社工新動態(tài)：社會工作專業(yè)化進程之中的“分”與“合”

來源：《河北學刊》

作者簡介：何雪松，華東理工大學社會與公共管理學院暨國際社會工作學院教授、博士生老師，主要從事社會工作理論研究;侯慧，華東理工大學社會與公共管理學院在讀博士生，主攻醫(yī)務(wù)社會工作與社會工作理論。

一、導(dǎo)論

近年來，醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展取得了不俗的成績。自2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次明確提出要“開展醫(yī)務(wù)社會工作”后，各地陸續(xù)啟動了醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展規(guī)劃以及實踐探索。截至2015年，全國已有13632家醫(yī)療機構(gòu)開展社工服務(wù)，分布在上海、廣東、北京、浙江、江蘇、山東、重慶等地[1]。

上海醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展因其起步早、制度化與專業(yè)化程度較高，成為國內(nèi)社會工作實踐領(lǐng)域的范本。1997年，浦東新區(qū)率先將社會工作引入醫(yī)療行業(yè);2000年，東方醫(yī)院成立了中國大陸首家醫(yī)務(wù)社會工作部;2012年，《關(guān)于推進醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍的實施意見》發(fā)布，明確規(guī)定所有醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該設(shè)立社工崗位，同年該政策落地，上海醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)院的考核中將醫(yī)院社會工作部的建立和開展服務(wù)納入其評價標準;2013年，制度層面再次加大了對醫(yī)院實施醫(yī)務(wù)社會工作的考核力度，在醫(yī)院考核標準中明確要求各醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)務(wù)社會工作納入常規(guī)工作。在以上政策的強力推行下，上海各個醫(yī)院的社會工作部迅速組建并投入運作。近十年來，醫(yī)務(wù)社會工作成為上海社會工作發(fā)展最快的一個領(lǐng)域。

在醫(yī)務(wù)社會工作獲得長足發(fā)展的同時，也浮現(xiàn)出諸多問題，如專業(yè)角色不明晰、倫理困境、話語權(quán)缺失等等。在與醫(yī)學等成熟的學科相處中，需要我們迫切反思一個關(guān)鍵問題，社會工作的專業(yè)性如何體現(xiàn)?一方面，社會工作作為一個新興專業(yè)進入到醫(yī)療體系，專業(yè)性的發(fā)揮需要建立在對自身專業(yè)角色、價值倫理以及職能劃定的基礎(chǔ)之上，如若不能很好地完成這一過程，社會工作的專業(yè)性會受到來自專業(yè)內(nèi)外的質(zhì)疑與挑戰(zhàn);另一方面，社會工作要想在醫(yī)院體系中生存發(fā)展，就需要積極適應(yīng)、融入這一特定的環(huán)境，對自身的界限劃歸過分清晰，往往會難以達成與現(xiàn)有體系的融合，使原本弱勢的專業(yè)面臨持續(xù)弱化甚至被孤立的風險，無法成為“被認同的專業(yè)”[2]。仔細觀之，這兩者之間存在著巨大的張力與內(nèi)在的矛盾，如何平衡成為社會工作專業(yè)化進程之中迫切需要解決的重要問題。

本文以“分”與“合”為核心概念，以上海醫(yī)務(wù)社會工作為個案來解釋中國社會工作專業(yè)化的困境。“分”這個概念的提出受到劉思達《割據(jù)的邏輯：中國法律服務(wù)市場的生態(tài)分析》的啟發(fā)[3](P7)。劉思達的著作分析的是法律服務(wù)的專業(yè)化進程，從生態(tài)視角出發(fā)，這個過程可以稱之為定界(boundary-work)。定界包括分界、合界和維界。“分界”(boundary-making)是有機體嘗試界定自身相對于其他有機體的生態(tài)位置的過程，是自我區(qū)分的重要機制。然而，定界的過程并不僅僅是確定各個主體之間的邊界，也包括邊界的模糊(boundary-blurring)、相互滲透。維界(boundary maintenance)就是在不同行為主體之間達成均衡的狀態(tài)。對于醫(yī)務(wù)社會工作而言，分界是社會工作維護自身專業(yè)的重要形式，作為分化的核心過程，它直接決定了其在醫(yī)院生態(tài)系統(tǒng)之中的生態(tài)位。不過，現(xiàn)實的情況是，社會工作的定界過程是復(fù)雜且變動不居的，既有專業(yè)界限之“分”，又有與其他專業(yè)共生之“合”，這就是現(xiàn)階段中國社會工作專業(yè)化進程之中“分”與“合”的變奏。

