2013年執(zhí)業(yè)醫(yī)師部分考點(diǎn)：創(chuàng)傷

　　【創(chuàng)傷】

　　一、分類

　　1.按致傷原因分

　　銳器→刺傷、切割傷、鈍性暴力→挫傷、擠壓傷、子彈、彈片→火器傷、高壓高速氣浪→沖擊傷、擦傷、撕裂傷、燒傷、凍傷、擠壓傷等

　　2.按受傷部位、組織器官分

　　(1)按大部位分為顱腦傷、頜面頸部傷、脊柱脊髓傷、胸(背)傷、腹(腰)傷、骨盆(會陰、臀部)傷、上肢傷和下肢傷。

　　(2)進(jìn)一步按受傷的組織器官分，如軟組織損傷、骨折、脫位、內(nèi)臟破裂等

　　3.按傷后皮膚是否完整分：閉合傷、開放傷

　　4.按傷道的形態(tài)分：切線傷、反跳傷、盲管傷、貫通傷

　　5.按是否穿透體腔分：穿透傷和非穿透傷

　　(三)開放傷處理

　　■清潔傷口：清潔傷口(清潔傷口通常是指“無菌手術(shù)”的切口。)和污染程度輕的傷口經(jīng)處理，使其成為清潔傷口，可以當(dāng)即縫合。

　　■污染傷口：指粘有細(xì)菌但尚未感染的傷口，一般認(rèn)為傷后8小時以內(nèi)的傷口屬此類。經(jīng)過清創(chuàng)處理使其轉(zhuǎn)變成接近于清潔傷口，當(dāng)即縫合或延期縫合，爭取達(dá)到一期愈合。

　　■感染傷口：包括延遲處理的開放性創(chuàng)傷，膿腫切開，手術(shù)感染等，有滲液、濃液、壞死組織等。傷口需經(jīng)過換藥，逐漸達(dá)到二期愈合。

　　■存留異物：原則上取出，某些深部的異物，或數(shù)量多而分散者，如不損及重要組織器官，可以保留和觀察。應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒血清。

　　傷口愈合有兩種基本方式，即臨床所稱的一期愈合與二期愈合。

　　一期愈合是指縫合后順利愈合的傷口，其組織層次對合良好，其瘢痕組織很少。

　　二期愈合是指開放的傷門經(jīng)過傷口收縮和肉芽組織增生，然后達(dá)到愈合，其中瘢痕組織較多，故又稱瘢痕愈合。二期愈合所需的時間較長，且常影響生理功能。

　　功能鍛煉是創(chuàng)傷治療中的一項重要措施

　　■創(chuàng)傷治療的目的是既要達(dá)到組織恢復(fù)，又要恢復(fù)生理功能。

　　■結(jié)構(gòu)的病損常使功能不全，而功能廢用可使結(jié)構(gòu)萎縮。

　　注：清創(chuàng)時間從6延長到8再到12小時甚至更長，事實上，有的清創(chuàng)術(shù)在傷后24小時實施，傷門愈合仍較順利。

　　1.處理頭部創(chuàng)傷時，必須遵循的外科原則是 (答案：E)

　　A.頭皮下出血點(diǎn)必須一一包扎

　　B.盡量切除可能污染的頭皮創(chuàng)緣組織

　　C.傷口一律全層縫合

　　D.大塊的頭皮缺損只能留作二期處理

　　E.清創(chuàng)術(shù)應(yīng)爭取在8小時內(nèi)進(jìn)行，一般不得超過24小時

　　2.手部創(chuàng)口清創(chuàng)處理，一般不遲于 (答案：A)

　　A.8小時 　　B.9小時 　　C.10小時 　　D.11小時 　　E.12小時

　　3.屬于閉合傷的是(答案：D)

　　A.擦傷　　B.火器傷　　C.刺傷　　D.直腸破裂　　E.撕脫傷

　　4.一患者車禍后2小時送至醫(yī)院，訴咳嗽、胸部疼痛。查T36.5℃，P130次/分，R30次/分，BP90/60mmHg，神清，右胸部壓痛明顯，右肺呼吸音低，右下肢有骨折征。胸片示：右側(cè)液氣胸。創(chuàng)傷種類為(答案：E)

　　A.穿透傷 　　B.盲管傷 　　C.開放傷 　　D.擠壓傷 　　E.閉合傷

　　5.男性，20歲，右大腿刀刺傷18小時，刀口處紅腫，有滲出液，目前最適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦?答案：D)

