異地醫(yī)保遭遇三重卡 跨省報(bào)銷堵在哪

　　人民網(wǎng)北京7月2日電(王宇鵬)近日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦對(duì)“醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算”拿出時(shí)間表，2015年要全面推開省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算(即時(shí)報(bào)銷)，同時(shí)選擇在部分省份試點(diǎn)，探索建立跨省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算機(jī)制。

　　然而，人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)胡曉義卻表示，全國(guó)跨省轉(zhuǎn)移是未來的目標(biāo)，但是還有一段相當(dāng)長(zhǎng)的路要走。

　　異地就醫(yī)，尤其是跨省就醫(yī)者“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的現(xiàn)象背后，反映了哪些深層次的問題?要在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地醫(yī)保暢通報(bào)銷，還要解決哪些“頑疾”?業(yè)內(nèi)人士能否開出“良方”?對(duì)此，記者進(jìn)行了深入調(diào)查。

　　“醫(yī)保割據(jù)”的制度藩籬

　　醫(yī)保統(tǒng)籌層次低是異地報(bào)銷難的重要因素。目前多數(shù)省份、地方的統(tǒng)籌層次停留在地市、縣市一級(jí)，出了縣、出了市，就算是異地看病。而統(tǒng)籌單位更是多達(dá)2600多個(gè)。

　　我國(guó)醫(yī)保施行屬地化管理模式，在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)責(zé)權(quán)的同時(shí)帶來了各地醫(yī)保制度不統(tǒng)一，醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、報(bào)銷目錄等均不相同，各地的 “藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄”尚不一致，形成各地“醫(yī)保割據(jù)”的局面。

　　“參照就醫(yī)地方的政策來提供服務(wù)，還是參照參保地的相關(guān)政策提供服務(wù)，這就變得比較棘手。” 北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國(guó)恩表示。

　　中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)改研究中心抽樣調(diào)查顯示：在辦理報(bào)銷的過程中，有過應(yīng)予報(bào)銷但實(shí)際未能報(bào)銷經(jīng)歷的樣本占40.6%。這其中，首要原因是由于選擇目錄外用藥而未報(bào)銷，占48.6%，另一個(gè)主要原因是沒有辦理相關(guān)的備案手續(xù)，占40.5%。與參保地相比，就醫(yī)地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較好的占 71.2%;經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平基本相同的占25.8%;不同地區(qū)之間報(bào)銷差異高于10%，有的高于30%。

　　長(zhǎng)期的“各行其是”不僅造成異地就醫(yī)時(shí)政策對(duì)接的不便，還形成一定的技術(shù)壁壘。目前各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，各統(tǒng)籌區(qū)域之間的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)不聯(lián)通，相關(guān)信息數(shù)據(jù)無法分享，易延遲審核與報(bào)銷周期，為即時(shí)結(jié)算帶來困難。

　　胡曉義表示，全國(guó)醫(yī)保報(bào)銷的主要難度在于，全國(guó)13億人的信息管理系統(tǒng)不統(tǒng)一。目前相關(guān)部門正在大力推廣包含參保人基本信息的社會(huì)保障卡，以求搭建一個(gè)技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。

　　異地就醫(yī)深陷監(jiān)管盲區(qū)

　　醫(yī)?；稹胺謮K統(tǒng)籌”、財(cái)政“分灶吃飯”，將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)外出就醫(yī)人員的醫(yī)療情況鞭長(zhǎng)莫及、無法實(shí)行協(xié)同監(jiān)管;定點(diǎn)醫(yī)院在接診來自全國(guó)各省市的異地就醫(yī)人員時(shí)，則缺少有效的信息溝通渠道，醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)外來就醫(yī)者同樣沒有監(jiān)管的權(quán)限。

　　劉國(guó)恩認(rèn)為，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間信息不對(duì)稱，購(gòu)買服務(wù)的行為應(yīng)受監(jiān)管。但從目前來看，異地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不受所屬醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)的政策約束和具體管理，因此甲地醫(yī)保機(jī)構(gòu)難以對(duì)乙地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)督管理。而在國(guó)家層面也尚未出臺(tái)相關(guān)的要求與規(guī)定。

