如何解決暴力傷醫(yī)問題

　　一段時間以來，全國發(fā)生多起患者及家屬暴力傷害醫(yī)務人員的惡性案件。例如，2月17日，黑龍江一位醫(yī)生出診過程中被打身亡。2月18日，河北一名醫(yī)生被人用刀割破頸部。2月20日，浙江一名護士被毆打?qū)е铝鳟a(chǎn)。2月25日，江蘇一名護士被毆打至癱瘓。3月21日，上海一名醫(yī)生、兩名護士被打傷。近年來暴力傷醫(yī)案件頻發(fā)，平均每所醫(yī)院每年高達27起，致醫(yī)生死亡的情況時有發(fā)生。醫(yī)院成為社會暴力的宣泄口，超越了人們所能承受的道德底線，危害了醫(yī)務人員和患者的根本利益，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展和社會穩(wěn)定。

　　暴力傷醫(yī)不是簡單的醫(yī)患關系問題，而是嚴重的違法犯罪行為。但是，暴力傷醫(yī)案件頻繁，與醫(yī)患關系惡化有直接聯(lián)系。從根源上看，它是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后、醫(yī)患對立情緒長期積累、看病難看病貴問題尚未緩解造成的。因此，應疏堵結合、標本兼治，一方面采取有效措施加強醫(yī)患溝通，促進理性就醫(yī);另一方面加快醫(yī)改步伐，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，從源頭上解決暴力傷醫(yī)問題。

　　一、醫(yī)患關系惡化的根源是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革滯后

　　我國醫(yī)務人員社會形象受損，最初是由于醫(yī)療保障覆蓋面不足、醫(yī)療費用上升、藥品回扣盛行等原因造成的。2009年以來，新醫(yī)改實現(xiàn)了醫(yī)保全覆蓋，基層醫(yī)改基本完成。但是，由于公立醫(yī)院改革滯后，大量公立醫(yī)院實際上仍是營利性機構，以利潤最大化為目標，醫(yī)保全覆蓋之后刺激了醫(yī)療總費用上升，看病擁擠、過度治療、藥品回扣等問題沒有根本解決，部分大醫(yī)院還比較嚴重，導致患者預期和現(xiàn)實形成巨大反差，醫(yī)患關系進一步緊張。具體表現(xiàn)在：

　　第一，醫(yī)療機構的創(chuàng)收行為造成醫(yī)療費用上升過快，加劇了醫(yī)患之間普遍不信任的社會氛圍。我國公立醫(yī)院主要靠自身盈利創(chuàng)收維持運營，推動醫(yī)療費用不斷上升。衛(wèi)生總費用從2006年9843億元上升到2012年約28914億元，年均增長19%，遠高于居民收入和醫(yī)保報銷標準增長速度。根據(jù)國務院發(fā)展研究中心2013年―2014年進行的中國居民入戶調(diào)查統(tǒng)計，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三種醫(yī)療保險的實際報銷比例只有53.8%、44.9%、38.0%，遠低于能有效分擔風險的水平(70%―80%)，患者實際負擔仍然較重。費用上升的主要原因是醫(yī)療機構“以藥補醫(yī)”利益機制固化，少數(shù)醫(yī)務人員和藥商形成利益共同體，大處方、過度檢查治療的現(xiàn)象仍未根本扭轉(zhuǎn)。因此，很多患者對醫(yī)院不信任，在付出高額費用和得到有限治療效果之間產(chǎn)生巨大落差，醫(yī)患對立情緒增強。甚至有人在網(wǎng)上評論：“只要醫(yī)生拿回扣，我就能理解屠殺醫(yī)生的患者”，這種極端認識經(jīng)一些媒體放大，極易誤導群眾。

　　第二，健康知識教育覆蓋面低，導致患者不能理性就醫(yī)。過度診療不僅有醫(yī)生的原因，也有患者的原因。一些患者長期形成對過度醫(yī)療的依賴，以至于有時不肯接受醫(yī)生正確的建議。以抗生素濫用為例，我國人均消費抗生素

　　138克左右，而美國僅為13克。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)多次警告，如果中國不解決這一問題，將來再遇到“非典”那樣的新病毒，就將無藥可用。近年來，衛(wèi)生部門采取措施控制抗生素使用，這本是有利于患者長期健康的，但是由于部分患者對醫(yī)生不信任，以為支付了高額費用就應該用“好藥”，反而加劇了醫(yī)患沖突。公共健康教育覆蓋面低、患者普遍缺乏用藥常識的現(xiàn)狀亟須改變。

