷診斷中的臨床意義
1、肌紅蛋白（Mb）分子量小，心急損傷時(shí)很快從破損細(xì)胞中釋放出來，AMI發(fā)病1-3h血中濃度迅速上升，6-7h到峰值，12h內(nèi)幾乎所有AMI患者M(jìn)b都有升高，幅度大于各種心肌酶，且其半壽期短（15min），發(fā)病18-30h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，可作為AMI早期診斷標(biāo)志物。
2、胸痛發(fā)作后6-12h不升高，是除外AMI很好的指標(biāo)。
3、由于在AMI后患者血中Mb很快從腎臟清除，發(fā)病18-30h內(nèi)可完全恢復(fù)到正常水平，故Mb測(cè)定有助于在AMI病程中觀察有無再梗死或梗死再擴(kuò)展。Mb頻繁增高，提示原有心肌梗死仍在延續(xù)。
4、Mb是溶栓治療中判斷有無再灌注的敏感而準(zhǔn)確的指標(biāo)。

例題
對(duì)因胸痛而立刻就診的病人，如心電圖正常，應(yīng)首選下列哪種措施
A、讓病人回家
B、只測(cè)定CK-MB
C、只測(cè)定心臟特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
D、只測(cè)定肌酸激酶
E、測(cè)定肌紅蛋白和心臟特異性肌鈣蛋白（cTnT，cTnI）
答案：E
題解：本題考查心肌損傷的實(shí)驗(yàn)室檢查。肌鈣蛋白具有特異、快速、靈敏、窗口期長(zhǎng)的優(yōu)點(diǎn)，是目前診斷心肌損傷的確定性指標(biāo)。而肌紅蛋白不升高可以排出急性心肌梗塞的診斷。在急性冠脈綜合癥的實(shí)驗(yàn)室診斷中，各個(gè)標(biāo)志的生物學(xué)形狀、經(jīng)時(shí)變化，在AMI危險(xiǎn)分層中的意義以及測(cè)定的注意事項(xiàng)是重點(diǎn)掌握的內(nèi)容。