醫(yī)師多點執(zhí)業(yè) 各國規(guī)定不同

　　國外醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的管理大都納入對醫(yī)生的整體管理之中，不同國家的衛(wèi)生行政管理部門或行業(yè)組織對多點執(zhí)業(yè)要求不一。奧地利要求必須是資深?？漆t(yī)師;澳大利亞要求必須是高年資醫(yī)師;印度尼西亞要求必須是資深醫(yī)師;阿根廷要求醫(yī)師畢業(yè)后必須在公立醫(yī)院工作7年以上;葡萄牙規(guī)定醫(yī)院業(yè)務領導不得多點執(zhí)業(yè);美國要求按照醫(yī)師執(zhí)照所屬州執(zhí)業(yè);德國、瑞典對多點執(zhí)業(yè)的地點作了規(guī)定;英國要求醫(yī)師每周要在公立醫(yī)院工作4天;愛爾蘭要求醫(yī)師每周在公立醫(yī)院工作33小時;澳大利亞規(guī)定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的時間、數(shù)量及范圍;泰國醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有行業(yè)認證程序等。

　　古巴 醫(yī)師醫(yī)院全姓“公”

　　與世界上大多數(shù)醫(yī)師都是自由執(zhí)業(yè)者不同，實行公立醫(yī)療體制的古巴，所有醫(yī)務人員都是國家的雇員，領取國家固定的工資。在以家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所為核心的醫(yī)療體系中，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)或兼職執(zhí)業(yè)的模式在古巴缺乏存在的背景。

　　古巴實行公立醫(yī)療體制，醫(yī)療融資完全依靠國家稅收，醫(yī)療供給禁止私人進入。國家承擔醫(yī)療服務的全部責任，醫(yī)療服務的公平性、全民覆蓋原則得到普遍認可。家庭醫(yī)生和社區(qū)聯(lián)合診所是整個醫(yī)療體系的核心。

　　古巴的醫(yī)療經(jīng)費一直在GDP中占有較高比例，即使在經(jīng)濟困難時期也是如此。其醫(yī)療制度是把資源投到基礎醫(yī)療的醫(yī)務人員方面，而不是購置昂貴的藥物和設備，從而使醫(yī)療服務業(yè)成為高科技的“勞動力密集行業(yè)”。古巴的醫(yī)生是古巴政府的一項大規(guī)模計劃中的一部分，他們?yōu)樵馐茏匀粸暮Φ膰液偷貐^(qū)(特別是第三世界國家)提供免費醫(yī)療服務。目前許多美洲的醫(yī)學院學生在位于古巴的拉丁美洲醫(yī)學院接受培訓。古巴十分重視對醫(yī)護人員的培養(yǎng)，人均醫(yī)生占有量在世界上名列前茅，醫(yī)護人員資源相對比較充實。醫(yī)院和醫(yī)療人員不會因病人患病的不同而差異對待。

　　據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，古巴每170人中就有一位醫(yī)生，擁有世界第二高的醫(yī)生比例，僅低于意大利。

　　英國 “四加一”模式

　　英國在2001年對醫(yī)師執(zhí)業(yè)作出了限制規(guī)定。對于新進入國家醫(yī)療服務系統(tǒng)(NHS)的醫(yī)師，必須工作7年以后，才能選擇其他醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)。英國政府也曾通過限制公共衛(wèi)生部門執(zhí)業(yè)醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務的薪資水平作為對醫(yī)師“雙重執(zhí)業(yè)”的回應，如全職顧問醫(yī)師從事私人醫(yī)療服務的所得收入，不得超過其在NHS系統(tǒng)所得總收入的10%。同時，對于NHS系統(tǒng)內(nèi)簽署全職合同的醫(yī)師，雖然允許他們在私人醫(yī)療機構(gòu)從事診療服務，但必須把他們在NHS系統(tǒng)工資的9%上交。

　　英國政府也計劃對在NHS系統(tǒng)內(nèi)長期工作的醫(yī)師進行獎勵，將薪資增幅與參與NHS相關活動掛鉤。但是在2003年，政府在與工會商議后不得不妥協(xié)，醫(yī)師并不需要向NHS作出實質(zhì)性保證(是否在私人醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè))也可以提高薪酬水平。

　　英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)基本上是“四加一”模式，要求公立醫(yī)院醫(yī)生每周5個工作日，只要4天在醫(yī)院工作，剩下1天就可以選擇在其他醫(yī)院或者基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)。大部分專科醫(yī)師受雇于醫(yī)院，但公立醫(yī)院注冊醫(yī)師是可以在私人醫(yī)療機構(gòu)兼職的，?？漆t(yī)師需要完成公立醫(yī)院任務，才可以到私人醫(yī)療機構(gòu)兼職。

