臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師女性生殖系統(tǒng)考試輔導：過期妊娠

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　　以末次正常月經(jīng)第1日開始計算，妊娠達到或超過42周(≥294日)你為過期妊娠(prolonged pregnancy，postdate pregnancy)。

　　一、.病因：多數(shù)學者認為過期妊娠與胎兒腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)，下列情況容易導致過期妊娠。

　　⑴頭盆不稱時，由于胎先露部對宮頸內(nèi)口及子宮下段的刺激不強，容易發(fā)生過期妊娠。

　　⑵無腦兒畸胎不合并羊水過多時，由于胎兒無下丘腦，使垂體-腎上腺軸發(fā)育不良，由胎兒腎上腺皮質(zhì)產(chǎn)生的腎上腺皮質(zhì)激素及雌三醇的前身物質(zhì)16α-羥基硫酸脫氫表雄酮減少及小而不規(guī)則的胎兒，不足以刺激宮頸內(nèi)口及子宮下段引起宮縮，孕周可長達45周。

　?、侨狈μケP硫酸酯酶，是一種罕見的伴性隱性遺傳病，均見于懷男胎病例，胎兒胎盤單位無法將活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變?yōu)榇贫技按迫?，致使發(fā)生過期妊娠。若給孕婦注射硫酸脫氫表雄酮后，血漿雌激素值不見升高，即可確診。

　?、葍?nèi)源性前列腺素和雌二醇分泌不足而孕酮水平增高。有作者認為過期妊娠系雌孕激素比例失調(diào)導致孕激素優(yōu)勢，抑制前列腺素和縮宮素，使子宮不收縮，延遲分娩發(fā)動。

　　二、.病理生理

　?、盘ケP：過期妊娠的胎盤有兩種類型。一種是胎盤功能正常，胎盤外觀和鏡檢均與妊娠足月胎盤相似，僅重量略有增加。另一種是胎盤功能減退，胎盤絨毛內(nèi)血管床減少，間質(zhì)纖維化增加，合體細胞小結(jié)增加，某些合體細胞小結(jié)斷裂、脫落，絨毛表面出現(xiàn)缺損，缺損部位由纖維蛋白沉積填補并在纖維蛋白沉積表面出現(xiàn)鈣化灶，絨毛上皮與血管基底膜增厚。另外有絨毛間血栓、胎盤梗死、絨毛周圍纖維素或胎盤后血腫增加等胎盤老化現(xiàn)象，使物質(zhì)交換與轉(zhuǎn)運能力下降。有資料分析表明，過期妊娠胎盤中的25%～30%絨毛和血管正常，15%～20%僅有血管形成不足，但無缺血影響，另有40%出現(xiàn)血流灌注不足而導致缺血，供氧不足，使胎兒在臨產(chǎn)后不能適應子宮收縮附加的缺氧而易發(fā)生意外。

　　⑵羊水：妊娠38周以后，羊水量開始減少，妊娠足月時的羊水量為1000ml，隨著妊娠推延，羊水量越來越少。過期妊娠時，羊水量明顯減少，可減少至300ml以下。

　　⑶胎兒：過期妊娠胎兒生長模式可能有以下幾種：①正常生長：過期妊娠的胎盤功能正常，胎兒繼續(xù)生長，體重增加成為巨大胎兒，顱骨鈣化明顯，不易變形，導致經(jīng)陰道分娩困難，使新生兒病率相應增加。②成熟障礙：由于胎盤血流不足和缺氧及養(yǎng)分的供應不足，胎兒不易再繼續(xù)生長發(fā)育?？煞譃?期：第Ⅰ期為過度成熟，表現(xiàn)為胎脂消失，皮下脂肪減少，皮膚干燥松弛多皺褶，頭發(fā)濃密，指(趾)甲長，身體瘦長，容貌似“小老人”。第Ⅱ期為胎兒缺氧，肛門括約肌松弛，有胎糞排出，羊水及胎兒皮膚糞染，羊膜和臍帶綠染，圍生兒病率及圍生兒死亡率最高。第Ⅲ期為胎兒全身因糞染歷時較長廣泛著色，指(趾)甲和皮膚呈黃色，臍帶和胎膜呈黃綠色。此期胎兒已經(jīng)歷和渡過Ⅱ期危險階段，其預后反較Ⅱ期好。③宮內(nèi)發(fā)育遲緩小樣兒可與過期妊娠并存，后者更增加胎兒的危險性。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　1.癥狀：過期妊娠時，對母兒影響較大。由于胎盤的病理改變致使胎兒窘迫或胎兒巨大造成難產(chǎn)，二者均使圍生兒死亡率及新生兒窒息發(fā)生率增高。對母體又因胎兒窘迫、頭盆不稱、產(chǎn)程延長，使手術(shù)產(chǎn)率明顯增加。