　　A.清創(chuàng)縫合 　　B.抗生素治療 　　C.理療 D.清理傷口后換藥 　　E.局部固定

　　二、創(chuàng)傷的診斷

　　1.病史詢問

　　■致傷原因、作用部位、受傷時姿勢。如老年人跌倒，臀部著地，可能發(fā)生股骨頸骨折。

　　■傷后出現(xiàn)的癥狀及演變過程：如顱腦傷后曾出現(xiàn)中間清醒期，可考慮硬膜外血腫形成。

　　■經(jīng)過何種處理及處理時間：如止血帶使用時間。

　　■既往健康狀況：如原有高血壓病的創(chuàng)傷病員，應(yīng)根據(jù)原有水平估計傷后血壓的改變。

　　2.體格檢查

　　■全身：BP、P、R、T、意識、面容、體位，尤應(yīng)注意有無窒息、休克等表現(xiàn)。

　　■局部：根據(jù)受傷史及突出體征進(jìn)行。如腹部傷應(yīng)檢查觸痛、腹肌緊張、反跳痛、移動性濁音、肝濁音區(qū)、腸鳴音等。

　　■對于開放性損傷，必須認(rèn)真查看傷口或創(chuàng)面，并注意其形狀、出血、污染、滲出物及傷道位置等情況。

　　3.輔助檢查

　　■化驗：血常規(guī)、HCT、尿常規(guī)、血生化、肝功。

　　穿刺和導(dǎo)管檢查：胸穿、腹穿、腹腔置管灌洗、導(dǎo)尿管插入或灌注試驗等。

　　■影像學(xué)檢查：X線、CT、超聲、選擇性動脈造影等。

　　■其他特殊檢查：對嚴(yán)重創(chuàng)傷，尤其是并發(fā)休克的病人，可采用血?dú)夥治黾案鞣N電子儀器進(jìn)行檢查

　　■檢查注意事項：①檢查中發(fā)現(xiàn)危重情況，立即搶救;②檢查步驟盡量簡捷，動作謹(jǐn)慎輕巧;③重視癥狀明顯的部位，同時也要想到和查找隱蔽的損傷;④處理成批傷員時，不可忽視不出聲的傷員;⑤一時難以診斷者，應(yīng)在對癥處理過程中嚴(yán)密觀察病情變化。

　　三、急救原則

　　■首要的是搶救生命。

　　■優(yōu)先搶救的急癥有：心跳驟停、窒息、大出血、開放性和張力性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等

　　■具體措施：ABC

　　“ABC”支付

　　初步處理急診室處理

　　“A”氣道頭部側(cè)向、抬起下頜，口咽吸引，用口咽通氣管經(jīng)口/鼻插管、氣管切開或環(huán)甲膜切開

　　“B”呼吸口對口呼吸，呼吸面罩及手法給氧氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸

　　“C”循環(huán)制止外出血、抬高下肢、使用抗休克褲;胸外心臟按壓、靜脈利多卡因/腎上腺素注射輸液、輸血、強(qiáng)心劑注射、心電監(jiān)測下電除顫、開胸心臟按壓，藥物除顫

　　■急救注意事項

　　(1)積極穩(wěn)定的情緒，緊張有序的工作

　　(2)不可忽視沉默的傷員

　　(3)防止搶救中的再損傷

　　(4)防止醫(yī)源性損害

　　四、創(chuàng)傷的治療原則

　　(一)一般處理

　　■體位和局部制動：體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動和保持傷處靜脈血流，減輕水腫;局部適當(dāng)制動，可緩解疼痛，利于組織修復(fù)。

　　■預(yù)防和治療感染：清創(chuàng)、應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒血清。

　　■維持體液平衡和營養(yǎng)代謝：補(bǔ)足容量、維持酸堿平衡、給與要素飲食或靜脈高營養(yǎng)。

　　■鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心理治療

　　(二)閉合傷的處理

　　■軟組織挫傷：早期局部冷敷，中后期溫敷和理療。

　　■骨折和脫位：復(fù)位、固定。復(fù)位分手法復(fù)位和手術(shù)復(fù)位。

　　■胸腔和腹腔內(nèi)臟器傷：血?dú)庑乜上刃写┐袒蛞?。較輕的腹腔臟器傷，無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，并密切觀察。

　　■頭部傷：頭皮血腫先行加壓包扎，血腫液化后可穿刺抽吸并繼續(xù)加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑治療。如有意識障礙可行頭部降溫。顱內(nèi)血腫和顱內(nèi)壓增高脫水無效時，則需緊急開顱手術(shù)處理。

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