帶著以上理論視角與研究問題，筆者以上海市醫(yī)務(wù)社會工作的實踐為載體，對三家醫(yī)院做了為期3-7個月不等的田野觀察，并對六名一線醫(yī)務(wù)社會工作者與一位醫(yī)務(wù)工作者作了深度訪談，來剖析專業(yè)社工進入醫(yī)院場域之后的一系列困境與處遇策略。訪談對象情況基本信息見下表1。

在調(diào)查前期，本文第二作者自2016年起以醫(yī)務(wù)社會工作實習生身份先后進入到三家醫(yī)院A、B、C進行田野觀察，時間分別為3個月、7個月、4個月，前后歷時兩年。訪談對象包括了這三家醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)社工各一位，其余三位接受訪談的醫(yī)務(wù)社工則由滾雪球的方式進行聯(lián)系與確定。田野觀察中，在與醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)生建立較為信任的關(guān)系基礎(chǔ)之上，筆者就“醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)化處境”這一主題與六名醫(yī)務(wù)社工、一位醫(yī)生深度交談，被訪者可以自由講述其在醫(yī)院的故事，筆者再針對感興趣的內(nèi)容適時追問、與訪談對象共同談?wù)?。后續(xù)的田野觀察中，在碰到一些實際問題時，筆者也會與醫(yī)務(wù)社工、醫(yī)生等及時地進行探討并記錄下來，最終將所有的材料匯總，形成了本研究的分析資料。

二、“分”：尚未完成的專業(yè)劃界

毫無疑問，社會工作要建立自己的專業(yè)地位，就需要確立與其他專業(yè)的邊界，這對于醫(yī)院系統(tǒng)的社會工作而言更為重要，因為醫(yī)生和護士是專業(yè)地位形成已久、穩(wěn)定且成熟的職業(yè)。分界是作為區(qū)分自身與建立身份的重要方法。對于醫(yī)務(wù)社會工作者而言，分界主要發(fā)生在兩個領(lǐng)域：國家規(guī)制與工作規(guī)范。在國家規(guī)制領(lǐng)域，核心問題是社會工作專業(yè)定位在制度層面是模糊不清的。在工作場域中，爭議主要來自社會工作職業(yè)體系內(nèi)外的劃界挑戰(zhàn)。

(一)專業(yè)定位模糊

將醫(yī)院看作一個生態(tài)系統(tǒng)時，其中社會工作與醫(yī)護系統(tǒng)、行政系統(tǒng)共存且彼此互動，社會工作的專業(yè)角色也往往在互動中被界定[4]。對于一個職業(yè)在工作場所的專業(yè)定位而言，正式的法規(guī)性政策是強有力的劃界工具。2009年，國家層面公布的醫(yī)改方案首次明確規(guī)定，“開展醫(yī)務(wù)社會工作，完善醫(yī)療糾紛處置機制，增進醫(yī)患和諧”。醫(yī)改方案中將醫(yī)務(wù)社會工作的職能鎖定為完善醫(yī)療糾紛處置機制，但這樣的界定并未將社會工作作為專門性職業(yè)的專業(yè)目標、理念以及工作內(nèi)容包含其中[5]。