　　2.診斷：應核實預產(chǎn)期。

　　⑴認真核實末次月經(jīng);

　?、圃陆?jīng)不規(guī)則者，根據(jù)早孕反應及胎動出現(xiàn)日期推算，或早孕期婦科檢查子宮大小情況，綜合分析判斷;

　?、荁超檢查;

　?、扰R床檢查子宮符合足月孕大小，孕婦體重不再增加，或稍減輕，宮頸成熟，羊水逐漸減少，均應考慮過期妊娠。

　　3.并發(fā)癥：過期妊娠在分娩時，常由于羊水減少、胎兒較大，顱骨硬，可塑性差，易發(fā)生難產(chǎn)。對胎兒的影響，易出現(xiàn)胎盤老化、變性，直接影響胎兒氧和營養(yǎng)物的供給。嚴重時可因缺氧，造成窒息而死亡。

　?、盘壕狡龋哼^期妊娠的胎盤，由于逐漸退化，胎盤功能衰退，胎兒臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供給胎兒的氧氣和營養(yǎng)逐漸減少，同時胎兒越成熟，對缺氧的耐受能力越差，故當臨產(chǎn)子宮收縮較強時，過期胎兒就容易發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

　?、蒲蛩繙p少。

　?、欠置淅щy及損傷。

　　四、醫(yī)技檢查

　　應正確計算預產(chǎn)期并確定胎盤功能是否正常。

　　1.核實預產(chǎn)期：診斷過期妊娠之前必須準確核實預產(chǎn)期過期，若平時月經(jīng)周期不準，推算的預產(chǎn)期不可靠，因此應注意：

　?、旁敿氃儐柶綍r月經(jīng)變異情況，有無服用避孕藥等使排卵期推遲;

　?、聘鶕?jù)孕前基礎體溫升高的排卵期推算預產(chǎn)期;

　　⑶夫婦兩地分居，應根據(jù)性交日期推算;

　?、雀鶕?jù)開始出現(xiàn)早孕反應時間(孕6周出現(xiàn))加以估計;

　?、扇焉镌缙谠鰦D科檢查者，按當時子宮大小推算;

　?、视寐犕步?jīng)腹壁聽到胎心時，孕周至少已18～20周;

　　⑺B型超聲檢查，早孕期測定妊娠囊直徑，孕中期以后測定胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長等，以及晚期根據(jù)羊水量的變化推算預產(chǎn)期;

　　⑻子宮符合孕足月大小，宮頸已成熟，羊水量漸減少，孕婦體重不再增加或稍減輕，應視為過期妊娠。

　　2.判斷胎盤功能

　　⑴胎動計數(shù)：由于每個胎兒的活動量各異，不同孕婦自我感覺的胎動數(shù)差異很大。一般認為12小時內(nèi)胎動累計數(shù)不得少于10次，故12小時內(nèi)少于10次或逐日下降超過50%。而又不能恢復，應視為胎盤功能不良，胎兒有缺氧存在。

　?、茰y定尿雌三醇與肌酐(E/C)比值：采用單次尿測定E/C比值。E/C比值在正常情況下應大于15，若E/C比值<10表明胎盤功能減退。

　?、翘罕O(jiān)護儀檢測：無應激試驗(NST)每周2次，NST有反應型提示胎兒無缺氧，NST無反應型需做宮縮應激試驗(CST)，CST多次反復出現(xiàn)胎心晚期減速者，提示胎兒有缺氧。

　?、瘸暠O(jiān)測：每周1～2次B型超聲監(jiān)測，觀察胎動、胎兒肌張力、胎兒呼吸樣運動及羊水量等。羊水暗區(qū)直徑<3cm，提示胎盤功能不全，<2cm胎兒危險。彩色超聲多普勒檢查尚可通過測定胎兒臍血流來判斷胎盤功能與胎兒安危。

