2015臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)疾病第9單元

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　　第9單元 妊娠合并疾病

　　重點(diǎn)提示

　　本單元2000～2009年約考過11題，其中妊娠合并心臟病9題，妊娠合并急性病毒性肝炎2題，本單元幾乎每年必考，每年l～2題，考點(diǎn)主要集中在各種妊娠合并癥的診斷與處理方面，其次是治療，應(yīng)重點(diǎn)掌握。

　　考點(diǎn)串講

　　一、妊娠合并心臟病

　　1.妊娠對心血管系統(tǒng)的影響 圍生期有三個(gè)最危險(xiǎn)的時(shí)期，分別為妊娠第32～34周，分娩期(心臟病孕婦極易發(fā)生心力衰竭)和產(chǎn)后3d內(nèi)(產(chǎn)褥早期)。

　　2.心臟病種類對妊娠的影響

　　(1)心臟病的種類：先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高征性心臟病、圍生期心肌病、心肌炎。

　　(2)對妊娠的影響

　?、倏梢匀焉铮盒呐K病變較輕、心功能l～Ⅱ級，既往無心力衰竭史，也無其他并發(fā)癥者可以妊娠(2007)。

　?、诓豢梢匀焉铮盒呐K病變較重，心功能Ⅲ～Ⅳ級，既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，孕期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。特別是年齡在35以上，心臟病病史較長者，發(fā)生心力衰竭的可能性很大，不宜妊娠。

　　3.對胎兒的影響 與病情嚴(yán)重程度及心臟功能代償狀態(tài)等有關(guān)。

　　4.常見并發(fā)癥 大出血、感染及心力衰竭等。

　　5.診斷 妊娠期早期心力衰竭的診斷：輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短;休息時(shí)心率>110/min、呼吸>20/min;夜間常因胸悶而坐起;肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕噦音，咳嗽后不消失。

　　6.處理 主要死因是心力衰竭和感染。

　　(1)妊娠期： 不宜妊娠者終止妊娠應(yīng)<12周，超過妊娠l2周者應(yīng)積極治療心力衰竭，度過妊娠和分娩。

　　心力衰竭治療同一般患者，對洋地黃類耐受性差，盡量使用作用時(shí)間短而排泄快者，心力衰竭控制后再行剖宮產(chǎn)。

　　(2)分娩期：胎兒偏大、產(chǎn)道條件不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ級者，應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)(2000)。

　　第二產(chǎn)程應(yīng)盡量縮短，如行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引、產(chǎn)鉗助產(chǎn)，避免屏氣增加腹壓。

　　胎兒娩出腹部放沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心力衰竭，防止產(chǎn)后出血禁用麥角新堿(2002)。

　　(3)心臟手術(shù)的指征：一般不主張?jiān)谠衅谑中g(shù)，非要手術(shù)應(yīng)在妊娠12周以前進(jìn)行(2007)。

　　二、妊娠合并急性病毒性肝炎

　　1.妊娠期肝臟的生理變化 血清堿性磷酸酶(白妊娠3周開始輕度升高，產(chǎn)后即恢復(fù))、亮氨酸氨基肽酶、乳酸脫氫酶(隨孕周增加而顯著升高)、甲胎蛋白(多在正常范圍)。

　　2.妊娠對病毒性肝炎的影響 孕期較容易患肝炎。

　　3.病毒性肝炎對妊娠的影響

　　(1)母體：早孕反應(yīng)加重、妊高征發(fā)病率高(可能與醛固酮滅活能力降低有關(guān))、肝功異常導(dǎo)致產(chǎn)后出血多，重癥肝炎常導(dǎo)致DIC。

　　(2)胎兒和新生兒：胎兒畸形、流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡率增加。新生兒可能由于垂直傳播而感染。

　　(3)母嬰傳播

　　HAV：缺乏證據(jù)證明HAV可通過母嬰傳播。

　　HBV：宮內(nèi)傳播、產(chǎn)時(shí)傳播(胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽含有HBV的母血、羊水、陰道分泌物感染)。

　　HCV：有垂直傳播。

　　HDV：垂直傳播較少。

　　HEV：未發(fā)現(xiàn)垂直傳播。

　　(4)產(chǎn)后傳播：接觸母親唾液和母乳喂養(yǎng)。

　　4.臨床表現(xiàn)及診斷 消化道癥狀嚴(yán)重、黃疸迅速加深，膽紅素>17lμmol/L(10mg/dl)，出現(xiàn)肝臭/肝臟進(jìn)行性縮小/酶膽分離/白球倒置、出血傾向、肝性腦病表現(xiàn)，肝腎綜合征出現(xiàn)急性腎衰竭。

　　5.鑒別診斷 妊娠劇吐導(dǎo)致的肝損害、妊高征導(dǎo)致的肝損害、妊娠急性脂肪肝、藥物性肝損害。

　　6.產(chǎn)科處理 輕癥急性肝炎積極治療后可繼續(xù)妊娠，慢性活動(dòng)性肝炎治療后應(yīng)終止妊娠。分娩前肌注維生素K、備血，陰道分娩盡量縮短產(chǎn)程，重癥肝炎控制24h后行剖宮產(chǎn)迅速終止妊娠(2006)。

