2013臨床外科學考點速記：膽道疾病

分類

膽囊結石，肝內(nèi)膽管結石，肝外膽管結石(肝總管，膽囊管，膽總管)。

臨床表現(xiàn)

部分人終身無癥狀。膽道炎癥的急性發(fā)作與間歇期反復交替。

急性發(fā)作膽囊結石――急性膽囊炎，膽絞痛，夜間或脂肪餐后發(fā)病。

膽(肝)總管結石――急性化膿性膽管炎

治療

手術治療膽囊切除，對于以下情況，應行膽總管探查(7條)：①既往或現(xiàn)在有梗阻性黃疸病史。②典型膽絞痛史，特別是伴有畏寒高熱者。③B超，靜脈膽道造影，DTC檢查發(fā)現(xiàn)膽總管結石或膽總管擴張。④手術中捫到膽管內(nèi)有結石，蛔蟲或腫瘤。⑤手術中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，直徑1.5cm以上，管壁炎癥增厚。⑥ 術中行膽管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內(nèi)有泥砂樣膽色素顆粒。⑦胰腺呈慢性炎癥，而無法排除膽管內(nèi)有病變者。

病因

梗阻(結石)，感染(大腸桿菌，厭氧菌)，化學刺激。

病理學

單純性膽囊炎(炎癥只波及粘膜及粘膜下層)→化膿性膽囊炎(炎癥波及全層，漿膜面有纖維素滲出)→壞疽性膽囊炎，穿孔性膽囊炎(膽囊管被堵死)→急性彌漫性腹膜炎。

臨床表現(xiàn)

全身發(fā)熱：白細胞升高，脈速。

局部疼痛：持續(xù)性陣發(fā)性加重，多由進食油膩食物引起，伴惡心，嘔吐。放射痛：滲出纖維素→刺激橫膈→右肩痛。轉(zhuǎn)移痛：劍突下→右肋緣。

體征右上腹壓痛，肌緊張，Murphy征陽性，黃疸(出現(xiàn)少)多在膽總管梗阻時出現(xiàn)。

治療

非手術療法：抗生素，解痙，止痛，禁食，維持水電解質(zhì)平衡。

手術療法：膽囊切除術，膽囊造瘺術。

病因

急性梗阻性化膿性膽管炎是由于結石，蛔蟲，腫瘤或狹窄等原因所造成的急性膽管完全梗阻和急性化膿性炎癥所致。在我國，膽管結石和膽道蛔蟲是最常見的梗阻因素。

臨床表現(xiàn)

突發(fā)劍突下或上腹部頂脹痛或絞痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸（Charcot三聯(lián)征），劍突下壓痛及肌緊張，膽囊腫大。在此基礎上出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀。

診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，包括疼痛、寒熱、黃疸三特征的Charcot三聯(lián)征，加上休克和神經(jīng)癥狀，尤其同時伴有轉(zhuǎn)氨酶升高即可初步診斷

治療

非手術治療基本同急性膽囊炎，同時經(jīng)靜脈或肌肉途徑補充維生素K，當出現(xiàn)血壓下降等休克征象，要及時抗休克治療。

手術關鍵是引流，引流梗阻以上的膽管，在出現(xiàn)肝膿腫前把膿性膽汁引出。