　?、裳蚰ょR檢查：觀察羊水顏色，了解胎兒是否因缺氧而有胎糞排出。若已破膜可直接觀察到羊水流出及其性狀。

　　3.了解宮頸成熟度 能對預測引產(chǎn)是否成功起重要作用，通常采用Bishop宮頸成熟度評分法，得7～9分的引產(chǎn)成功率約為80%，9分以上均成功。

　　五、診斷依據(jù)

　　1.平時月經(jīng)為每28天左右1次，妊娠到達或超過42周(294天)尚未分娩者。

　　2.平時月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)日期記不清，或哺乳期受孕，可根據(jù)子宮大小、出現(xiàn)妊娠反應及胎動或首次聽到胎心音的時間估計妊娠周數(shù)。

　　3.根據(jù)孕婦體重、宮底高度及腹圍增長情況與同期正常妊娠作比較。若增長過慢或停滯，可能有胎兒宮內(nèi)生長遲緩;增長過速，則可能為巨大胎兒。

　　4.超聲檢查測胎兒雙頂徑、腹徑、股骨長度、頭圍及腹圍等推算胎兒體重。

　　5.胎兒-胎盤功能檢查。胎盤功能不足可引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩，胎盤功能正常則胎兒正?；驗榫薮髢骸?/P>

　　容易誤診的疾病

　　根據(jù)hPL測定、尿E3比值測定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗等與正常妊娠鑒別。

　　六、治療原則

　　1.產(chǎn)前處理：凡妊娠確已過期者，如有下列情況之一存在，應立即終止妊娠：

　?、艑m頸已成熟;

　?、铺?gt;4000g;

　?、敲?2小時內(nèi)胎動計數(shù)<10或NST(-)，CST為陽性或可疑時;

　　⑷羊水中有胎糞或羊水過少;

　?、捎衅渌l(fā)癥如妊高征等;

　?、嗜焉镆堰_43周。終止妊娠的方法應根據(jù)宮頸是否成熟以及胎盤功能及胎兒情況而定。宮頸已成熟者可采用人工破膜，破膜時羊水多而清晰，可在嚴密監(jiān)護下經(jīng)陰道分娩，宮頸未成熟者可先靜脈滴注催產(chǎn)素引產(chǎn)。如胎盤功能不良或胎兒有危險者，則不論宮頸是否成熟均應直接行剖宮產(chǎn)。

　　2.產(chǎn)時處理：雖然有時胎兒有足夠的儲備力，足以保證產(chǎn)前監(jiān)護試驗正常，但臨產(chǎn)后宮縮應激力的顯著增加，可能超過此儲備力而導致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至死亡。此外，過期妊娠羊水減少，產(chǎn)程中臍帶受壓的機會增加，以及過期妊娠時羊水中胎糞出現(xiàn)和巨大胎兒可能性增加，均是造成產(chǎn)時胎兒死亡的原因，故臨產(chǎn)后應嚴密觀察產(chǎn)程進展和胎心音變化，有條件時采用分娩監(jiān)護儀長期監(jiān)護。如發(fā)現(xiàn)胎心率異常，產(chǎn)程進展緩慢，或羊水混有胎糞時，應即行剖宮產(chǎn)。

　　3.治愈標準：分娩結(jié)束。

　　七、預防

　　1.正確計算預產(chǎn)期：孕婦自身要明確末次月經(jīng)的日期;月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，可根據(jù)早孕反應及胎動出現(xiàn)日期推算，或結(jié)合早孕期婦科檢查子宮大小情況，綜合分析判斷;B超檢查，都可幫助推斷預產(chǎn)期。

　　2.嚴密監(jiān)測：一旦確定妊娠過期，便應嚴密觀察胎兒在子宮的生存情況，注意胎兒有無因缺氧而面臨死亡的危險。最簡易的方法是數(shù)胎動，孕婦應從38孕周就養(yǎng)成數(shù)胎動的習慣。如果胎兒在12小時內(nèi)的活動次數(shù)少于10次，便應引起重視。另外，也可到醫(yī)院進行胎心率監(jiān)護及胎盤功能檢查。

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