2012年，上海市《關(guān)于推進醫(yī)務(wù)社會工作人才隊伍的實施意見》中，首先對醫(yī)務(wù)社會工作者的角色和職能做了更為清晰、具體的界定，同時將醫(yī)務(wù)社會工作的服務(wù)內(nèi)容從籠統(tǒng)的“增進醫(yī)患和諧”劃分為若干服務(wù)內(nèi)容，如提供公共服務(wù)、協(xié)調(diào)各方關(guān)系、解決醫(yī)療以外的社會問題等。

但在具體操作層面，醫(yī)務(wù)社會工作者在醫(yī)院中的崗位設(shè)置與科室劃分是什么?現(xiàn)行制度并沒有給予詳細的說明，而這也給醫(yī)務(wù)社工進入醫(yī)院后的“分界”帶來很大困難。目前來看，上海各大醫(yī)院中醫(yī)務(wù)社工的崗位與部門設(shè)置不盡相同。在醫(yī)務(wù)社工的崗位設(shè)置方面，大致可劃分為以下幾種：①屬于事業(yè)單位編制，崗位為技術(shù)崗，由于醫(yī)院內(nèi)相關(guān)編制緊缺，這樣的情況已相對少見，只有大多數(shù)社工部門的領(lǐng)導(dǎo)以及轉(zhuǎn)崗來的工作人員屬于這一類型;②屬于醫(yī)院編制，崗位為技術(shù)崗或行政崗，屬于這一類的社工占到一半左右;③屬于第三方勞務(wù)派遣，無編制，崗位為技術(shù)崗或行政崗，這一類的社工占到一半左右。

與此同時，各個醫(yī)院對于醫(yī)務(wù)社會工作部的隸屬也存在較大差異，大體包括以下三類：①屬于一級獨立科室，命名為醫(yī)務(wù)社會工作部，直接由院長或書記管理，這在上海的醫(yī)院中比較少見，僅有東方醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學中心等屬于此類;②隸屬于行政職能部門科室(包括醫(yī)務(wù)處、黨委辦公室等)下設(shè)的二級管理部門，這樣的設(shè)置比較普遍;③屬于一級獨立科室，但命名為醫(yī)院社會發(fā)展部暨社會工作部等，這樣的設(shè)置雖然表面上為一級獨立科室，但實質(zhì)與第二類相近。

如此崗位與部門的設(shè)置使得醫(yī)務(wù)社會工作與行政系統(tǒng)難以作明晰的劃界與區(qū)分，產(chǎn)生的后果便是醫(yī)務(wù)社會工作者不得不承擔繁重的行政任務(wù)，甚至影響到正常專業(yè)服務(wù)的開展。

我們部門屬于黨委辦公室之下，行政工作基本占到我工作的百分之六七十，有各種材料需要準備，還有志愿者安排、行政文書撰寫等等，下病房的時間就不得不減少了。(訪談2-1：小王，醫(yī)務(wù)社會工作者，2018年3月14日。)

行政工作真的很多啊，辦會啊、寫項目書啊，好多，一周五天不加班的時候屈指可數(shù)。我其實很喜歡進病房搞搞專業(yè)服務(wù)，這些行政工作誰做不成啊?(訪談2-2：小李，醫(yī)務(wù)社會工作者，2015年5月8日。)

從醫(yī)務(wù)社工的訪談中可以看出，部門的隸屬與行政工作的安排存在很大的關(guān)系，行政系統(tǒng)中繁雜的工作嚴重侵蝕了醫(yī)務(wù)社會工作開展專業(yè)服務(wù)的時間與精力，從而使得專業(yè)服務(wù)難開展、專業(yè)無力感加重。

(二)部門內(nèi)部缺乏專業(yè)共識

在醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社會工作部門中，領(lǐng)導(dǎo)基本上都是由行政部門、醫(yī)護系統(tǒng)抽調(diào)而來的。部門同事全部為社會工作背景的人員設(shè)置比較少見。因此，部門內(nèi)部的融合存在一定的困難，領(lǐng)導(dǎo)與同事對社會工作專業(yè)不太了解，使專業(yè)內(nèi)部的合作與討論存在挑戰(zhàn)。

