2014年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科學考試輔導：外科病人的營養(yǎng)代謝

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　　一、外科病人的營養(yǎng)需求

　　(一)記住幾個數(shù)字：25、30、35、4.18;

　　1、正常人每天每公斤體重需要25kcal熱量;

　　2、合并了嚴重的感染、創(chuàng)傷的患者，每天每公斤體重需要30-35kcal熱量。

　　3、1kcal=4.18KJ(國際上用焦耳,我國用kcal)

　　(二)營養(yǎng)狀態(tài)的評定：

　　1.人體測量：體重、上臂周徑;

　　2.三甲基組氨酸測定;

　　3.內臟蛋白測定，血清蛋白(白蛋白)轉鐵蛋白，前白蛋白;

　　4.淋巴細胞計數(shù)：周圍血淋巴細胞計數(shù)可反映機體免疫狀態(tài);

　　5.氮平衡試驗。

　　●記住三個詞：體重，蛋白和淋巴細胞

　　注：血小板計數(shù)不是病人營養(yǎng)狀態(tài)評定的依據(jù)。

　　二、創(chuàng)傷與感染的代謝變化與營養(yǎng)需求

　　對糖的利用率下降，容易發(fā)生高血糖、尿糖。

　　蛋白質分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡。

　　糖異生活躍，脂肪分解明顯加快。

　　創(chuàng)傷感染沒有進食的病人，代謝的是蛋白質;

　　創(chuàng)傷感染后進食的病人，代謝的是葡萄糖;

　　三、外科病人的營養(yǎng)補充

　　1、●腸內營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥誤吸;

　　2、●腸外營養(yǎng)：最常見的并發(fā)癥糖代謝異常和感染(處理：拔出導管)的并發(fā)癥。

　　(一)腸外營養(yǎng)(●考點)

　　1.適應證

　　(1)不能正常進食

　　(2)嚴重燒傷和嚴重感染

　　(3)潰瘍性結腸炎

　　(4)壞死性胰腺炎

　　2.腸外營養(yǎng)的途徑(2種)：

　　(1)2周以內(短期的)：采用周圍靜脈補給：3%～5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%～20%脂肪乳劑。

　　(2)長期的：采用中心靜脈插管(導管置入途徑：頸內靜脈和鎖骨下靜脈)。

　　3.腸外營養(yǎng)的補給種類(2種)：

　　(1)必須氨基酸和非必需氨基酸的比例：1:2

　　(2)每日營養(yǎng)液氮(g)和熱量之比：1：150～200kcal(1：628～837kJ)。

　　4.并發(fā)癥及防治

　　(1)糖代謝異常：包括胰島素用量不當引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量過多引起的肝損害(脂肪肝)。所以要注意胰島素用量及速度。

　　(2)腸外營養(yǎng)本身的并發(fā)癥如膽汁淤滯、膽泥及膽石形成、肝酶譜升高和腸屏障功能減退及繼發(fā)性腸道細菌和內毒素移位和腸源性感染。

　　(3)感染：導管性膿毒癥(處理：拔出導管)

　　表現(xiàn)為突寒戰(zhàn)、高熱 發(fā)現(xiàn)后立即更換輸液器和營養(yǎng)液，并分別抽血和取營養(yǎng)液作細菌培養(yǎng)，如果8小時后仍有發(fā)熱，應拔去導管，如果24小時后發(fā)熱仍不退，應采取用抗生素。

　　(二)腸內營養(yǎng)

　　(1)能腸內的絕對不用腸外營養(yǎng);

　　(2)最常見的并發(fā)癥是誤吸，還可以有腹瀉腹脹。

　　四、擠壓綜合征：

　　●考點：肌紅蛋白尿+明顯酸中毒+使用堿性飲料=擠壓綜合征

　　1. 擠壓綜合征是指四肢或軀干肌肉豐富部位，遭受重物長時間擠壓，在解除壓迫后，出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀(引起酸中毒)為特點的急性腎功能衰竭。

　　2. 診斷：

　　肌紅蛋白尿：是診斷擠壓綜合征的特異性表現(xiàn)。

　　3.治療：飲用堿性飲料，不能進食者，可用等滲鹽水加入1.25%碳酸氫鈉溶液靜脈點滴。

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