臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考試輔導(dǎo)：胎兒宮內(nèi)生長受限

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　　胎兒宮內(nèi)生長受限(FGR)定義：孕37周后，胎兒出生體重小于2500g，或低于同孕齡平均體重的兩個標(biāo)準(zhǔn)差，或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)。

　　1.病因：多而復(fù)雜，約40%病因尚不明確。主要危險因素有：

　　(1)孕婦因素：最常見，占50%～60%。包括①遺傳因素：胎兒遺傳性疾病。②營養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐等。③妊娠病理：如妊娠高血壓病、多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、過期妊娠、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等。④其他：孕婦年齡、體重、身高、子宮發(fā)育畸形、吸毒、酗酒、接觸放射線或有毒物等。

　　(2)胎兒因素：胎兒基因或染色體異常、胎兒代謝紊亂、各種因子缺乏等。

　　(3)胎盤臍帶因素：胎盤的各種病變導(dǎo)致胎盤血流量減少、胎兒血供不足，臍帶過長過細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、打結(jié)等。

　　2.分類

　　(1)內(nèi)因性均稱型FGR：屬原發(fā)性FGR，抑制生長的因素在妊娠早期，致使胎兒內(nèi)部異常，或由遺傳因素引起。

　　(2)外因性不均稱型FGR：屬繼發(fā)性FGR，多在孕晚期才受到有害因素的影響。

　　(3)混合型FGR：多由雙方的影響和缺乏營養(yǎng)物質(zhì)，或有害物質(zhì)的影響所致，在整個妊娠期間均產(chǎn)生影響。

　　3.診斷

　　(1)病史：有FGR的高危因素。診斷FGR時胎齡確定必須準(zhǔn)確。

　　(2)臨床指標(biāo)監(jiān)測：測量宮高、腹圍、體重，推測胎兒大小。宮高腹圍連續(xù)3周均在第10百分位以下者為篩選FGR的指標(biāo)。

　　(3)B超：監(jiān)測胎頭雙頂徑(增長速度3周增加≤4mm，孕28周<70mm，孕30周<75mm，孕32周<80mm，可診斷為FGR)、股骨長度、腹圍、胸圍、頭圍以及羊水量與胎盤成熟度。

　　(4)實驗室檢查：胎盤功能檢測尿E3和E/C比值，胎盤生乳素，TORCH感染等的檢測均有助于診斷。

　　4.治療：孕32周前治療療效佳，孕36周后治療效果差。

　　(1)孕期治療：①一般治療：休息、吸氧、左側(cè)臥位、加強營養(yǎng)等。②補充營養(yǎng)物質(zhì)：口服復(fù)合氨基酸片1片，每日1～2次;脂肪乳靜脈滴注 250～500ml，3日一次連用1～2周;10%葡萄糖液500ml加維生素C或能量合劑，每日一次連用10日，適當(dāng)補充維生素B、E、鈣、鐵、鋅等。 ③藥物治療：使用可松弛血管，改善微循環(huán)，改善子宮胎盤血流的藥物，如β-腎上腺素激動劑、硫酸鎂、丹參等。

　　(2)繼續(xù)妊娠的指征：①宮內(nèi)監(jiān)護情況良好;②胎盤功能好轉(zhuǎn);③妊娠未足月，孕婦無合并癥及并發(fā)癥。

　　(3)終止妊娠的指征：①治療后FGR無改善，胎兒生物物理評分4～6分;②有宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤提前老化，胎兒停止生長3周以上;③妊娠合并癥或并發(fā)癥加重。

　　(4)分娩方式的選擇：FGR胎兒對缺氧的耐受力差，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。陰道產(chǎn)僅適合于胎盤功能正常，胎兒成熟，羊水量及胎位正常，Bishop評分≥7分，無陰道分娩禁忌者，另一種為胎兒難以存活，無剖宮產(chǎn)指征時予以引產(chǎn)。

　　5.預(yù)防

　　(1)建立健全三級圍生期保健網(wǎng)，定期產(chǎn)檢，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

　　(2)加強宣教，避免接觸有害毒物，禁煙酒，注意FGR的誘發(fā)因素，積極防治妊娠合并癥及并發(fā)癥。

　　(3)孕16周行B超檢測胎兒各種徑線，作為胎兒生長發(fā)育的基線。發(fā)現(xiàn)外因性不均稱性FGR，可早診斷、早干預(yù)減少后遺癥的發(fā)生。

　　(4)小劑量阿司匹林有抗血小板的作用，可用來預(yù)防反復(fù)自發(fā)的FGR，阿司匹林50mg口服，每天一次，孕28～30周開始，持續(xù)6～8周。

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