我們科室只有兩個是專業(yè)出身的，另外三個同事加上領(lǐng)導(dǎo)都是行政系統(tǒng)調(diào)過來的，領(lǐng)導(dǎo)的意識里覺得社工是給醫(yī)院錦上添花的，有個聲勢效應(yīng)就好了，至于達到什么樣的專業(yè)效果他一點也不關(guān)心，更別說專業(yè)督導(dǎo)了。(訪談2-3：小瑾，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年4月4日。)

我們科室領(lǐng)導(dǎo)是醫(yī)護系統(tǒng)調(diào)過來的，很有干勁，但是你慢慢就發(fā)現(xiàn)。他做的背后沒有社工人文的理念，全是政績的考量，很多事情上他不認為涉及倫理問題，但是確實是我們社工不應(yīng)該去做的。(訪談2-4：小王，醫(yī)務(wù)社會工作者，2017年10月16日。)

需要說明的是，這樣的配置在醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的初期是必要且有效的。部門內(nèi)轉(zhuǎn)崗來的領(lǐng)導(dǎo)、同事往往在醫(yī)院中有一定的關(guān)系資源，會使得醫(yī)務(wù)社工更容易進入場域。不過從長遠角度來看，領(lǐng)導(dǎo)與同事的非專業(yè)性會間接影響醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)的開展和質(zhì)量保障。同事間的專業(yè)支持與督導(dǎo)在醫(yī)務(wù)社會工作者的專業(yè)成長中應(yīng)當被予以重視。

剛組建科室的時候，我們領(lǐng)導(dǎo)確實讓專業(yè)的進場省了不少事兒，領(lǐng)導(dǎo)原來是院辦的，和哪個科室基本都有熟人，下病房很容易。但是下了病房服務(wù)回來也沒人和你討論，更別提督導(dǎo)，我常感到專業(yè)中的無力感。(訪談2-5：小李，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年4月8日。)

(三)部門的弱勢角色

對于剛?cè)雸龅纳绻碚f，服裝是界定自身角色的首張名片。醫(yī)院中“白大褂”是醫(yī)生的標配。各大醫(yī)院的醫(yī)務(wù)社工在剛開始的時候，由于沒有自身的服裝設(shè)定，也會被要求穿著白大褂，但這樣社會工作者就無法與醫(yī)生進行有效的區(qū)分。為此，醫(yī)務(wù)社會工作者因地制宜地想出了一些應(yīng)對策略，嘗試在白大褂的基礎(chǔ)上做出區(qū)分。

我們當時想了好久，最終決定將領(lǐng)口改作藍邊，并且在袖子上印上“社工”的logo，這樣就能和醫(yī)護人員的白大褂做一個區(qū)別，我覺得至少是一個突破吧。(訪談2-6：小亮，醫(yī)務(wù)社會工作者，2018年3月16日。)

我們醫(yī)院里的社工開始是白大褂外面套綠馬甲，背后寫著醫(yī)務(wù)社工四個大字，但是很多病人一看到綠馬甲就會自動地認為我們是志愿者，很尷尬。后來我們索性也就不穿那個綠馬甲了，我們在琢磨是否有更好的設(shè)計。(訪談2-7：小李，醫(yī)務(wù)社會工作者，2017年10月20日。)

不管效果如何，這樣的嘗試都十分有意義。當表面的區(qū)分劃界嘗試之后，最大的困難還是來自專業(yè)間實質(zhì)的區(qū)分。醫(yī)院的生態(tài)系統(tǒng)中，醫(yī)護人員一直以來處于主導(dǎo)地位，不僅源于醫(yī)學的專業(yè)化、職業(yè)化程度較高，而且因為醫(yī)護系統(tǒng)是醫(yī)院“創(chuàng)收”的主力。與之相比較的是，社會工作的專業(yè)宗旨不見得與市場化目標完全吻合。社會工作“正義”原則被要求建立在不損害醫(yī)院利益基礎(chǔ)之上。這樣的角色定位使得醫(yī)務(wù)社會工作者已然成為醫(yī)院的“維穩(wěn)器”。醫(yī)務(wù)社會工作轉(zhuǎn)而專注于病患心理與人際關(guān)系問題，更為推崇個體化的技術(shù)，使醫(yī)務(wù)社工的發(fā)展出現(xiàn)“醫(yī)療化”的傾向。