　　第三，分級轉(zhuǎn)診體系失靈，增加了醫(yī)患沖突的風險。分級轉(zhuǎn)診是醫(yī)療衛(wèi)生的基本制度，其目的是合理配置醫(yī)療資源，避免醫(yī)療服務集中于大醫(yī)院。我國由于各級醫(yī)療機構在利益動機下各自為政、無序競爭，原有的三級轉(zhuǎn)診體系被完全打破，難以協(xié)調(diào)，患者集中于大醫(yī)院的狀況沒有緩解。主治醫(yī)師出門診，普遍要從早晨八點工作到下午一兩點，中間連去洗手間的時間都沒有，嚴重影響醫(yī)患溝通和診療質(zhì)量，也增加了醫(yī)患沖突的風險。

　　第四，醫(yī)療保障和服務水平地區(qū)差異大，加重了患者的對立情緒。2008年以來，城鎮(zhèn)居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費的比例略有下降(從2008年7.0%下降到2012年6.4%)，但農(nóng)村居民個人醫(yī)療衛(wèi)生支出占消費的比例仍在上升(從2008年6.7%上升到2012年8.4%),表明農(nóng)民看病的負擔仍在加重。特別值得注意的是，近年來東部地區(qū)醫(yī)療費用增長過快，相對攤薄了報銷比例。這些發(fā)達地區(qū)有大量農(nóng)民工和低收入群體，他們面對快速增長的醫(yī)療費用和較低的保障水平，容易感受到落差，產(chǎn)生心理失衡。

　　第五，醫(yī)院內(nèi)部收入分配不合理，間接影響醫(yī)患關系。當前，公立醫(yī)院執(zhí)行事業(yè)單位工資標準，醫(yī)生的合法收入無法體現(xiàn)其勞動力價值和承擔的風險。通過藥品、檢查開單提成，成為普遍現(xiàn)象。這一方面腐蝕了醫(yī)務人員的醫(yī)德，造成患者負擔加重，另一方面造成醫(yī)院內(nèi)部有開單權的醫(yī)生和年輕醫(yī)生之間收入差距很大。據(jù)我們對部分醫(yī)院的走訪了解，有的科室主任與年輕醫(yī)生、護士之間的收入差距達10倍以上。年輕醫(yī)生工作負擔重、收入低，超負荷運轉(zhuǎn)，生活壓力大。在這種狀況下，他們對患者的服務態(tài)度不可能盡善盡美，也容易誘發(fā)醫(yī)患沖突。

　　第六，部分媒體的宣傳導向加劇了醫(yī)患對立情緒。一些醫(yī)患糾紛經(jīng)部分媒體渲染放大，給讀者造成誤導。還有一些媒體以“健康講座”等形式推銷藥品，給患者傳遞錯誤的健康知識，造成不理性的就醫(yī)預期。

　　總之，醫(yī)患關系對立的根源，主要在于當前醫(yī)療體制機制造成的醫(yī)患之間直接的經(jīng)濟利益沖突，加上保障水平不高和醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不合理。醫(yī)生和患者都是這一體制的受害者。那些兢兢業(yè)業(yè)、任勞任怨的一線醫(yī)務人員，往往成了某些患者的出氣筒。醫(yī)學是一門尚不成熟的科學，哪個醫(yī)生能做到萬無一失?因此，確保醫(yī)患之間的高度信任與合作是醫(yī)改的重要目標。諾貝爾經(jīng)濟學獎得主肯尼斯?阿羅所曾經(jīng)說過：“利潤是否定信任關系的信號”。在醫(yī)療衛(wèi)生這樣一個信息不對稱、充滿風險的領域，一旦患者認為“醫(yī)院要不擇手段賺我的錢”，那么醫(yī)患隔閡必然會擴大。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯或意外，甚至一點語言沖突，就可能演變成暴力案件。

　　二、采取有效措施，遏制暴力傷醫(yī)案件多發(fā)的勢頭

　　冰凍三尺非一日之寒。暴力傷醫(yī)問題的形成是有深刻根源的，只有改變利益關系、就醫(yī)意識、醫(yī)學模式和社會氛圍，醫(yī)患矛盾才能從根本上得到緩解，這將是一個長期的過程。近期應采取一些有效措施，遏制暴力傷醫(yī)案件多發(fā)的勢頭，為從根本上解決這一問題贏得時間、創(chuàng)造條件。

　　一是建立多種形式的醫(yī)患直接溝通平臺。部分醫(yī)患糾紛是溝通不及時、不順暢造成的。衛(wèi)生部門和大型公立醫(yī)院應設立專門工作機構，把醫(yī)患溝通工作做在前面。一些醫(yī)院堅持密切聯(lián)系患者，通過醫(yī)患溝通懇談會、患者投訴剖析會、醫(yī)療糾紛聽證會、醫(yī)療缺陷質(zhì)詢會、服務案