　　加拿大 防止私立醫(yī)院謀求政府補貼

　　在加拿大，醫(yī)師注冊由各省醫(yī)師協(xié)會負責。比如在安大略省，即應向安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會申請。想要到省外執(zhí)業(yè)，必須申請同等登記證，并依照《安大略醫(yī)務人員法》有關國內(nèi)貿(mào)易協(xié)議的勞動力流動條款來評估。通過申請者，可以領到“省外執(zhí)業(yè)證”?？拷睒O地區(qū)的紐納武特地區(qū)不受限制。

　　2009年，魁北克省醫(yī)師協(xié)會與安大略省內(nèi)外科醫(yī)師協(xié)會訂立協(xié)議，方便兩個省之間的醫(yī)師流動。適用于持有全面的、不受限制的、無條件的獨立執(zhí)業(yè)許可證的醫(yī)師。

　　加拿大對私人執(zhí)業(yè)限制很嚴，其嚴格程度甚至被稱為“可與古巴及朝鮮相提并論”。能不能在私立醫(yī)院行醫(yī)，加拿大10個省的立場各不相同?？偟膩碇v，其目的不是將私人執(zhí)業(yè)定性為非法，而是防止私立醫(yī)院依賴來自公立醫(yī)院的政府補貼謀求發(fā)展。

　　不管哪個省，醫(yī)生都可以自由退出公共計劃。除了曼尼托巴、新斯科舍、安大略省外，其他7省退出的醫(yī)師可以自由收費。而在這3省，私人行醫(yī)的收費不能高過公共計劃的可付費用。在這3省私人執(zhí)業(yè)并不違法，但受價格的限制。

　　美國 限制住院醫(yī)在外執(zhí)業(yè)

　　美國醫(yī)師大都是自由職業(yè)者，獨立開業(yè)，他們利用醫(yī)院的床位、儀器、設施和輔助人員對病人進行診斷和治療，獨立向病人或者保險公司或者政府收取費用。醫(yī)院則根據(jù)病人的疾病分類和在治療過程中提供的手術(shù)和服務等級獨立收費。除了自己的診所，醫(yī)師可以在不同的醫(yī)院行醫(yī)。因此，對于很大一部分(75%左右)的自由執(zhí)業(yè)醫(yī)師而言，由于其與醫(yī)院不存在直接的雇傭關系，只需要滿足各州衛(wèi)生管理委員會的相關要求，即可以在該州執(zhí)業(yè)。

　　美國對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的限制，主要集中在對住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)方面，是通過行業(yè)協(xié)會制定的規(guī)章來實現(xiàn)的。美國醫(yī)師執(zhí)照指南明確禁止住院醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)。該指南規(guī)定：所有醫(yī)師執(zhí)照的申請者，必須在得到美國研究生醫(yī)學教育委員會或者美國骨病協(xié)會所認可的研究生訓練項目中完成至少3年的訓練，才可以申請無限制的醫(yī)師執(zhí)照。只有被認為有資格取得無限制醫(yī)師執(zhí)照的醫(yī)師，才能夠獨立為患者提供服務，而住院醫(yī)師根本無法取得這個執(zhí)照。

　　美國急救醫(yī)學協(xié)會對于急診科住院醫(yī)師在外執(zhí)業(yè)也作出了禁止性規(guī)定：只有急救醫(yī)學的老師才能夠獨立提供急救護理。該老師必須得到美國急救醫(yī)學委員會，或者美國骨病協(xié)會，或者美國骨病急救委員會的認證，或者完成美國研究生醫(yī)學教育委員會或者美國骨病協(xié)會所認可的急診科住院訓練并且通過考試。住院醫(yī)師和其他不滿足條件的醫(yī)師，則不足以獨立勝任急診科艱巨復雜的急救工作。美國急診科住院醫(yī)師指導委員會也作出了相似的規(guī)定：急診科的醫(yī)護工作必須由完成符合相關規(guī)定的住院實習項目的醫(yī)師完成。實習醫(yī)師不能夠單獨執(zhí)業(yè)。

　　美國主要通過一系列影響醫(yī)師收入的方法，讓醫(yī)師對是否多點執(zhí)業(yè)進行考量和判斷，從而避免因為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)而降低其工作效率和動力。