位置決定職責啊，醫(yī)院本身給我們的定位就是改善醫(yī)患關(guān)系、促進醫(yī)院發(fā)展啊，我們既然不能給醫(yī)院創(chuàng)造收益，但至少不能讓醫(yī)院受損吧，所以中宏觀層面我們能做的非常有限的，也就在微觀層面服務(wù)服務(wù)患者、家屬和醫(yī)護人員。(訪談2-8：小林，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年3月16日。)

在與醫(yī)護專業(yè)相處的過程中，醫(yī)務(wù)社會工作常被要求拿“數(shù)據(jù)”和“結(jié)果”說話，為了得到醫(yī)護系統(tǒng)對于社會工作專業(yè)的角色認同，社會工作不得不向“技術(shù)化”的方向發(fā)展[6]。因此，社會工作努力地通過“技術(shù)化”與“研究化”的發(fā)展路向，以期逐步趕上醫(yī)務(wù)系統(tǒng)的腳步，但收效甚微。

醫(yī)生就喜歡讓我們用數(shù)據(jù)說話，但這是不公平的呀，我們?nèi)宋膶W科和他們就是有差異的啊。但是在醫(yī)院感覺就是人家的主場，人家覺得咱們不專業(yè)，那咱們這個位置就很尷尬了。不過有些服務(wù)的案例是可以為我們正名的，一些病人也會在醫(yī)生查房時談起我們的服務(wù)是怎么好啊，比如他情緒好些了之類的，慢慢地醫(yī)生護士也就有些接納我們專業(yè)了。(訪談2-9：小瑾，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年4月4日。)

訪談中可以看到，醫(yī)務(wù)社工對于醫(yī)學專業(yè)對其他專業(yè)的要求“頗有微詞”，這也說明場域中的醫(yī)務(wù)社工已經(jīng)具備一定的批判性反思意識，與此同時，社工逐漸地通過自身的服務(wù)，以案主之口讓醫(yī)生護士逐漸接受社會工作這門專業(yè)，這樣的認同顯然來之不易，也對社會工作的角色定位與劃界奠定了重要基礎(chǔ)。

此外，與醫(yī)務(wù)處的劃界也存在著挑戰(zhàn)。根據(jù)國家層面對醫(yī)務(wù)社工角色的劃定，社會工作需要處理與醫(yī)務(wù)處這一醫(yī)療糾紛處置部門的劃界問題。根據(jù)筆者的訪談與田野觀察，社會工作者與醫(yī)務(wù)處的共事中，由于劃界問題，也常使得社工面臨倫理兩難的處境。

我之前接到的一個個案，是個18歲的小女孩，手術(shù)失敗導(dǎo)致截肢，這屬于醫(yī)療事故的。開始女孩情緒不好，不肯吃飯，在我介入三個月后，女孩情況好了很多。后來醫(yī)務(wù)處的工作人員就找到我，希望我能夠勸小女孩一家盡快接受醫(yī)院提出的私了方案、盡早出院。醫(yī)務(wù)處的工作人員就認為我們該是一伙的，這也是我們的分內(nèi)事。但這是和我們專業(yè)倫理相違背的啊。最后我沒有去勸小女孩一家出院，為此醫(yī)務(wù)處的人也不太開心的，但是我也沒能向女孩一家說出可以上訴的解決方法，我畢竟是要待在醫(yī)院的啊。說實話，這件事對我是很有壓力的。(訪談2-10：小商，醫(yī)務(wù)社會工作者，2015年3月26日。)