　　例分享會等方式，直接聽取患者意見，化解潛在風險，和諧了醫(yī)患關系。這些經(jīng)驗值得推廣。

　　二是用信息化手段優(yōu)化大型醫(yī)院的服務流程。部分大型醫(yī)院人多擁擠的環(huán)境，使醫(yī)患雙方都感到疲憊和焦躁不安，矛盾一觸即發(fā)。只有健全三級轉(zhuǎn)診體系，才能從根本上解決這一問題。近期，可以利用信息化手段促進大型醫(yī)院優(yōu)化流程，加強醫(yī)院之間、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心之間的信息互聯(lián)互通，進一步拓展網(wǎng)上和手機預約掛號的范圍，促進患者有序合理流動，緩解大醫(yī)院擁擠狀況;還可以在大型醫(yī)院設立或增加社會工作師崗位，負責預約管理、患者溝通、糾紛調(diào)處和預警等工作。

　　三是加強和改進媒體宣傳，合理引導患者預期。在公共媒體、城鄉(xiāng)社區(qū)、企事業(yè)單位和各級學校等場所，廣泛開展以“理性就醫(yī)、合理用藥”為主題的宣傳活動，實現(xiàn)重點人群全覆蓋。減少對醫(yī)患沖突的渲染性報道，防止由于“破窗效應”導致更多人模仿。主流媒體加大對優(yōu)秀醫(yī)務工作者的宣傳力度，提高對醫(yī)療保障政策、就醫(yī)流程等常識的知曉度，幫助患者形成合理預期。進一步打擊違法藥品廣告。

　　四是加強立法，進一步完善醫(yī)患糾紛調(diào)處機制。當前我國醫(yī)療糾紛調(diào)處機制職能分散、力量有限，社會知曉度不高。應盡快推廣部分試點地區(qū)經(jīng)驗，建立完善第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制。國家通過立法，確立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解專門組織的法律地位，整合現(xiàn)有資源，形成一個權威的鑒定、調(diào)解、處理機構。修改《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，明確醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)安全受法律保護的地位，同時堅決打擊擾亂醫(yī)療服務公共場所的不法行為。

　　三、加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，從根本上化解醫(yī)患矛盾

　　醫(yī)患之間發(fā)生直接的經(jīng)濟利益沖突，是雙方都不愿意看到的。特別是廣大醫(yī)務人員，都不愿意直接從患者身上掙錢，而是想通過改革，堂堂正正地靠本事掙錢，體體面面地增加合法收入。當前醫(yī)保制度已經(jīng)實現(xiàn)全覆蓋，應當抓住機遇打破醫(yī)藥流通環(huán)節(jié)利益鏈，把醫(yī)務人員從依靠賣藥創(chuàng)收的桎梏中解放出來，讓公立醫(yī)院成為真正的公益性機構，從根本上化解醫(yī)患矛盾。

　　一是加大醫(yī)改力度。當前醫(yī)改正處于關鍵時期，打破藥品流通使用環(huán)節(jié)的既得利益難度很大，應進一步加大力度，攻堅克難，特別要對公立醫(yī)院改革做出部署，加快取消“以藥補醫(yī)”機制，扭轉(zhuǎn)醫(yī)院創(chuàng)收動機，遏制醫(yī)療費用過快上漲的勢頭。打擊查處一批典型案例，給患者和公眾樹立信心。

　　二是制定《非營利醫(yī)院管理條例》。按照醫(yī)院分類管理辦法，公立醫(yī)院和民營非營利醫(yī)院屬非營利性質(zhì)，盈余不得自行分配，財務要接受審計。但是由于缺乏管理抓手，上述要求無法落實，大部分醫(yī)院成為實際上的營利性機構，應制定有關法規(guī)加強對這類醫(yī)院的財務管理。

　　三是提高醫(yī)務人員合法收入，取締非法收入。認真研究制定符合醫(yī)務人員行業(yè)特點的薪酬制度。在取消“以藥補醫(yī)”機制、取締紅包、回扣等非法收入的基礎上，按照社會平均工資3―5倍的水平核定醫(yī)務人員平均工資，把降低藥品支出節(jié)約的醫(yī)保費用直接作為工資發(fā)放給醫(yī)務人員。同時，推進人事制度和分配制度改革，真正做到多勞多得，鼓勵更多的醫(yī)務人員積極支持醫(yī)改。

　　四是把控制衛(wèi)生總費用過快上漲列入醫(yī)改的長期目標。明確衛(wèi)生總費用占國民生產(chǎn)總值的比例要控制在合理水平，明確居民負擔水平，明確統(tǒng)籌所有醫(yī)療資金管理并控制醫(yī)療總費用的部門責任。

　　五是進一步鞏固完善基層醫(yī)改，分流患者。落實地方政府對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入責任，對于確有困難的地方加大財政轉(zhuǎn)移支付力度，逐步加強基層醫(yī)療機構服務能力，緩解大醫(yī)院看病難現(xiàn)狀。

　　(作者系北京大學教授、國務院醫(yī)改老師咨詢委員會委員;江 宇，國務院發(fā)展研究中心助理研究員)

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