　　德國 多點執(zhí)業(yè)有3種類型

　　德國醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)類型主要包括院外醫(yī)師制度、急救值班制度、開業(yè)醫(yī)師代理制度3種。

　　院外醫(yī)師制度：即開業(yè)的?？漆t(yī)師與特定的醫(yī)院訂立契約，利用醫(yī)院的設備和醫(yī)院職員等診治自己的患者。在德國總體而言，在醫(yī)院供職的醫(yī)生中有6%為院外醫(yī)師，其所收取的診療費的一部分應按照合同規(guī)定上繳醫(yī)院。

　　急救值班制度：德國實行急救值班制度，根據(jù)德國醫(yī)師協(xié)會和保險醫(yī)協(xié)會聯(lián)合制定的《共同急救業(yè)務規(guī)則》的規(guī)定，下列人員都有參與急救值班的法定義務：合同醫(yī)生、經(jīng)認可具有開業(yè)權(quán)限且該認可與一般診療領域相關聯(lián)的醫(yī)師，以及從事自由診療的開業(yè)醫(yī)師。在德國，除開業(yè)醫(yī)師外，還有約1.1萬名其他醫(yī)師也有權(quán)提供門急診服務，他們通常是醫(yī)院的科主任，被允許在特定的時間(如下班后)提供一定的服務。這約占2%的門急診服務量。

　　開業(yè)醫(yī)師代理制度：根據(jù)相關的法律規(guī)定，開業(yè)醫(yī)師原則上可以相互代理。在代理關系結(jié)束后，患者仍由原開業(yè)醫(yī)師診療。代理醫(yī)師按照法律規(guī)定到被代理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點從事代理醫(yī)師業(yè)務的，屬于法律所允許的多點執(zhí)業(yè)情形。

　　澳大利亞 可以在公家領地干私活

　　在澳大利亞，醫(yī)學老師大部分集中在大型國立醫(yī)院，尤其是大學附屬醫(yī)院。公立醫(yī)院的高年資醫(yī)師分為全職醫(yī)師和非全職醫(yī)師兩種，且大多數(shù)為非全職醫(yī)師。非全職醫(yī)師每周在國立醫(yī)院上班的時間是固定的，剩下的時間則可以到外院(一些規(guī)模較小的國立醫(yī)院和私立醫(yī)院)以兼職的形式執(zhí)業(yè)，通常一位醫(yī)師可以同時在3家～4 家醫(yī)院執(zhí)業(yè)。

　　受聘于公立醫(yī)院的老師被授予私人執(zhí)業(yè)的權(quán)利，并具有按照基本的醫(yī)療服務費向有私人保險的病人收費的權(quán)利。公立醫(yī)院每個醫(yī)學老師在不同機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間安排的比例是不同的，這主要取決于他們的雇傭合同條款。公立醫(yī)院醫(yī)師的私人執(zhí)業(yè)活動可能是在公立醫(yī)院中，也可能是在醫(yī)院之外提供咨詢服務。老師也可以在自己的診室或私立醫(yī)院開展一些基本的私人項目，也可以作為出診醫(yī)生在其他公立醫(yī)院執(zhí)業(yè)，以合同的形式按照服務項目或按次收費。但多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，在私立部門執(zhí)業(yè)的服務量不應超過政府規(guī)定的最大額度。公立醫(yī)院工作的醫(yī)師可以在公立醫(yī)院之外私人執(zhí)業(yè)，也可以在自己所工作的公立醫(yī)院為有私人保險的病人看病，但私人保險病人所占用的病床數(shù)不能超過醫(yī)院總病床數(shù)的25%。

　　在澳大利亞，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)不涉及醫(yī)療糾紛的處理困難問題。如果醫(yī)師沒有購買執(zhí)業(yè)保險，病人不會找他看病，醫(yī)院也不會聘請他當醫(yī)生。因為一旦發(fā)生巨額賠償，醫(yī)生即使傾家蕩產(chǎn)也賠不起。公立醫(yī)院醫(yī)師的執(zhí)業(yè)保險費是由醫(yī)院負責支付的。澳大利亞雖然醫(yī)療糾紛較多，但都是通過法律途徑解決。除了保險公司和醫(yī)院雇有律師外，許多高年資醫(yī)師也聘請私人律師，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，由相應的律師出面解決，絲毫不影響醫(yī)師和醫(yī)院的正常工作。

　　(作者：謝啟麟 中國醫(yī)師協(xié)會副秘書長;馬彥茹 中國醫(yī)師協(xié)會編輯部副主任;李鳴莉 中國醫(yī)師協(xié)會編輯部職員)

來源: 健康報

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