　　監(jiān)管缺失使得查證難度大、成本高。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)報(bào)銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙保”的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成嚴(yán)重?fù)p害。

　　王虎峰認(rèn)為，在監(jiān)管缺失的情況下，地方政府出于保護(hù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的考慮，會(huì)選擇對(duì)本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的管理政策，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。

　　不同人群一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)

　　目前異地就醫(yī)人群主要分為異地工作人員、隨子女異地定居的老人、異地求醫(yī)的大病患者等幾個(gè)種類。但隨著異地就醫(yī)需求的增大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的承載壓力也在加劇。在一些醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的省會(huì)城市、中心城市，甚至出現(xiàn)異地患者與本地患者爭(zhēng)搶資源的局面。

　　“如果不將異地就醫(yī)人群分類管理則不盡公平。”王虎峰表示，對(duì)異地就醫(yī)不能簡(jiǎn)單地一刀切。

　　我國(guó)現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)保制度：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，政策上尚沒有對(duì)各類異地就醫(yī)人群進(jìn)行精細(xì)的區(qū)別劃分。“異地就醫(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群都是采取同樣的‘抑制性’報(bào)銷辦法和比例。對(duì)這類由于工作而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷辦法是不合理的。而對(duì)于個(gè)人選擇性的異地居住，是該鼓勵(lì)還是該限制，則涉及到公平性的問題。”王虎峰說。

　　對(duì)此，胡曉義曾多次對(duì)媒體強(qiáng)調(diào)，我國(guó)醫(yī)療資源分布不均衡，最好的醫(yī)療資源集中在中心城市、特大城市，但不能讓所有的人都到中心城市、特大城市看病。因此，目前醫(yī)保政策的制度安排還是要鼓勵(lì)小病、常見病在基層看，在本地解決;有疑難雜癥、重大疾病到中心城市求醫(yī)問診。但是，“異地安置(隨子女到外省定居)退休人員的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算報(bào)銷，我們支持。”

　　“醫(yī)保隨人走”何時(shí)實(shí)現(xiàn)?

　　截至今年年初，全國(guó)已有27個(gè)省份建立省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，使患者在本省范圍內(nèi)，去參保地之外的城市就醫(yī)，可以不用先墊付醫(yī)療費(fèi)，出院時(shí)可及時(shí)報(bào)銷結(jié)算。同時(shí)，加入異地結(jié)算的省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量也在快速增長(zhǎng)中。

　　在省內(nèi)取得顯著進(jìn)展時(shí)，全國(guó)范圍內(nèi)的醫(yī)保異地即時(shí)結(jié)算制度能否盡快推行到位，成為普遍期待的問題。日前，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》，進(jìn)一步明確2014年醫(yī)改的任務(wù)目標(biāo)。其中指出，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，積極推進(jìn)跨省(區(qū)、市)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

　　中國(guó)人民人學(xué)醫(yī)改研究中心主任王虎峰分析：“異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國(guó)家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國(guó)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國(guó)異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問題。”

　　對(duì)此問題，王虎峰認(rèn)為，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任，建議構(gòu)建國(guó)家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu);明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面;制定全國(guó)異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，用“全國(guó)糧票”來彌補(bǔ)“地域糧票”的不足;有效引導(dǎo)不合理的異地就醫(yī)行為，即在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊張的情況下，保障必要的異地就醫(yī)，減少不合理的異地就醫(yī)。

　　“破解異地就醫(yī)的難題，首先要解決即時(shí)結(jié)算的問題。”劉國(guó)恩認(rèn)為，在異地結(jié)算中，要將實(shí)施的診療項(xiàng)目、所用藥品、花費(fèi)明細(xì)等信息全部收集，需要全國(guó)數(shù)千家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與數(shù)萬(wàn)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)?！暗夹g(shù)不是無法逾越的障礙，這是一個(gè)制度與利益的問題。異地就醫(yī)問題的解決，及時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，有賴于政府職能部門之間對(duì)責(zé)任、權(quán)利的分擔(dān)和資源的協(xié)調(diào)，涉及到對(duì)責(zé)、權(quán)、利的重新調(diào)整和安排，需要行政部門拿出魄力和意愿來推進(jìn)這件事。”

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