臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試輔導(dǎo)：胸部叩診和聽(tīng)診

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　　一、胸部叩診

　　包括對(duì)比叩診、肺界叩診和肺下界移動(dòng)度等檢查。

　　胸部叩診以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動(dòng)叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)。檢查順序?yàn)椋菏紫葯z查前胸，由鎖骨上窩開(kāi)始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對(duì)比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開(kāi)始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告知被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指與脊柱平行。比較叩診音的變化。

　　1.正常肺野叩診呈清音。心肺及肝肺交界處叩診呈濁音.肝臟和心臟部位叩診呈實(shí)音。胃泡區(qū)叩診呈鼓音。叩診肺野時(shí)若出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音，則視為異常叩診音。

　　(1)濁音或?qū)嵰簦悍未竺娣e含氣量減少或不含氣的病變，如大葉肺炎、肺不張、肺腫瘤等;胸膜增厚或胸腔積液(實(shí)音)等。

　　(2)過(guò)清音：肺含氣量增多，如肺氣腫、肺充氣過(guò)度(哮喘發(fā)作)。

　　(3)鼓音：叩診部位下方為氣體所占據(jù)，主要見(jiàn)于氣胸，偶見(jiàn)于靠近胸壁的直徑大于>3～4cm的空洞或空腔。

　　2.肺界叩診通常檢查鎖骨中線和肩胛下角線上的肺下界。叩診音由清音區(qū)移向濁/實(shí)音區(qū)時(shí)為肺下界。

　　(1)正常肺下界：右鎖骨中線第6肋間、左右腋中線第8肋問(wèn)、左右肩胛下角線第10肋間，體型瘦長(zhǎng)者可下移一個(gè)肋間，體型肥胖者可上移一個(gè)肋間。左鎖骨中線上有心臟影響，不檢查肺下界。

　　(2)肺下界檢查異常：肺下界上移見(jiàn)于肺不張、胸腔積液、膈肌癱瘓、肝臟腫大等。單側(cè)肺下界下移常見(jiàn)于氣胸，雙側(cè)下移常見(jiàn)于阻塞性肺氣腫。

　　(3)肺底移動(dòng)度：先于平靜呼吸時(shí)叩出肺下界，然后囑患者深吸氣后屏氣，同時(shí)向下叩診.清音轉(zhuǎn)為濁音作一標(biāo)記?；謴?fù)平靜呼吸，然后再深呼氣后屏氣，自上向下叩至濁音，標(biāo)記。兩標(biāo)記之刪的距離即為肺下界移動(dòng)度。正常為6～8cm。肺下界移動(dòng)度減小見(jiàn)于多種肺實(shí)質(zhì)和肺問(wèn)質(zhì)疾病，以及胸腔積液和胸膜粘連等。

　　二、胸部聽(tīng)診

　　包括呼吸音、?音、語(yǔ)音共振和胸膜摩擦音。聽(tīng)診時(shí)由肺尖開(kāi)始，自上而下分別檢查前胸部、側(cè)胸部和背部，對(duì)稱部位進(jìn)行對(duì)比。被檢者微張口均勻呼吸.深呼吸有助于發(fā)現(xiàn)小明顯的體征，如聽(tīng)到少最或不對(duì)稱的?音，可囑患者咳嗽數(shù)聲后聽(tīng)診，如消失，提示為氣道內(nèi)分泌物或墜積性因素(多見(jiàn)于老年人)所致。

　　1.正常呼吸音的種類和分布

　　(1)肺泡呼吸音：見(jiàn)于大部分胸部聽(tīng)診區(qū)域。

　　(2)支氣管肺泡呼吸音：見(jiàn)于胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖、肩胛間區(qū)。

　　(3)支氣管呼吸音：見(jiàn)于喉部、鎖骨上窩、背部T1、T2水平。

　　2.異常呼吸音

　　(1)病理性支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽(tīng)到支氣管呼吸音或支氣管肺泡呼吸音均為異常。主要機(jī)制為肺組織傳導(dǎo)增強(qiáng)，見(jiàn)于肺實(shí)變、大的空洞、以及大量積液上方的壓迫性肺不張(肺組織含氣量減少，而支氣管樹(shù)通暢.傳導(dǎo)增強(qiáng))。

　　(2)呼吸音減弱：見(jiàn)于各種原因所致的肺泡通氣量下降，如氣道阻塞、呼吸泵(呼吸肌病變、或胸廓活動(dòng)受限)功能障礙;胸膜病變(胸水、氣胸、胸膜肥厚)等。對(duì)側(cè)肺部往往出現(xiàn)代償性肺泡呼吸音增強(qiáng)。

　　3.?音分為干性噦音和濕性?音。

　　(1) 干性?音：發(fā)生機(jī)制為氣管支氣管或細(xì)支氣管狹窄。包括炎癥、平柑肌痙攣、外壓、新生物、粘稠分泌物。其特點(diǎn)為持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，呼氣相明顯，強(qiáng)度及性質(zhì)易變。

　　1)高調(diào)性干?音(哮鳴音或哨笛音)：見(jiàn)于小支氣管或細(xì)支氣管病變。雙肺彌漫性分布的哮鳴音常見(jiàn)于哮喘、COPD、心源性哮喘等;限局性哮鳴音常見(jiàn)于氣道局部狹窄，如腫瘤、氣道內(nèi)異物。

　　2)低調(diào)性干?音(鼾音)：見(jiàn)于氣管或主支氣管病變。

　　3)喘鳴：和其他干?音不同.發(fā)生于吸氣相，高調(diào)而單一。見(jiàn)于上呼吸道或大氣道狹窄，如喉頭痙攣、聲帶功能紊亂、氣管腫物等。

　　(2)濕性?音：發(fā)生機(jī)制為氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)存在的稀薄分泌物時(shí)產(chǎn)生水泡并破裂。特點(diǎn)為斷續(xù)而短暫，多見(jiàn)于吸氣相。分為粗濕性?音、中濕性?音、細(xì)濕性?音(又稱為大、中、小水泡音)、捻發(fā)音。主要見(jiàn)于支氣管病變(COPD、支氣管擴(kuò)張)、感染性或非感染性肺部炎癥、肺水腫、肺泡出血。不同類型的濕性?音說(shuō)明稀薄分泌物的主要存在部位，如肺炎時(shí)常常為細(xì)濕性?音，急性肺水腫時(shí)粗、中、細(xì)濕性?音可同時(shí)出現(xiàn)。

　　濕性?音的某些特征對(duì)診斷有重要意義.如隨體位變化的濕性噦音常提示充血性心力衰竭;長(zhǎng)期存在的固定性濕性?音提示支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫等。一種高調(diào)、密集，類似于撕扯尼龍拉扣的細(xì)濕性?音，稱為爆裂音(velcro?音)，主要見(jiàn)于某些類型的間質(zhì)性肺病(如特發(fā)性肺纖維化)。

　　4.語(yǔ)音共振意義同觸覺(jué)語(yǔ)顫。如羊鳴音、耳語(yǔ)音等。

　　5.胸膜摩擦音意義同胸膜摩擦感，但較其敏感。某些較局限的摩擦音可見(jiàn)于累及胸膜的肺炎或肺栓塞。

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