2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學(xué)考試輔導(dǎo)：肝腫大

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　　一、概念

　　正常成人肝臟上界由叩診確定，一般在右鎖骨中線第五肋間隙，而其下緣不能觸及。腹壁松弛或瘦長(zhǎng)體型者肝下緣可在肋弓下觸及，但在1～2cm以內(nèi)。在劍下，肝下緣一般在3cm以內(nèi)或不超過(guò)腹上角頂至臍連線的中上1/3交界處。超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)為肝大。

　　二、常見(jiàn)原因與機(jī)制

　　1.常見(jiàn)原因

　　(1)感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等均可侵犯肝臟引起腫大，以病毒性肝炎最為常見(jiàn)

　　(2)肝硬化：各型肝硬化早期可有腫大，與脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)形成有關(guān)。

　　(3)中毒性、藥物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四環(huán)素、硫唑嘌呤等;

　　(4)淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全等。

　　(5)代謝異常：脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃?、肝淀粉樣變等?/P>

　　(6)腫瘤：肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移癌等均可使肝腫大。

　　(7)血液病：白血病、多發(fā)性骨髓瘤、真性紅細(xì)胞增多癥等。

　　2.肝腫大的臨床表現(xiàn)

　　(1)肝腫大的程度

　　輕度腫大見(jiàn)于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化;

　　中度腫大見(jiàn)于細(xì)菌性肝膿腫、血吸蟲(chóng)病、淤血性肝腫大、肝外膽管阻塞等;

　　重度腫大則見(jiàn)于腫癌、血吸蟲(chóng)病、原發(fā)性膽汁性肝硬化和多囊肝等。

　　進(jìn)行性增大要考慮腫瘤，亦可能為感染所致，間歇性腫大多與淤血有關(guān)。

　　(2)肝臟的質(zhì)地

　　質(zhì)軟如指壓口唇的硬度，見(jiàn)于急性肝炎、傷寒、敗血癥等;急

　　質(zhì)中如指壓鼻尖的硬度，見(jiàn)于慢性肝炎、酒精性肝硬化、膽汁淤積性肝腫大等;慢

　　硬如指壓骨和石塊的硬度，見(jiàn)于肝癌。很慢

　　(3)肝臟的表面情況

　　炎癥性、充血性、淤膽性肝腫大、肝表面光滑;

　　肝癌、結(jié)節(jié)性肝硬化、肝囊腫表面多呈結(jié)節(jié)狀甚至凹凸不平。

　　(4)肝臟觸痛

　　見(jiàn)于急性、亞急性的炎癥性、充血性及淤膽性肝腫大，局限性壓痛和叩擊痛常見(jiàn)于肝膿腫、肝癌。

　　(5)伴隨癥狀和體征伴隨癥狀

　　伴黃疸者，可根據(jù)黃疸的性質(zhì)如溶血性、肝實(shí)質(zhì)和梗阻性確定診斷;

　　伴肝區(qū)疼痛見(jiàn)于炎癥、淤血、淤膽及腫瘤浸潤(rùn);

　　伴蜘蛛痣、肝掌多見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化;

　　伴腹水則多見(jiàn)于各型肝硬化、肝癌、急性和亞急性肝壞死等;

　　伴脾大亦見(jiàn)于各型肝硬化、門(mén)脈高壓、寄生蟲(chóng)病和血液病等;

　　伴寒戰(zhàn)、高熱者見(jiàn)于肝膿腫、膽道感染、全身疾病累及肝臟等。

　　三、肝腫大的鑒別診斷

　　(1)各型肝炎

　　急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見(jiàn)原因。藥物或中毒性肝炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病等亦可有類(lèi)似病毒肝炎表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)別。這些疾病一般肝功損害不重，轉(zhuǎn)氨酶升高不突出。

　　(2)肝硬化

　　雖然后期肝臟縮小，早期可以腫大尤其劍突下?？捎|及，其質(zhì)地、形態(tài)極度有助于診斷，肝硬而脾大，結(jié)合可能伴隨的黃疸、腹水等表現(xiàn)，以及肝功能、影像學(xué)改變?cè)\斷不難。

　　(3)肝臟腫瘤

　　肝臟腫瘤以癌腫居多，我國(guó)以原發(fā)性肝癌為多見(jiàn)，患者多在肝炎、肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生，肝大而有疼痛，質(zhì)硬如石，表面結(jié)節(jié)狀，早期診斷的關(guān)鍵是對(duì)癌前疾病的追蹤，動(dòng)態(tài)的AFP檢測(cè)及影像學(xué)檢查。繼發(fā)性肝癌的原發(fā)灶多在胃腸道和生殖道，肝大明顯而疼痛和肝功損害不突出。原發(fā)灶的搜索，B型超聲與CT檢查有助確診。

　　(4)肝膿腫

　　阿米巴肝炎與肝膿腫、細(xì)菌性肝膿腫均有明顯全身癥狀，肝區(qū)疼痛、壓痛、叩痛明顯，X線檢查常有膈肌抬高、活動(dòng)受限，上述其他影像檢查如B型超聲、CT更有助診斷。肝穿抽膿尚有立竿見(jiàn)影治療價(jià)值。

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