2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師神經(jīng)系統(tǒng)輔導(dǎo)資料筆記精選：顱?血腫

　　2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師神經(jīng)系統(tǒng)輔導(dǎo)資料筆記精選之顱?血腫，環(huán)球網(wǎng)校醫(yī)學(xué)考試網(wǎng)搜集整理供即將參加考試的考生們參考，希望對(duì)大家有幫助。

　　按血腫的來源和部位可分：硬膜外;硬膜下;腦內(nèi);腦室內(nèi);后顱窩;多發(fā)性血腫。

　　根據(jù)傷后出現(xiàn)腦受壓癥狀的時(shí)期：特急性(6h);急性(6～72h);亞急性(72h至3W);慢性(3W以上)血腫;遲發(fā)性血腫，常見于外傷24h內(nèi)。

　　(一)硬腦膜外血腫

　　1.概述

　　占顱內(nèi)血腫55%～89%。急性86.2%，亞急性10.3%，慢性3.5%。多合并顱骨骨折，額顳、顳頂部多見。

　　2.原因

　　硬腦膜中動(dòng)脈撕裂，85%;靜脈竇撕裂;板障靜脈出血;腦膜中靜脈、后動(dòng)脈。

　　3.臨床表現(xiàn)

　　意識(shí)障礙　①昏迷-清醒-昏迷，“中間清醒期”。②無中間清醒期，可有“意識(shí)好轉(zhuǎn)期”，也可為持續(xù)進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。③早期無意識(shí)障礙，血腫致意識(shí)障礙。

　　頭痛、惡心、嘔吐等。

　　局灶體征　錐體束征。

　　腦疝體征

　　生命體征

　　CT檢查顱骨內(nèi)板與腦表面之間有雙凸鏡形或弓形密度增高影

　　4.治療　急性首選開顱手術(shù)，清除血腫的同時(shí)止血。亞急性或慢性血腫可選擇開顱或鉆孔清除的方法。

　　5.預(yù)后與治療　是否及時(shí)相關(guān)，5%～28%死亡率

　　(二)急性和亞急性硬膜下血腫

　　約占顱內(nèi)血腫50%

　　1.出血來源

　　復(fù)雜型硬膜下血腫　多見，腦挫裂傷皮層動(dòng)脈或靜脈破裂，由腦內(nèi)血腫穿破皮層流到硬腦膜下腔。此類血腫大多由對(duì)沖性腦挫裂傷所致，好發(fā)于額極、顳極及其底面。

　　單純型硬膜下血腫　少見，橋靜脈撕裂，出血多數(shù)積聚于大腦半球凸面，也可能主要流向縱裂。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　意識(shí)水平逐漸下降，或原發(fā)昏迷程度逐漸加深，也有中間清醒期或意識(shí)好轉(zhuǎn)期表現(xiàn)。

　　頭痛逐漸加劇伴頻繁嘔吐、血壓上升、脈搏減慢。

　　逐漸出現(xiàn)新的局灶體征，或原有的局灶體征逐漸加重。

　　腦疝體征

　　3.CT檢查　顱骨內(nèi)板與腦表面之間出現(xiàn)高密度、等密度或混合密度的　新月形或半月形影

　　4.手術(shù)治療術(shù)式　包括開顱清除血腫，亞急性硬膜下血腫多采用鉆孔引流

　　(三)慢性硬膜下血腫

　　1.概述

　　好發(fā)于50歲以上的老年人，可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦損傷之外的疾病;可無外傷史，好發(fā)于額頂部，與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān);常見出血血管是橋靜脈，多不伴顱骨骨折;早期包膜較薄，如及時(shí)作血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈;久后，包膜可增厚、鈣化或骨化。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　慢性顱內(nèi)壓增高癥狀　如頭痛、惡心、嘔吐和視乳頭水腫等;血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征，如輕偏癱、失語和局限性癲癇等;腦萎縮、腦供血不全癥狀，如智力障礙、精神失常和記憶力減退等;昏迷。

　　3.診斷

　　易誤診，中老年人，不論有無頭部外傷史，如有上述臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)想到本病可能。

　　CT掃描顱骨內(nèi)板下低密度的新月形、半月形或雙凸鏡形影像，少數(shù)也可呈現(xiàn)高密度、等密度或混雜密度。

　　MRI：T2呈高信號(hào)、T1高→低。

　　4.治療

　　顱骨鉆孔引流是首選的治療方法。引流失敗或血腫機(jī)化者，可考慮開顱手術(shù)包膜和機(jī)化的結(jié)締組織

　　(四)腦內(nèi)血腫

　　1.概念　腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑3┩以上，血腫量大于10ml，占顱內(nèi)血腫5%。

　　2.部位及原因

　　淺部血腫均來自腦挫裂傷灶，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。

　　深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。

　　3.臨床表現(xiàn)　以進(jìn)行性意識(shí)障礙加重為主，與急性硬腦膜下血腫甚相似，可能有中間清醒期。

　　CT檢查　在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時(shí)可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。

　　(五)腦室內(nèi)出血與血腫

　　1.病因

　　多見于腦室鄰近的腦內(nèi)血腫破入腦室，或室管膜下靜脈破裂出血。出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用，血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。

　　2.臨床表現(xiàn)

　　原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)?？砂l(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。一般缺乏局灶癥狀或體征。

　　3.CT檢查　如發(fā)現(xiàn)腦室擴(kuò)大，腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影，有助于確診。

　　4.治療　必要時(shí)鉆孔腦室引流

　　(六)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫

　　1.概念　指?jìng)笫状蜟T檢查時(shí)無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，見于各種外傷性顱內(nèi)血腫。

　　2.形成機(jī)制　可能是外傷當(dāng)時(shí)血管受損，但尚未全層破裂，傷后由于損傷所致的局部二氧化碳蓄積、酶的副產(chǎn)物釋放以及腦血管痙攣等因素，使得原已不健全的血管壁發(fā)生破裂而出血，形成遲發(fā)性血腫。

　　3.臨床表現(xiàn)　傷后經(jīng)歷了一段病情穩(wěn)定期后，出現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙加重等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。

　　4.確診　須依靠多次CT檢查的對(duì)比，遲發(fā)性血腫常見于傷后24h內(nèi)，而6h內(nèi)的發(fā)生率較高，24h后較少。

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