通過以上案例可以看出，醫(yī)務(wù)社會工作難以區(qū)分自身與醫(yī)務(wù)處之間的界限，導(dǎo)致定位模糊，在實際的工作中遭遇不少困難。進而，當醫(yī)療糾紛的協(xié)調(diào)工作成為醫(yī)院對醫(yī)務(wù)社工的重要專業(yè)期許時，其背后真正的動力不是維護病患最大利益這一社工專業(yè)使命，而是在醫(yī)患糾紛中，社工慣有的關(guān)懷、和善的形象被視為是最適合化解病人訴求，從而避免法律維權(quán)的工具。這一認知使得醫(yī)務(wù)社工比較被動，劃清界限的同時也要承擔與其他同事關(guān)系交惡的風險[7]。

三、“合”：權(quán)力與價值觀之爭

在醫(yī)院場域中，社會工作和醫(yī)療體系的融合過程充滿了權(quán)力與價值觀之爭，前者源自所處的結(jié)構(gòu)性位置之不同，后者則是不同專業(yè)之間的價值觀之差異。

(一)不平衡的權(quán)力關(guān)系

對于醫(yī)務(wù)社會工作來說，融合過程中主要的交換形式是醫(yī)務(wù)社會工作者與其他系統(tǒng)的互惠性交換。例如，當醫(yī)護人員開放相關(guān)的病房允許社會工作者進入服務(wù)時，也希望社會工作者能為他們的工作帶來某些幫助。然而，在醫(yī)護人員眼中，這樣的交換并不必然給其帶來很大的“實惠”。

其實說實話，你們進科室服務(wù)，我們也沒有抱太大的希望。就是覺得我們在年度匯報、對外宣傳的時候，得有些人文的元素。你們搞的這些活動，匯報出來能給我們科室錦上添花，但雪中送炭這類事還是得我們醫(yī)生護士，績效看的是手術(shù)量、接診量、床位周轉(zhuǎn)率……頂多就是面上匯報時好看點。(訪談3-1：杰，醫(yī)生，2016年4月6日。)

醫(yī)生的“坦言”恰恰說出了大部分醫(yī)護人員的心聲，在市場化目標的取向下，所有系統(tǒng)的目標皆指向“績效”，社會工作的服務(wù)顯然沒有給科室?guī)韺嶋H的“效益”，故而使得醫(yī)護系統(tǒng)認為與社會工作的合作交換價值并未凸顯。

毋庸置疑，交換與權(quán)力是緊密相關(guān)的。從實證角度來講，兩個行為主體間在權(quán)利平等的基礎(chǔ)上進行交換的情況十分罕見[3](P9)。同樣，醫(yī)務(wù)社會工作者與醫(yī)院中其他系統(tǒng)的交換顯然也不是平等的，尤其在社會工作與醫(yī)學的關(guān)系格局中，醫(yī)學處于主導(dǎo)地位[8](P18)，社會工作專業(yè)的自主性較弱[9]。社會工作者處于不平衡的權(quán)力關(guān)系之中，專業(yè)間融合共生的背后隱藏著妥協(xié)與退讓。

我們在科室里的工作感覺就是需要“看人臉色”的。比如科室最近有檢查或者新病人很多時，醫(yī)生護士往往不那么歡迎我們進病房的，感覺他們的潛臺詞就是怕我們添亂。但是新病人，往往是最需要我們的服務(wù)。但是沒辦法，醫(yī)生護士如果說這兩天不太方便，那我們在病房的活動就需要推遲或者取消了。(訪談3-2：小瑾，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年4月4日。)

在醫(yī)院科層制的生態(tài)中，醫(yī)護系統(tǒng)往往占據(jù)著極其重要的結(jié)構(gòu)性位置，資源相對集中[9]。社工由于沒有在醫(yī)院體制內(nèi)如此深厚的背景，因此不得不依賴于與醫(yī)護系統(tǒng)的共生交換來生存和發(fā)展。醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院中的交換關(guān)系往往是以顯著的權(quán)力不平等為標志的，這也使得社會工作專業(yè)服務(wù)的開展顯得舉步維艱。缺少了醫(yī)護系統(tǒng)的認同與合作，醫(yī)務(wù)社工在解決患者的問題方面就顯得十分無助。

