2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試復習講義：急性血源性骨髓炎

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　　病因

　　溶血性金黃色葡萄球菌是最常見的致病菌。本病的致病菌系經(jīng)過血源性播散，先有身體其他部位的感染性病灶，一般位于皮膚或粘膜處，如癤、癰、扁桃體炎和中耳炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　兒童多見，以脛骨上段和股骨下段最多見，其次為肱骨與髂骨，脊柱與其他四肢骨骼都可以發(fā)病，肋骨和顱骨少見。發(fā)病前往往有外傷病史，但找到原發(fā)感染灶，或在病史中詢問出原發(fā)感染灶者卻不多見。

　　起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼而高熱至39℃以上，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁，不寧，嘔吐與驚厥。重者有昏迷與感染性休克。

　　早期只有患區(qū)劇痛，肢體半屈曲狀，周圍肌痙攣，因疼痛抗拒作主動與被動運動。局部皮溫增高，有局限性壓痛，腫脹并不明顯。數(shù)天后局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說明該處已形成骨膜下膿腫。可以發(fā)生病理性骨折。

　　臨床檢查

　　1.局部膿腫分層穿刺選用有內(nèi)芯的穿刺針，在壓痛最明顯的干骺端刺入，邊抽吸邊深入。

　　2.X線檢查 起病后14天內(nèi)的X線檢查往往無異常發(fā)現(xiàn)，用過抗生素的病例出現(xiàn)X線表現(xiàn)的時間可以延遲至1個月左右。

　　治療：

　　1.抗生素治療 對疑有骨髓炎的病例應立即開始足量抗生素治療，在發(fā)病5天內(nèi)使用往往可以控制炎癥，而在5天后使用或細菌對所用抗生素不敏感時，都會影響療效。由于致病菌大都為溶血性金黃色葡萄球菌，要聯(lián)合應用抗生素，選用的抗生素一種針對革蘭陽性球菌，而另一種則為廣譜抗生素，待檢出致病菌后再予以調(diào)整。近年來，由于耐藥菌株日漸增多，因此選擇合適時期進行手術(shù)很有必要。急性骨髓炎經(jīng)抗生素治療后將會出現(xiàn)四種結(jié)果。

　　(1)在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀均消失。這是最好的結(jié)果，說明骨膿腫形成以前炎癥已經(jīng)控制。

　　(2)在出現(xiàn)X線片改變后全身及局部癥狀消失，說明骨膿腫已被控制，有被吸收掉的可能。上述兩種情況均不需要手術(shù)治療，但抗生素仍宜連續(xù)應用3-6周。

　　(3)全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，說明抗生素不能消滅骨膿腫，需要手術(shù)引流。

　　(4)全身癥狀和局部癥狀均不消退。說明①致病菌對所用抗生素具有耐藥性;②有骨膿腫形成;③產(chǎn)生遷徙性膿腫，為了保全生命切開引流很有必要。

　　2.手術(shù)治療 手術(shù)的目的：①引流膿液，減少毒血癥癥狀;②阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g(shù)治療宜早，最好在抗生素治療后48～72小時仍不能控制局部癥狀時進行手術(shù)，也有主張?zhí)崆盀?6小時的。延遲的手術(shù)只能達到引流的目的.不能阻止急性骨髓炎向慢性階段演變。

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