　　產(chǎn)褥期給予頭孢類抗生素和氨芐西林預(yù)防感染。

　　HBsAg陽性產(chǎn)婦只要新生兒接受免疫預(yù)防則可以哺乳，但HBeAg陽性者禁止哺乳，回奶不用有肝損害作用的雌激素。

　　7.預(yù)防

　　(1)主動(dòng)免疫：新生兒出生24h內(nèi)注射乙肝疫苗，l個(gè)月、6個(gè)月再注射2次。

　　(2)被動(dòng)免疫：出生后立即注射乙肝免疫球蛋白，l個(gè)月、3個(gè)月再注射2次。

　　(3)聯(lián)合免疫：注射乙肝疫苗同上。出生后48h肌注乙肝免疫球蛋自。

　　三、妊娠合并糖尿病

　　1.類型

　　(1)顯性：孕婦有臨床表現(xiàn)。

　　(2)潛在：此類孕婦妊娠前后均無臨床表現(xiàn)，但糖耐量異常，經(jīng)過4定時(shí)間后，可能發(fā)展成顯性。

　　(3)妊娠期：妊娠前無臨床表現(xiàn)，糖代謝功能正常。妊娠后出現(xiàn)癥狀和體征，部分孕婦出現(xiàn)并發(fā)癥(妊娠高血壓綜合征、巨大兒、死胎及死產(chǎn)等)，但在分娩后臨床表現(xiàn)均逐漸消失，在以后的妊娠中又出現(xiàn)，分娩后又恢復(fù)。這部分患者在數(shù)年后可發(fā)展為顯性(臨床)。

　　(4)前期：這類孕婦有家族史，但孕婦則無明顯糖代謝紊亂，可在妊娠后出現(xiàn)類似孕婦的并發(fā)癥(巨大兒、畸形兒及羊水過多等)。若干年后多數(shù)將呈現(xiàn)顯性(臨床)。

　　2.妊娠期糖代謝的特點(diǎn) 空腹低血糖傾向;餐后高血糖傾向;餐后尿糖;酮癥或酮癥酸中毒傾向;分娩后糖尿病病情改善。

　　3.妊娠對糖尿病的影響 妊娠可以使隱性的糖尿病顯性化、糖尿病患者病情加重、無糖尿病者發(fā)生糖尿病。妊娠期間胰島素用量不斷加大，產(chǎn)程中和產(chǎn)后要迅速減量。

　　4.糖尿病對妊娠的影響

　　(1)孕婦：自然流產(chǎn)率增加，易合并妊高征，易發(fā)生感染、羊水過多、巨大胎兒、DKA。

　　(2)胎兒：巨大胎兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)、胎兒畸形。

　　(3)新生兒：呼吸窘迫綜合征(高胰島素抵抗皮質(zhì)激素的促肺成熟作用)、低血糖。

　　5.臨床表現(xiàn)及診斷 2次空腹血糖>5.8mmol，L(105mg/dl)。

　　隨意血糖>11.1mmol/L(200mg/ld)，復(fù)查空腹血糖>5.8mmol/L(105mg/dl)。

　　24～28周進(jìn)行50g糖篩查>7.8mmol/L(140mg/dl)(1h)，進(jìn)行OGTT，空腹、lh、2h、3h分別為5.8mmol/L,10.5mmol/L,9.2mmol/L,8.0mmol/L,2點(diǎn)異常為糖耐量降低(IGT)。

　　6.糖尿病的處理

　　(1)飲食： 控制血糖達(dá)正常水平且無饑餓感最理想，否則需加藥物治療。

　　(2)藥物治療：禁止服用口服降糖藥，三餐前皮下注射胰島素;控制血糖在6.1～7.8mmo1/L(110～140mol/dl)。孕期用量比非孕期體高50%～l00%，胎盤排出后迅速減量至產(chǎn)前用量1/3 1/2，用量多在1～2周恢復(fù)到孕前水平。

　　(3)產(chǎn)科處理：盡可能延長孕周，不能繼續(xù)妊娠時(shí)促胎肺成熟。不是剖宮產(chǎn)的指征。

　　新生兒血糖<2.2mmo1/L(40mg/dl)為低血糖(臍血測血糖)。應(yīng)喂糖水、早開奶、按照早產(chǎn)兒對待。

　　歷年經(jīng)典試題

　　1.妊娠早期心臟病患者是否繼續(xù)妊娠，主要根據(jù)(D)

　　A.患者年齡

　　B.胎兒大小

　　c.心臟病種類

　　D.心功能分級

　　E.病變發(fā)生部位

　　2.心臟病孕婦最容易發(fā)生心力衰竭的時(shí)期是(D)

　　A.妊娠20～22周

　　B.妊娠24～26周

　　C.妊娠28～30周

　　D.妊娠32～34周

　　E.妊娠36～38周

　　3.妊娠合并急性病毒性肝炎時(shí)，昏迷前期口服新霉素是為了(B)

　　A.預(yù)防感染

　　B.減少游離氨及其他毒素的形成

　　C.消除腸道內(nèi)感染灶

　　D.控制重癥肝炎進(jìn)展

　　E.抑制需氧菌和厭氧菌

　　4.孕婦于妊娠早期患重癥肝炎，正確的處理應(yīng)是(E)

　　A.藥物治療重癥肝炎

　　B.肝炎好轉(zhuǎn)后繼續(xù)妊娠

　　C.先行人工流產(chǎn)術(shù)

　　D.治療肝炎的同時(shí)行人工流產(chǎn)術(shù)

　　E.治療肝炎待病情好轉(zhuǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)

　　5.女性，28歲。有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年。平時(shí)不用藥，登三樓無明顯不適。自孕5個(gè)月起活動(dòng)時(shí)常有輕度心慌、氣促?，F(xiàn)孕38周，因心悸，咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ill級而急診入院。在制定治療計(jì)劃時(shí)，最佳的方案是(B)

　　A.積極控制心力衰竭后終止妊娠

　　B.積極控制心力衰竭，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)

　　C.積極控制心力衰竭，同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)

　　D.適量應(yīng)用抗生素后繼續(xù)妊娠

　　E.糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)

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