(二)專業(yè)價值的差異

社會工作在醫(yī)院中的實踐面臨著眾多挑戰(zhàn)，這些挑戰(zhàn)不僅源于醫(yī)院中的科層權(quán)力，還在于文化層面的融合困難，即各個專業(yè)之間的價值理念不太一樣。社會工作與醫(yī)學的職業(yè)文化的不同成為交流的障礙，其核心指向?qū)I(yè)間價值視角的差異[10]。

在中國醫(yī)學實踐中，由于醫(yī)療資源的緊缺與分配不均，生物醫(yī)學模式主流地位并未發(fā)生實質(zhì)性改變，而且加之繁重的醫(yī)療任務(wù)，醫(yī)護人員的主要目標著眼于挽救生命與治療疾病。在這一導(dǎo)向之下，醫(yī)護人員往往無暇顧及患者的情緒與其他訴求。此時，醫(yī)務(wù)社工的出現(xiàn)本可以使患者得到更好的就醫(yī)體驗與診治，然而在現(xiàn)實中，當患者身體癥狀消失后，醫(yī)護人員便希望病人能夠盡快離開，但又知覺自身角色不適宜規(guī)勸，便尋求與社工的合作，希望醫(yī)務(wù)社工可以規(guī)勸病人盡早出院。

在醫(yī)院里，床位周轉(zhuǎn)應(yīng)該是醫(yī)生護士比較頭疼的事情了，一些病人雖然癥狀消失了，但是不希望出院。我之前接手的一個案例是離異后獨居的阿姨，她病好了卻不愿意出院，因為出院后沒人管，可是醫(yī)生這邊很著急的，她一天占著床位，就影響科室的床位周轉(zhuǎn)率呀。醫(yī)生就找到我，希望我們社工能做做患者思想工作，早點讓她出院。(訪談3-3：小林，醫(yī)務(wù)社會工作者，2016年3月16日。)

這樣的合作，可能并不符合醫(yī)務(wù)社會工作“以服務(wù)對象為本”的價值倫理，醫(yī)護系統(tǒng)提出此類合作請求的背后，往往是由于對社會工作專業(yè)的不了解所致[11]。此時，如果過分強調(diào)分界，則會強化專業(yè)之間的壁壘，勢必對于融合產(chǎn)生反向作用力。

在筆者的田野觀察中，醫(yī)務(wù)社工對此并不是被動地應(yīng)對，而是逐漸摸索出一套符合現(xiàn)實處境的處遇策略。面對如此情境，醫(yī)務(wù)社工認為應(yīng)對的過程也是向醫(yī)護系統(tǒng)輸出本專業(yè)與價值的機會。

遇到醫(yī)生希望社工勸病人出院的狀況，我一般都會和醫(yī)生這樣講：“我們醫(yī)務(wù)社工可能做不到直接勸病人出院，但是我們可以去了解一下他為啥不愿意出院，看看是否可以幫他鏈接到相關(guān)的資源，這樣他應(yīng)該也可以放心地出院了。”醫(yī)生一聽很樂意，還夸我們專業(yè)，這也是向他們逐漸植入我們專業(yè)的過程，我們要在這個環(huán)境里生存發(fā)展，不能缺少醫(yī)生護士的認同。(訪談3-4：小亮，醫(yī)務(wù)社會工作者，2018年3月16日。)

在醫(yī)務(wù)社會工作未進入醫(yī)院之前，醫(yī)院已是一個較成熟的生態(tài)——各個專業(yè)系統(tǒng)在不斷的互動中劃定了邊界，形成了不同專業(yè)之間的均衡狀態(tài)。因此，在醫(yī)院發(fā)展社會工作，不可能找到一勞永逸的策略，而是需要結(jié)合實際，上下求索，在動態(tài)過程中去尋找平衡，并積累推動中國社會工作專業(yè)化的本土知識及經(jīng)驗。

