2014臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師《傳染病學》輔導資料筆記精選：常見肝炎臨床類型辨析

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　　問題：男性，20歲，發(fā)熱起病3天后，自行緩解，高度乏力，腹脹，黃疸進行加深，病程第九天出現(xiàn)躁動，神志不清，重度黃疸，肝界縮小，應診斷為

　　A.急性黃疸型肝炎

　　B.急性重型肝炎

　　C.亞急性重型肝炎

　　D.慢性重型肝炎

　　E.中毒性肝炎

　　為什么不選A?

　　答案及解析：本題選B。

　　患者高度乏力，腹脹(嚴重消化道癥狀)，黃疸進行加深(肝損害加快)，病程第九天(時間短)出現(xiàn)躁動(性格改變)，神志不清(提示肝性腦病)，重度黃疸(肝損害嚴重)，肝界縮小(提示嚴重肝損害)。

　　典型的急性黃疸型肝炎臨床經過的階段性較明顯，分為三期。發(fā)熱期持續(xù)5-7天。黃疸期持續(xù)2-6周，在1-3周時黃疸達高峰?；謴推诙喑掷m(xù)1-2個月。各期的癥狀體征相對重型較輕，不會出現(xiàn)象題干中所表現(xiàn)的病情進展非常迅猛的情況。故不選A.

　　患者在第9天即表現(xiàn)為肝性腦病等肝功能衰竭的癥狀體征，結合起病時間和臨床表現(xiàn)診斷為急性重型肝炎。詳見急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。

　　急性重型肝炎：又稱暴發(fā)性肝炎。以急性黃疸型肝炎起病，但病情發(fā)展迅猛，2周內出現(xiàn)極度乏力，嚴重消化道癥狀，出現(xiàn)神經、精神癥狀，表現(xiàn)為嗜睡、性格改變、煩躁不安昏迷等，體檢可見撲翼樣震顫及病理反射，肝性腦病在Ⅱ度以上。黃疸急劇加深，膽酶分離，肝濁音界進行性縮小，有出血傾向，PTA<40%，血氨升高，出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，急性腎功能衰竭。即使黃疸很輕，甚至尚未出現(xiàn)黃疸，但有上述表現(xiàn)者，應考慮本病。本型病死率高。

　　亞急性重型肝炎：又稱亞急性肝壞死，以急性黃疸型肝炎起病，15天至24周出現(xiàn)類似急性重型肝炎表現(xiàn)。

　　慢性重型肝炎：起病時的臨床表現(xiàn)同急性重型肝炎，隨著病情發(fā)展而加重，達到重型肝炎的診斷標準(凝血酶原活動低于40%，血清總膽紅素大于正常值10倍。

　　發(fā)病基礎如下：

　　(1) 慢性肝炎后肝硬化史。

　　(2) 慢性乙型肝炎病毒攜帶者。

　　(3) 無肝炎病史無HBSAG攜帶者，但有慢性肝病體征(如肝掌，蜘蛛痣等)影像學改變(如脾臟增后等)及生化檢測改變者(如丙種球蛋白增高，白/球比值下降或倒置)。

　　(4) 肝穿刺檢查支持慢性肝炎

　　慢性肝炎：目前慢性肝炎依據(jù)臨床表現(xiàn)分為

　　1、輕度：ALT輕度升高。病情較輕，可有肝炎癥狀和體征。

　　2、中度：ALT和AST反復持續(xù)升高，但很少超過500U/L.有肝炎癥狀和體征。

　　3、重度：ALT和AST反復持續(xù)升高，并伴有以下一項者：ALB≤32 g/L，膽紅素>85.5umol/L，凝血酶原活動度60%-40%，膽堿脂酶<2500U/L)。有明顯而持續(xù)的肝炎癥狀和體征。

　　妊娠期急性脂肪肝(AFLP)：妊娠期急性脂肪肝常發(fā)生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病時常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進一步發(fā)展為急性肝功能衰竭，表現(xiàn)為凝血功能障礙，出血傾向，低血糖，黃疸，肝昏迷等。肝功能檢查轉氨酶升高，直接膽紅素和間接膽紅素均升高，但尿膽紅素陰性?？沙霈F(xiàn)急性腎功能衰竭。肝活檢見嚴重的脂肪變性為確診依據(jù)。

　　肝炎后肝硬化cirrhosis：活動性肝硬化：肝硬化伴明顯炎癥，假小葉邊界不清;靜止性肝硬化：肝硬化結節(jié)內炎癥輕，假小葉邊界清楚。

　　淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內膽栓形成，肝細胞內膽色素滯留，出現(xiàn)小點狀色素顆粒。嚴重者肝細胞呈腺管狀排列，吞噬細胞腫脹并吞噬膽色素。門管區(qū)水腫和小膽管擴張，中性粒細胞浸潤。(注：摘自傳染病學。淤膽型肝炎作為一個病理學診斷名詞，在新版的病理學教材中沒有被提到)。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸性肝炎，但自覺癥狀較輕。黃疸較深，持續(xù)3周以上。有皮膚瘙癢，大便色變淺，肝大。肝功能檢查血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。