四、結(jié)論與討論

社會工作作為對傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)局限的服務(wù)補位，確立了醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展的時代基調(diào)。從醫(yī)務(wù)社會工作的發(fā)展時序來看，現(xiàn)在仍然處于專業(yè)化的初期階段，“分”與“合”的兩難困境會在較長一段時間內(nèi)存在。兩者有著內(nèi)在的矛盾，過分強調(diào)“分”會導(dǎo)致“合”的困難，過分強調(diào)“合”又會導(dǎo)致界限模糊的風險。社會工作者需要在實踐中去尋找平衡，在證明自身專業(yè)性的同時，實現(xiàn)對于醫(yī)療系統(tǒng)的融入。如前文所述，醫(yī)務(wù)社會工作者在實踐中蹣跚前行著，因地制宜地發(fā)展出一套應(yīng)對策略。面對分界，先從外在區(qū)分開始作出嘗試，繼而一步步走向?qū)?nèi)核即制度、合作機制的改變，從而建構(gòu)起應(yīng)有的專業(yè)邊界;面對融合，嘗試利用一切機會向其他學科介紹自身專業(yè)，也試圖通過嚴謹?shù)难芯?、扎實的專業(yè)服務(wù)來獲得相應(yīng)的專業(yè)身份與認同，從而實現(xiàn)理想的融合狀態(tài)。當然我們需要清醒地認識到，社會工作專業(yè)化地位的確立需要法律、政策和制度的保障，而這依然要有很長的路要走。

中國的社會工作目前還處在發(fā)展和建構(gòu)之中，本研究呈現(xiàn)的結(jié)果在一定程度上表達了社會工作專業(yè)的階段性特征。但是就醫(yī)學與社會工作的關(guān)系而言，即便是社會工作發(fā)展較為成熟的國家和地區(qū)，也會面臨“分”與“合”的困境。社會工作一直在努力證明其專業(yè)身份和地位，以成為“科學”為目標，以推進“證據(jù)為本的實踐”為手段，實際上都是以醫(yī)學為標桿的。醫(yī)學系統(tǒng)對循證實踐、干預(yù)效果的重視，可以激勵社會工作以科學的方法證明自己的專業(yè)地位，這有助于醫(yī)學與社會工作之間的融合。

然而，我們要警醒，謹防社會工作在與醫(yī)療體系的融合過程之中的“醫(yī)療化”傾向，而棄守專業(yè)的價值觀。醫(yī)療化是將非醫(yī)學問題界定為醫(yī)學意義上的疾病問題(illnesses)或障礙問題(disorders)，并對其加以治療[12]。這樣的敘事掩蓋了社會本身的結(jié)構(gòu)性問題。醫(yī)療化背后所反映的是以科學技術(shù)為主導(dǎo)的意識形態(tài)，使整個社會更傾向使用醫(yī)學邏輯來解釋、干預(yù)身處復(fù)雜社會境遇中的個體問題，從而無視個體境遇本身的復(fù)雜性，而后者正是社會工作應(yīng)當重視的“社會性”所在，而這也是社會工作專業(yè)在中國的現(xiàn)實土壤中需要予以觀照的。這也說明，專業(yè)的分界是有必要的，更是中國社會工作專業(yè)化題中應(yīng)有之義。

環(huán)球網(wǎng)校友情提示：以上是環(huán)球網(wǎng)校編輯整理的社工新動態(tài)：社會工作專業(yè)化進程之中的“分”與“合”，不想錯過社會工作者考試報名、準考證打印、考試時間、成績查詢等信息，環(huán)球網(wǎng)校推出“ 免費預(yù)約短信提醒”，使用該服務(wù)后，時間公布后可以及時收到成績查詢時間的短信通知。更多社會工作者考試精華資料，點擊下方按鈕免費下載！